急性腎衰竭 (2)課件

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1、急性腎衰竭 (2)急性腎衰竭急性腎衰竭 (2) 本課重點(diǎn)1 1ARFARF的定義的定義2 2ATNATN的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)3. ATN3. ATN的診斷和鑒別診斷的診斷和鑒別診斷4. ATN4. ATN少尿期的治療原則少尿期的治療原則急性腎衰竭 (2)ARF的定義和分級(jí)的定義和分級(jí)急性腎衰竭 (2)急性腎衰竭定義 各種病因引起的各種病因引起的腎功能在短期內(nèi)腎功能在短期內(nèi)( (數(shù)小時(shí)或數(shù)周數(shù)小時(shí)或數(shù)周）急急劇進(jìn)行性下降劇進(jìn)行性下降，導(dǎo)致體內(nèi)氮質(zhì)產(chǎn)物潴留而出現(xiàn)的臨導(dǎo)致體內(nèi)氮質(zhì)產(chǎn)物潴留而出現(xiàn)的臨床綜合征床綜合征 主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率下降腎小球?yàn)V過率下降引起的引起的氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥；腎腎

2、小管功能障礙小管功能障礙導(dǎo)致的導(dǎo)致的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)調(diào) 急性腎衰竭 (2)急性腎損傷（AKI）概念 近年來國際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界趨向?qū)⒓毙阅I衰竭近年來國際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界趨向?qū)⒓毙阅I衰竭 (ARF)(ARF)改稱為改稱為急性腎損傷急性腎損傷(acute kidney injury(acute kidney injury，AKI)AKI) 臨床診斷提前，在臨床診斷提前，在GFRGFR開始下降開始下降、甚至甚至腎臟有損傷腎臟有損傷 ( (組織學(xué)、生物標(biāo)志物改變組織學(xué)、生物標(biāo)志物改變) )而而GFRGFR尚正常尚正常的階段的階段將將 之識(shí)別之識(shí)別以便及早干預(yù)以

3、便及早干預(yù) 急性腎衰竭 (2)ARF的RIFLE分級(jí)* 需要腎臟替代治療需要腎臟替代治療ADQI的的ARFRIFLE分級(jí)分級(jí)急性腎衰竭 (2)ARF的RIFLE分級(jí) ADQIADQI有關(guān)急性腎衰竭的有關(guān)急性腎衰竭的RIFLERIFLE五分級(jí)如下：五分級(jí)如下：腎功能異常危險(xiǎn)期（腎功能異常危險(xiǎn)期（Risk of renal dysfunction)Risk of renal dysfunction)腎損害期（腎損害期（Injury of the kidneyInjury of the kidney）腎功能衰竭期（腎功能衰竭期（Failure of kidney functionFailure of

4、 kidney function）腎功能喪失期（腎功能喪失期（Loss of kidney functionLoss of kidney function）終末腎臟病期（終末腎臟病期（End stage renal diseaseEnd stage renal disease） 前前3 3期是期是急性病變期急性病變期，后，后2 2期是期是病變結(jié)局期病變結(jié)局期急性腎衰竭 (2)中國急性腎損害的診斷標(biāo)準(zhǔn) 腎功能突然的減退腎功能突然的減退( (在在48 h48 h內(nèi)內(nèi)) ) ，血肌酐高絕對(duì)值，血肌酐高絕對(duì)值25 25 mmol mmolL(0.3 mgL(0.3 mgdI)dI)；或血肌酐較前升高；

5、或血肌酐較前升高5050； 或尿量減少或尿量減少( (尿量尿量0.5 rnlkg0.5 rnlkg-1-1hh-1-1，時(shí)間超過，時(shí)間超過6 6 h)h) 用要基于對(duì)患者充分水化的基礎(chǔ)之上，并選擇用要基于對(duì)患者充分水化的基礎(chǔ)之上，并選擇48 h48 h作為時(shí)作為時(shí) 間限制間限制 脫水狀態(tài)、應(yīng)用利尿劑以及存在梗阻因素等情況下都會(huì)影脫水狀態(tài)、應(yīng)用利尿劑以及存在梗阻因素等情況下都會(huì)影 響尿量響尿量 血肌酐的改變不僅反映腎小球?yàn)V過功能的改變，還受到其血肌酐的改變不僅反映腎小球?yàn)V過功能的改變，還受到其 分布及排泌等綜合作用的影響分布及排泌等綜合作用的影響急性腎衰竭 (2)急性腎損害定義及分級(jí)的思考“急性

6、腎損害急性腎損害” 比比“急性腎衰竭急性腎衰竭”能更全面反映疾病能更全面反映疾病 、發(fā)展譜，、發(fā)展譜，利于早期診斷及早期治療利于早期診斷及早期治療目前目前“急性腎損害急性腎損害”的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)更適用于的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)更適用于急性急性 腎小管壞死腎小管壞死。廣義的還包括某些腎血管、腎小球及。廣義的還包括某些腎血管、腎小球及腎腎 間質(zhì)疾病，此診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)它們是否也適應(yīng)？間質(zhì)疾病，此診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)它們是否也適應(yīng)？“急性腎損害急性腎損害”的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)主要由西方醫(yī)師制的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)主要由西方醫(yī)師制 定，它是否完全適于國人？定，它是否完全適于國人？急性腎衰竭 (2)年發(fā)病率約為年發(fā)病率約為2

7、222620/620/百萬人口百萬人口 如此大差異與如此大差異與所所用疾病判斷標(biāo)準(zhǔn)及人群調(diào)查對(duì)象不同相關(guān)用疾病判斷標(biāo)準(zhǔn)及人群調(diào)查對(duì)象不同相關(guān) 時(shí)間時(shí)間 國家國家 SCrSCr500 300500 300 腎腎臟替代臟替代 （mol/Lmol/L） （mol/Lmol/L） 1993 1993 英國英國 175/ 175/百萬百萬/ /年年 22/22/百萬百萬/ /年年 1997 1997 蘇格蘭蘇格蘭 102/ 102/百萬百萬/ /年年 620/620/百萬百萬/ /年年 50/50/百萬百萬/ /年年 1996 1996 西班牙西班牙 209/ 209/百萬百萬/ /年年 急性腎損害流行

8、性學(xué)急性腎損害流行性學(xué) Community-acquired急性腎衰竭 (2) 住院病人中發(fā)病率住院病人中發(fā)病率5 57%7%（單中心研究）（單中心研究） 存在如下兩個(gè)明顯趨勢(shì)存在如下兩個(gè)明顯趨勢(shì) AKIAKI患病率逐年上升患病率逐年上升 AKIAKI病死率逐年下降病死率逐年下降 病因?qū)W出現(xiàn)明顯變化病因?qū)W出現(xiàn)明顯變化 術(shù)后、術(shù)后、產(chǎn)科產(chǎn)科AKIAKI減少，器官移植、心臟復(fù)蘇后減少，器官移植、心臟復(fù)蘇后AKIAKI增加增加 抗生素所致抗生素所致AKIAKI減少，非甾類抗炎藥、減少，非甾類抗炎藥、ACEIACEI、化療藥、化療藥、 抗病毒藥所致抗病毒藥所致AKIAKI增加增加 急性腎損害流行性學(xué)急

9、性腎損害流行性學(xué) Hospital-acquired急性腎衰竭 (2) 腎前性腎前性 （功能性）（功能性） 廣義廣義ARF 腎實(shí)質(zhì)性腎實(shí)質(zhì)性 （器質(zhì)性）（器質(zhì)性） 腎后性腎后性 （梗阻性）（梗阻性） 腎小球性腎小球性 腎實(shí)質(zhì)性腎實(shí)質(zhì)性 腎小管性（腎小管性（ ATN） 腎間質(zhì)性腎間質(zhì)性 腎血管性腎血管性 病因分類病因分類急性腎衰竭 (2) 急性腎小管壞死 Acute Tubular Ncrosis （狹義ARF） 急性腎衰竭 (2)ATN的病因及發(fā)病機(jī)制的病因及發(fā)病機(jī)制急性腎衰竭 (2)腎缺血腎缺血 循環(huán)血容量嚴(yán)重不足循環(huán)血容量嚴(yán)重不足 體液丟失體液丟失 心搏出量急劇減少心搏出量急劇減少 泵衰竭

10、泵衰竭 血管過度擴(kuò)張血管過度擴(kuò)張 降壓藥降壓藥 麻醉過量麻醉過量 病病 因因急性腎衰竭 (2)腎毒素腎毒素 藥物藥物 抗菌素抗菌素 造影劑等造影劑等q外源性外源性 化學(xué)毒素化學(xué)毒素 生物毒素生物毒素 蛇毒蛇毒 蜂毒蜂毒q 內(nèi)源性內(nèi)源性 血紅蛋白血紅蛋白 肌紅蛋白尿肌紅蛋白尿 高鈣血癥高鈣血癥急性腎衰竭 (2) ARFARF原因不同，其發(fā)病機(jī)制不一樣原因不同，其發(fā)病機(jī)制不一樣 腎血流動(dòng)力學(xué)異常腎血流動(dòng)力學(xué)異常二個(gè)學(xué)說二個(gè)學(xué)說 腎小管損傷學(xué)說腎小管損傷學(xué)說 腎小管返漏腎小管返漏 腎小管阻塞腎小管阻塞 上皮細(xì)胞代謝障礙上皮細(xì)胞代謝障礙 急性腎衰竭 (2)內(nèi)皮細(xì)胞腫脹內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 血流減少血流減少急性

11、腎衰時(shí)急性腎衰時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集血小板聚集急性腎衰竭 (2)小管缺血損傷小管缺血損傷腎毒性損傷腎毒性損傷急性腎衰竭 (2)尿液尿液腎小管細(xì)胞受損腎小管細(xì)胞受損腎小管基底膜斷裂腎小管基底膜斷裂壞死細(xì)胞及碎片阻塞壞死細(xì)胞及碎片阻塞腎小管阻塞及原尿反流示意圖腎小管阻塞及原尿反流示意圖急性腎衰竭 (2) ATN的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制急性腎衰竭 (2)ATN的病理和臨床表現(xiàn)的病理和臨床表現(xiàn)急性腎衰竭 (2) ATN病理表現(xiàn)病理表現(xiàn) 大體標(biāo)本大體標(biāo)本：腎臟腫大腎臟腫大 重量增加重量增加 皮質(zhì)蒼白皮質(zhì)蒼白 髓質(zhì)暗紅髓質(zhì)暗紅 光光 鏡鏡: 小管上皮細(xì)胞變性小管上皮細(xì)胞變性 脫落脫落 管腔充滿管

12、腔充滿 壞死細(xì)胞壞死細(xì)胞 管型管型 滲出物滲出物 腎腎 毒毒 物物: 近曲小管上皮細(xì)胞變性近曲小管上皮細(xì)胞變性 壞死壞死 較少影響基底膜較少影響基底膜 病變較輕病變較輕 約一周再生約一周再生 修復(fù)修復(fù) 腎腎 缺缺 血血: 累及小葉間累及小葉間A 遠(yuǎn)端小管遠(yuǎn)端小管 髓袢髓袢 集合管集合管 嚴(yán)重時(shí)嚴(yán)重時(shí) 基底膜斷裂基底膜斷裂 潰破不能再生潰破不能再生 急性腎衰竭 (2) (一)少尿和無尿期三高 三低 二中毒急性腎衰竭 (2)三高高鉀血癥：是急性腎衰竭死亡的常見原因。血鉀 升高時(shí)往往并無明顯臨床表現(xiàn)。最初 心電圖變化QT間期縮短T波高尖；當(dāng) 血鉀升高至6.5 mmol/L以上，出現(xiàn) QRS間期延長，

13、PR間期增寬，P波降 低，心肌纖顫，心跳驟停。高鎂血癥：神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，低血壓，呼吸抑 制、麻木、肌力或弱、昏迷，心臟停 博，心電圖PR間期延長，QRS增 寬，T波增高。高磷血癥：常與低鈣血癥伴存急性腎衰竭 (2)三低低鈣血癥：肌抽搐，加重高血鉀對(duì)心肌的 毒性作用低鈉血癥：丟失多、攝入少；“鈉泵”效應(yīng) 下降； 鈉再吸收低氯血癥：嘔吐，丟失過多急性腎衰竭 (2)水中毒：內(nèi)生水?dāng)z入水高血壓、心衰、肺、腦水腫惡心、嘔吐頭暈、心悸、呼吸困難嗜睡、昏迷急性腎衰竭 (2)酸中毒：酸性代謝產(chǎn)物排出堿鹽和鈉鹽丟失無氧代謝鉀呼吸深而快、酮味、胸悶、氣急、嗜睡、昏迷血壓心律失常、心臟停搏急性腎衰竭 (2) 蛋白

14、代謝產(chǎn)物（含氮物質(zhì)）不能經(jīng)腎排泄，積聚于血中，稱氮質(zhì)血癥。急性腎衰竭 (2) 由于血小板質(zhì)量下降，多種凝血因子減少、毛細(xì)血管脆性增加，有出血傾向。急性腎衰竭 (2)(二)多尿期 （1）由于腎小管再生上皮的再吸收和濃縮功能尚 未健全（2）少尿或無尿造成體內(nèi)積聚大量尿素，起滲透 利尿作用（3）電解質(zhì)和水潴留過多機(jī)理急性腎衰竭 (2)低血鉀 低血鈣 低血鎂 脫水感染并發(fā)癥形式：表現(xiàn)：急性腎衰竭 (2)（三）恢復(fù)期 尿量逐步恢復(fù)至正常量尿量逐步恢復(fù)至正常量 腎功能進(jìn)一步改善腎功能進(jìn)一步改善 Cr BUNCr BUN恢復(fù)正常恢復(fù)正常 CCrCCr仍偏低仍偏低小球?yàn)V過功能小球?yàn)V過功能3 31212個(gè)月恢復(fù)

15、個(gè)月恢復(fù)小管功能需小管功能需1年左右恢復(fù)年左右恢復(fù) 尿比重和滲透壓偏低尿比重和滲透壓偏低 少數(shù)（少數(shù)（5%）永久性腎損害）永久性腎損害（嚴(yán)重缺血致慢腎衰）（嚴(yán)重缺血致慢腎衰） 可存在營養(yǎng)不良和感染可存在營養(yǎng)不良和感染急性腎衰竭 (2)非少尿型急性腎衰竭： 急性腎衰竭 (2)ATN的診斷和鑒別診斷的診斷和鑒別診斷急性腎衰竭 (2) ATN診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) l 原發(fā)病史原發(fā)病史 少尿及腎功能急劇惡化少尿及腎功能急劇惡化 l 尿少而比重低尿少而比重低 常常1.0151.015 等滲尿等滲尿 U/P mOsm1.1U/P mOsm2020）FeNa2 RFI2FeNa2 RFI2 l U/P Cr 2

16、0 U/P UN 8U/P Cr 20 U/P UN 1.020 U SG1.020 尿滲壓尿滲壓 500500l 尿少而尿鈉低（尿少而尿鈉低（1010）FeNa 1 RFI 1FeNa 1 RFI 40 U/P UN 8 U/P Cr 40 U/P UN 8l CVP 6mmH CVP 6mmH2 2O ATNO ATN者正?；蛘哒；蚣毙阅I衰竭 (2)與腎后性尿路梗阻鑒別 l 有尿梗原發(fā)病象（如結(jié)石病史）有尿梗原發(fā)病象（如結(jié)石病史） 無無ATNATN病因病因 l 突然無尿突然無尿 且短期內(nèi)無尿和多尿交替且短期內(nèi)無尿和多尿交替 為特征為特征 l 常有腎絞痛常有腎絞痛 腎區(qū)叩痛腎區(qū)叩痛 腎積液

17、大量可觸及腎腫大腎積液大量可觸及腎腫大 l 尿常規(guī)改變不明顯尿常規(guī)改變不明顯 l 影像學(xué)有助診斷影像學(xué)有助診斷急性腎衰竭 (2)與其它腎實(shí)質(zhì)性ARFS鑒別 （一）急性、急進(jìn)性腎小球腎炎（一）急性、急進(jìn)性腎小球腎炎 l無無ATNATN原發(fā)病史（毒物原發(fā)病史（毒物 缺血）缺血） 可有系統(tǒng)病變表現(xiàn)可有系統(tǒng)病變表現(xiàn) 如如SLE SLE 肺出血腎炎肺出血腎炎S S 過敏性紫癜性腎炎過敏性紫癜性腎炎 大量蛋白尿大量蛋白尿 管型管型 畸形紅細(xì)胞是腎小球病特點(diǎn)畸形紅細(xì)胞是腎小球病特點(diǎn) l 少尿與水腫少尿與水腫 高血壓同時(shí)出現(xiàn)高血壓同時(shí)出現(xiàn)l 尿指標(biāo)改變與尿指標(biāo)改變與ATNATN不同不同l 腎活檢對(duì)診斷、制定治

18、療方案和了解預(yù)后有助腎活檢對(duì)診斷、制定治療方案和了解預(yù)后有助急性腎衰竭 (2)（二）急性間質(zhì)性腎炎（二）急性間質(zhì)性腎炎l有藥物過敏史（包括中草藥，如含關(guān)有藥物過敏史（包括中草藥，如含關(guān) 木通藥物）木通藥物）l 發(fā)熱發(fā)熱 皮疹皮疹 腹痛腹痛 關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛 l 血、尿嗜酸粒細(xì)胞血、尿嗜酸粒細(xì)胞 血血IgEl 必要時(shí)腎活檢必要時(shí)腎活檢急性腎衰竭 (2)急慢性腎衰竭的鑒別診斷 病史病史 貧血貧血 尿量、夜尿量尿量、夜尿量 腎臟大小腎臟大小急性腎衰竭 (2)ATN的預(yù)防和治療原則的預(yù)防和治療原則急性腎衰竭 (2)預(yù)預(yù) 防防1.注意高危因素2.積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，及時(shí)正 確的抗休克治療，防止

19、有效血容量不足，解除 腎血管收縮，避免腎性ARF發(fā)生。3.對(duì)嚴(yán)重軟組織擠壓傷及誤輸異型血，在處理原 發(fā)病同時(shí)，5 硫酸氫鈉250 ml堿化尿液或甘 露醇防止血紅蛋白、肌紅蛋白阻塞腎小管。4.在進(jìn)行影響腎血流手術(shù)前、應(yīng)擴(kuò)充血容量，術(shù) 中及術(shù)后應(yīng)用甘露醇或速尿，保護(hù)腎功能。5.出現(xiàn)少尿時(shí)可應(yīng)用補(bǔ)液試驗(yàn)。急性腎衰竭 (2)45ATN治療 少尿期少尿期 治療原發(fā)病和基礎(chǔ)病治療原發(fā)病和基礎(chǔ)病 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥、營養(yǎng)調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥、營養(yǎng) 支持，防止并發(fā)癥支持，防止并發(fā)癥 營養(yǎng)療法營養(yǎng)療法 優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.6g/kg0.6g/kg. .d d 優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)

20、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)1.0g/kg1.0g/kg. .d(d(高分解高分解) ) 熱量熱量 35-45kcal35-45kcal 急性腎衰竭 (2)46ATN治療 少尿期少尿期 維持水、鈉平衡維持水、鈉平衡 量出為入，每日體重減輕量出為入，每日體重減輕 0.3-0.5kg0.3-0.5kg， 維持血鈉和中心靜脈壓正維持血鈉和中心靜脈壓正常常 高血鉀處理高血鉀處理 透析治療透析治療 糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒急性腎衰竭 (2)47ATN治療 少尿期少尿期 透析治療指征透析治療指征 少尿或無尿少尿或無尿2 2天以上天以上 BUN17.8mmol/LBUN17.8mmol/L，Scr442mol/LSc

21、r442mol/L CO CO2 2CP13mmol/LCP13mmol/L，AB15mmol/LAB6.5mmol/L6.5mmol/L 急性肺水腫急性肺水腫 高分解高分解 非少尿患者出現(xiàn)體液過非少尿患者出現(xiàn)體液過多、眼結(jié)膜水多、眼結(jié)膜水 腫、心臟奔馬律或血鉀腫、心臟奔馬律或血鉀5.5mmol/L5.5mmol/L或或 ECGECG疑有高鉀疑有高鉀急性腎衰竭 (2)48ATN治療 多尿期多尿期 腎小球?yàn)V過率未恢復(fù)，腎小管濃縮功腎小球?yàn)V過率未恢復(fù)，腎小管濃縮功能差，血肌酐、尿素氮、血鉀仍可上升。能差，血肌酐、尿素氮、血鉀仍可上升。對(duì)于透析對(duì)于透析的患者應(yīng)繼續(xù)透析的患者應(yīng)繼續(xù)透析，使使BUN17.8mmol/dlBUN17.8mmol/dl，Scr354mol/LScr354mol/L 補(bǔ)液量少于出量的補(bǔ)液量少于出量的500-1000ml/d500-1000ml/d，盡，盡可能胃腸道補(bǔ)液，需注意水電解質(zhì)負(fù)平衡，防止感可能胃腸道補(bǔ)液，需注意水電解質(zhì)負(fù)平衡，防止感染染急性腎衰竭 (2)49ATN治療恢復(fù)期恢復(fù)期 無需特殊處理，每無需特殊處理，每1-21-2月復(fù)查腎功能一次，月復(fù)查腎功能一次，直至直至 腎功能恢復(fù)腎功能恢復(fù)治療進(jìn)展治療進(jìn)展 腺嘌呤核苷酸腺嘌呤核苷酸 氧自由基清除劑氧自由基清除劑 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 內(nèi)皮素受體拮抗劑內(nèi)皮素受體拮抗劑急性腎衰竭 (2)謝謝