高血壓患者的聯(lián)合用藥原則.doc
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______________________________________________________________________________________________________________ 高血壓患者的聯(lián)合用藥原則 高血壓是最常見的心血管疾病。隨著對高血壓發(fā)生、發(fā)展機制的不斷深入研究,高血壓的治療目的,也從單純的追求降低血壓,轉變?yōu)樵诮档脱獕旱耐瑫r盡量保護和逆轉靶器官的損害,最大限度保護患者的重要臟器的功能,提高患者的生活質量,延長壽命。目前常用的降壓藥物主要包括以下五類:利尿劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)。高血壓患者的聯(lián)合用藥或復方制劑的應用也日趨廣泛。 1常用降壓藥物的種類 1.1??利尿劑 ?????主要是噻嗪類利尿劑,其主要作用機制是促進機體排水排鈉,使細胞外液和血漿量減少,進而使血壓下降。同時還可以使小動脈壁對血管活性物質,如兒茶酚胺的反應性降低,或使局部釋放前列環(huán)素或其他血管活性物質,導致小動脈擴張而降低血壓。噻嗪類利尿劑主要適用于高血壓合并心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓,特別是老年人收縮期高血壓,肥胖及高血壓合并心力衰竭者尤為適用。噻嗪類利尿劑的主要不良反應是低血鉀,同時對血糖及血脂代謝有一定的不良影響,小劑量應用或聯(lián)合用藥可使其不良反應減少。另一類利尿劑吲達帕胺的應用也較廣泛,其主要作用機制是抑制血管平滑肌細胞鈣離子內(nèi)流,降低血管壁張力和升壓物質的反應,降低周圍血管阻力而降壓,適用于中重度或伴有腎功能不全的高血壓患者。袢利尿劑主要適用于高血壓伴腎功能不全者。 ? 1.2??β受體阻滯劑? ????????其主要降壓機制是抑制心肌收縮力、減慢心率,使心輸出量減少而降低血壓。其適應癥包括伴有心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、穩(wěn)定型充血性心力衰竭的高血壓患者,同時適用于輕中度高血壓,特別是靜息時心率較快(>80次/分鐘)的中青年,對腎素活性偏高或合并心絞痛的患者尤為適用。主要不良反應是心臟的負性肌力、負性頻率和負性傳導作用,故對心率緩慢、心臟傳導阻滯、心力衰竭、糖尿病、支氣管哮喘及慢性阻塞性肺病患者禁用或慎用。 ? 1.3??鈣離子拮抗劑?? ?????? ?主要通過對鈣離子通道的阻滯作用,使血管平滑肌松弛,小動脈擴張,降低外周阻力,達到降壓的目的。二氫吡啶類鈣離子拮抗劑主要適應癥包括老年高血壓、周圍血管病單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化。因其對脂質、糖代謝無影響,尤其適用于合并高血脂、糖尿病和老年高血壓合并冠心病心絞痛的患者。主要不良反應包括便秘、心悸、顏面潮紅、下肢水腫等。非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑主要適應癥為心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速,禁用于二度、三度房室傳導阻滯者。 ? 1.4??血管緊張素轉換酶抑制劑?? ????????ACEI主要作用機制是抑制血管緊張素轉換酶,使血管緊張素Ⅱ生成減少,使小動脈擴張,減輕外周阻力而降壓。主要適應癥包括伴有心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量蛋白尿、代謝綜合征的高血壓患者,特別適用于老年高血壓和合并糖尿病的患者,禁用于妊娠、高血鉀、雙側腎動脈狹窄。主要不良反應是刺激性咳嗽。 ? 1.5??血管緊張素受體拮抗劑?? ????????ARB主要作用機制是使血管緊張素Ⅱ不能作用于相應的受體而使血壓降低。于ACEI相比,其抗高血壓療效相當,但本類藥不影響激肽分解相關激肽酶Ⅱ活性,很少導致與ACEI類似的刺激性干咳和咽、喉?、呼吸道肺等致命性血管神經(jīng)性水腫,其適應癥同ACEI,但耐藥性和依從性更好。 ? 1.6??α受體阻滯劑?? ????????由于與其他類降壓藥物無良好的協(xié)同作用。目前應用較少。此類藥物選擇性的作用于突觸后α1受體,對小動脈和小靜脈均有舒張作用,使外周血管阻力下降,而使血壓下降。長期應用不影響血脂和血糖的代謝。對血鉀和尿酸無影響。適用于輕中度原發(fā)性高血壓或腎性高血壓,對合并高血脂患者,妊娠合并高血壓和高血壓合并糖尿病者均較適用,特別適用于老年高血壓合并前列腺肥大者。此藥可引起體位性低血壓、藥物性暈厥和心悸等。 ? 2高血壓藥物治療的現(xiàn)狀 ????????單一藥物治療的優(yōu)點是服藥方便、花費少,但是單一用藥一般僅可控制40%-60%,甚至更少患者的血壓,高血壓二級或三級患者療效差。常用藥物量效曲線低平,如果效果不好時逐漸增加劑量時,療效雖然增加不多,但不良反應卻明顯增加?;颊卟l(fā)癥或危險因素限制了充足劑量的使用。由于高血壓的發(fā)病機制涉及遺傳、生活環(huán)境改變、不良生活習慣以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、交感神經(jīng)系統(tǒng)、體液容量系統(tǒng)等多個神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能異常,單藥治療血壓達標率低,而且只能對高血壓的某種機制進行干預,療效有限。目前在臨床工作中已經(jīng)廣泛應用聯(lián)合降壓藥物治療。 ? 3聯(lián)合降壓用藥的優(yōu)點 ????????原發(fā)性高血壓的病因不明,體內(nèi)決定血壓水平的機制較多。因此,從病理、生理角度高血壓的治療不應局限在針對1個靶點。包括作用機制不同的藥物降壓作用可能協(xié)同或互補;小劑量聯(lián)合可以減少單一大劑量用藥導致的嚴重不良反應;并用藥物可以互相限制另一藥物誘導的不良代償;有利于防治患者存在的多種危險因素與并發(fā)癥。 ?新版歐洲高血壓學會/歐洲心臟病學學會指南認為,起始治療采用兩種藥物聯(lián)合治療的益處包括:適用小劑量的兩種藥物聯(lián)合治療時避免了應用單藥全劑量時出現(xiàn)的不良反應;對于血壓極高的患者,聯(lián)合治療可以避免單藥治療的徒勞和減少器官損傷;簡化了治療同時提高患者對治療的依從性;使患者血壓水平盡早達標等。 ?聯(lián)合降壓治療可干預多種升壓機制。低劑量抗高血壓藥物的聯(lián)合治療,可減少不良反應;兩種不同峰效應的藥物聯(lián)合治療,還可延長降壓時間,達到長效、平穩(wěn)降壓,并加強對靶器官的保護。動物實驗證明,不同降壓機制的藥物聯(lián)合應用不僅對降壓有協(xié)同作用,而且在穩(wěn)定血壓、改善動脈壓力感受性放射功能等方面均有協(xié)同作用。這些均有助于阻止靶器官損傷,防止并發(fā)癥的發(fā)生。血壓輕度升高且總體心血管危險較低的患者起始治療可以選用單藥。但初始血壓為2級、3級高血壓,以及血壓在正常值、但心血管危險高或極高的患者,應該選用兩種藥物小劑量聯(lián)合治療。 ? 4聯(lián)合降壓藥物治療方案 中國高血壓防治指南(基層版2009)曾推薦以下前四種組合方案,必要時或慎用后兩種組合方案:1)CCB和ACEI或ARB;2)ACEI或ARB和小劑量利尿劑;3)CCB(二氫吡啶類)和小劑量β受體阻滯劑;4)CCB和小劑量利尿劑;5)小劑量利尿劑和小劑量β受體阻滯劑;6)α受體阻滯劑和β受體阻滯劑。在新版的中國高血壓防治指南2010年修訂版中認為,高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”,常伴有其他危險因素、靶器官損害或臨床疾患,需要進行綜合干預,并且提出降壓治療的基本原則包括初始較小有效治療劑量,逐步增加劑量;建議一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物,以有效控制夜間血壓與晨峰血壓,更有效地預防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生;2級以上高血壓為達到目標血壓常需聯(lián)合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上的患者,起始即可采用小劑量兩種藥物聯(lián)合治療,或用小劑量固定復方制劑;根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受力,選擇適合患者的降壓藥物。 ? 目前對于血壓≥160/100mmHg,或高于目標血壓20/10mmHg的高?;颊邚娬{起始聯(lián)合治療,具體聯(lián)合方案如下。 4.1??優(yōu)先考慮以下方案 ?????第一步:ACEI/ARB加二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(A+C);ACEI/ARB加噻嗪類利尿劑(A+D);二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑(C+D);二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加β受體阻滯劑(C+B);低劑量固定復方制劑。 ??? 第二步:如果經(jīng)以上治療血壓未達標,開始三聯(lián)降壓治療,ACEI/ARB加二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑;或ACEI/ARB加二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加β受體阻滯劑;或ACEI/ARB加噻嗪類利尿劑加α受體阻滯劑。 ? 4.2??可以考慮或一般推薦以下方案???利尿劑+β受體阻滯劑;α受體阻滯劑+β受體阻滯劑;二氫吡啶類鈣通道阻滯劑+保鉀利尿劑;噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑。 ? 4.3??不常規(guī)推薦????ACEI+β受體阻滯劑;ARB+β受體阻滯劑;ACEI+ARB。 ? 5發(fā)展趨勢 ????? ??目前個體化治療是高血壓降壓治療的基本原則,而根據(jù)不同的患者,或同一個患者不同的治療階段,使用不同的聯(lián)合用藥方案,在現(xiàn)有的條件下可以實現(xiàn)降壓療效的最大化,減少降壓藥物的不良反應,兼顧患者多種危險因素和并發(fā)癥以及并存疾病,改善生活質量。固定復方制劑也屬于聯(lián)合用藥方案之一,我國自行研制的復方降壓制劑常用的有復方降壓片和北京降壓0號等。這些藥物具有價格低、起效快、服用方便、易為廣大患者接受的特點,被臨床廣泛應用。近來又有新的復方制劑大量問世,將為今后高血壓的防治發(fā)揮更重要的作用。 THANKS !!! 致力為企業(yè)和個人提供合同協(xié)議,策劃案計劃書,學習課件等等 打造全網(wǎng)一站式需求 歡迎您的下載,資料僅供參考 -可編輯修改-- 配套講稿:
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