腹水的分度和治療

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. 腹水的分度 臨床腹水分有三度，有二種分法：1、以肚臍為標準，肚臍低于二側(cè)髂骨連線者為一度，相同水平者為二度，高出甚至肚臍膨出為三度；2、移動性濁音低于腋中線為一度，界于鎖骨中線與腋中線者為二度，超出鎖骨中線為三度。 第一種分法見于國外文獻，第二種分法國內(nèi)常用。 腹水B超分度：少量——腹水出現(xiàn)于肝腎間隙、盆腔及肝右前上間隙。 中量——除上述部位外，于膽囊床、膀胱周圍、網(wǎng)膜囊及脾周圍均可見無回聲區(qū)。 大量——于肝脾周圍、盆腔、腸襻周圍均可見無回聲區(qū)，并可見腸系膜、腸管在無回聲區(qū)漂動。 美國的腹水的分級 1級 :僅僅通過細致的體格檢查才能發(fā)現(xiàn); 2級 :容易檢測到,但量少; 3級 :明顯但沒有腹壁緊張 4級 :明顯且腹壁緊張. 英國肝硬化腹水的分度： 1級(輕度)：腹水僅僅經(jīng)超聲檢查探及； 2級(中度)：腹水導致腹部中度的、對稱的膨?。? 3級(大量)：腹水導致明顯的腹部膨隆。 2010版EASL肝硬化腹水指南解析 2010年09月23日 來源：中國醫(yī)學論壇報 　　首都醫(yī)科大學附屬友誼醫(yī)院肝病中心 李海 賈繼東 　　在2010年9月份的《肝臟病學雜志》（J Hepatol 2010，53:397）上，歐洲肝臟研究學會（EASL）發(fā)表了《肝硬化腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎和肝腎綜合征處理臨床實踐指南》。 　　該指南與國際腹水俱樂部（ICA）的共識（2003年）及美國肝病研究學會（AASLD）的《肝硬化腹水成人患者處理指南》（2009年）一起，成為近年來國際上發(fā)表的關于肝硬化腹水等并發(fā)癥臨床診療的重要指導性文獻。 受《中國醫(yī)學論壇報》編輯之邀，現(xiàn)向讀者簡要介紹該指南，并將其與AASLD指南及ICA共識進行比較與分析，供讀者參考（D2~D3版）。 　　腹水的評估與診斷 　　腹水檢查 　　無論是EASL新版指南、AASLD指南，還是ICA共識，它們均指出，在患者新出現(xiàn)腹水時，應該進行腹腔穿刺和相應的腹水檢查，以便盡快明確腹水原因，排除其他疾患引起的腹水，確診是否為自發(fā)性腹膜炎。 　　EASL指南、AASLD指南和ICA共識也均強調(diào)了血清腹水白蛋白濃度梯度[SAAG，計算公式為血清白蛋白濃度（g/L）-腹水白蛋白濃度（g/L）]在腹水鑒別診斷中的意義，即如果SAAG≥11 g/L，則診斷門脈高壓性腹水的準確性可以達到97%。 　　EASL指南建議，對所有患者，均應在床旁進行培養(yǎng)，以除外細菌感染。但AASLD指南只推薦在懷疑有腹腔感染時，即患者有發(fā)熱、腹痛、不明原因的肝性腦病、酸中毒、氮質(zhì)血癥、低血壓或體溫過低，才進行腹水培養(yǎng)。 　　腹水分度 　　EASL指南和ICA共識增加了單純腹水（uncomplicated ascites）的定義，即無感染、無肝腎綜合征的腹水。根據(jù)腹水多少又將其分為3度： 　　● 1度腹水是指只有通過超聲檢查才能被發(fā)現(xiàn)的腹水； 　　● 2度或中度腹水是指患者常有中度腹脹和對稱性腹部隆起； 　　● 3度腹水是指患者有大量腹水，并伴有明顯的腹脹。 　　ESAL指南還建議，對于不同程度的腹水患者，應給予不同的治療方案： 　　● 對于1級腹水患者，無須給予特殊治療； 　　● 對于2度腹水患者，應進行利尿和限鈉治療； 　　● 對于3度腹水患者，應嚴格限鈉和進行利尿治療，并結(jié)合腹腔穿刺放液治療。 　　盡管這種分度似乎很有道理，但是，由于腹水量的大小并非客觀指標，臨床實踐起來比較困難，故AASLD指南中沒有這種區(qū)分。 　　單純腹水治療，不必過分限鈉 　　目前，EASL指南、AASLD指南和ICA共識都推薦，對腹水患者，應進行限鈉治療。 　　● EASL指南認為，患者每天的鈉鹽攝入應控制在80～120 mmol，相當于每天食鹽量為4.6～6.9 g。 　　● AASLD指南限鈉的意見強調(diào)了鈉的平衡，要求每日攝入的鈉能夠通過尿和其他途徑的代謝而被清除，故每天的鈉攝入應限制在88 mmol。 　　● ICA并沒有給出限鈉的程度，但指出，將鈉鹽攝入嚴格限制在50 mmol/d時，患者的預后并沒有得到改善。 　　因此，沒有必要過分嚴格限制鈉鹽攝入，也無須對無腹水的肝硬化患者進行預防性限鈉治療。對于腹水的治療，單純限鈉策略的效果會因患者的依從性差而下降。 　　利尿劑的應用 　　肝硬化腹水患者鈉水潴留的一個重要機制是腎臟近曲和遠曲小管重吸收鈉能力上升。 　　近曲小管重吸收鈉水平升高的機制尚不明確。遠曲小管重吸收鈉增多與醛固酮作用相關，故EASL指南認為，醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯）的療效優(yōu)于袢利尿劑（呋塞米），建議如下： 　　● 對于首次發(fā)生腹水的肝硬化患者，可采用螺內(nèi)酯單藥治療，對于再次發(fā)生腹水患者，推薦進行聯(lián)合治療； 　　● 為預防腎功能受損和低鈉血癥，在利尿劑治療期間，水腫患者每天體重減輕量不應超過1 kg； 　　● 在患者無法耐受醛固酮拮抗劑時，可以給予作用于腎集合管的阿米洛利（amiloride）進行治療。 　　ICA共識也認為螺內(nèi)酯是腹水治療首選，劑量為100～200 mg/d，可以加大到400 mg/d。 　　而AASLD指南推薦，對于大多數(shù)患者，都應進行螺內(nèi)酯與呋塞米的聯(lián)合治療，日最大劑量分別為400 mg和160 mg，單用螺內(nèi)酯多適于門診患者；對于有外周水腫的患者，每天體重減輕量不受限制，對于無水腫的患者，每天體重減輕不應超過0.5 kg。 　　EASL指南和ICA共識對利尿劑的禁忌證進行了較詳細的闡述，認為如果有嚴重低鈉血癥（血清鈉水平低于120 mmol/L）、進展性腎功能衰竭、肝性腦病惡化或利尿劑相關的肌肉抽搐時，應停用一切利尿劑，當血鉀水平低于3 mmol/L時，應停用呋塞米，如血鉀高于6 mmol/L，應停用醛固酮拮抗劑。AASLD指南指出，在聯(lián)合螺內(nèi)酯與呋塞米的基礎上，如果再加用氫氯噻嗪，會快速導致患者出現(xiàn)低鈉血癥。 　　頑固性腹水 　　定義 EASL指南的頑固性腹水定義與ICA共識相同，即藥物治療無效或腹水短期內(nèi)復發(fā)。頑固性腹水分為兩型：一種是利尿劑抵抗性腹水，即患者對限鈉和利尿劑治療無應答；另一種是利尿劑不耐受性腹水，即因患者出現(xiàn)利尿劑相關并發(fā)癥而無法接受有效劑量利尿劑的治療。 　　EASL指南指出應聯(lián)合螺內(nèi)酯（400 mg）加呋塞米（160 mg）治療至少1周，且患者每天鈉攝入量小于90 mmol；利尿劑治療無應答是指治療4天，體重減輕少于0.8 kg，且尿鈉排出量小于每天攝取量；短期復發(fā)是指腹水消失后4周內(nèi)再次出現(xiàn)2～3度腹水；利尿劑相關并發(fā)癥是指利尿劑引起的肝性腦病、腎功能損害、低鈉血癥、低鉀血癥或高鉀血癥。 AASLD指南對頑固性腹水的定義基本與EASL指南相同，但將短期復發(fā)的頑固性腹水限制為穿刺性放腹水治療后的患者。 　　治療手段 　　1. 外科治療 　　患者一旦出現(xiàn)頑固性腹水，其中位生存期僅約6個月。因此，EASL指南建議，該類患者應接受肝移植治療，且應獨立于其終末期肝病模型（MELD）評分結(jié)果而優(yōu)先考慮。 　　2. 內(nèi)科治療 　　對于頑固性腹水的內(nèi)科治療，EASL指南和AASLD指南都認為反復腹腔穿刺放液是安全有效的。盡管尚無直接的對照研究證據(jù)證實輸入白蛋白的必要性，但這兩個學會都建議，在大量放腹水時應進行補充白蛋白的治療。 　　EASL指南同時認為，對于頑固性腹水患者，盡管在進行穿刺大量放液后應用利尿劑治療，短期內(nèi)腹水的復發(fā)率達90%，但仍建議只要患者未發(fā)生利尿劑相關并發(fā)癥，或在接受利尿劑治療的情況下，尿鈉仍低于30 mmol/d，就應該繼續(xù)對其使用利尿劑進行治療。 　　3. 介入治療 　　經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）是一種減輕門脈壓力的分流技術(shù)，能夠基本替代以往的分流手術(shù)技術(shù)，可減輕患者的腹水。最近的薈萃分析研究結(jié)果顯示，與反復穿刺放腹水治療相比，TIPS可提高頑固性腹水患者的生存率，但也會加重患者的肝性腦病，且價格比較昂貴。 　　因此，EASL指南和ICA共識認為，TIPS可以作為二線治療，即只用于需要頻繁放腹水或放腹水無效的患者；又因為TIPS可以緩解約70%患者的肝性胸水，對于肝性胸水的患者，TIPS治療可能更為適合。 AASLD指南也將TIPS作為二線治療，并指出心臟射血分數(shù)低于60%的患者不適于此項治療。 　　自發(fā)性細菌性腹膜炎 　　EASL指南指出，在肝硬化腹水患者中，有1.5%~10%的患者會發(fā)生自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP），且臨床癥狀表現(xiàn)多樣，可以從無癥狀（尤其是院外患者）直至出現(xiàn)休克臨床表現(xiàn)。 　　診斷 SBP的診斷主要依靠診斷性腹水穿刺檢查，當腹水中的中性粒細胞計數(shù)≥250個/mm3（0.25109/L）時，診斷SBP的敏感性最大，該數(shù)值也是EASL和AASLD兩個學會指南所推薦的診斷SBP的臨界值。但是，在該類患者中，有相當一部分患者的腹水細菌培養(yǎng)陰性（30%～60%）。因此，腹水細菌培養(yǎng)的主要意義在于指導抗生素的應用。 　　治療 EASL指南認為，對于所有懷疑SBP患者，均應在應用抗生素之前進行血培養(yǎng)。 　　關于經(jīng)驗性抗生素選擇，兩個學會的指南都推薦頭孢噻肟，EASL指南認為療程可縮短為5天，劑量可減小為4 g/d；AASLD指南推薦的劑量為2 g/8 h。 如果在應用抗生素2天后，發(fā)現(xiàn)腹水的中性粒細胞計數(shù)沒有下降甚至上升，則應考慮細菌耐藥發(fā)生的可能。 一些研究證實，在SBP患者中給予白蛋白治療，可降低肝腎綜合征的發(fā)生率。因此，EASL指南推薦，對于所有發(fā)生SBP 的患者，均應進行廣譜抗生素和靜脈輸注白蛋白的聯(lián)合治療。 　　AASLD指南則認為，白蛋白治療應該適用于懷疑SBP且血肌酐水平>1 mg/dl、血尿素氮水平>30 mg/dl或總膽紅素水平>4 mg/dl的患者。而對于我國，在大量應用白蛋白治療SBP時，需要考慮到高昂的治療成本和醫(yī)保報銷政策可能會導致多數(shù)患者在經(jīng)濟上無法負擔的問題。 　　抗生素預防性應用 　　關于采用抗生素預防SBP，EASL指南指出，應將其限制在下述有高危SBP的患者中：① 急性消化道出血患者；② 既往無SBP病史，但腹水白蛋白水平低于15 g/L的患者（一級預防）；③ 既往有SBP病史的患者（二級預防）。 　　AASLD指南則建議，除了腹水以外，還要具有以下情況之一時才應用抗生素預防SBP的發(fā)生：血肌酐水平>1.2 mg/dl，血尿素氮水平>25 mg/dl，血鈉水平<130 mEq/L或Child-Pugh評分 >9分和血清膽紅素水平>3 mg/dl。 　　肝腎綜合征 　　EASL指南將肝腎綜合征（HRS）分為以下兩型： 1 型HRS 的特征為快速進行性腎功能損害（2 周內(nèi)血肌酐水平較基線增長≥100%或大于2.5 mg/dl）；2 型HRS 的特征為穩(wěn)定或非進行性腎功能損害。與此類似，對于1型HRS，AASLD指南的定義包括了24小時內(nèi)肌酐清除率下降50%或＜20 ml/min的患者。 引起1型HRS的最主要原因是SBP。因此，EASL指南推薦，對于1型HRS患者，應通過血、尿和腹水檢查盡早明確是否有細菌感染，并予以抗生素治療。對于無感染證據(jù)患者，如已應用抗生素，也應繼續(xù)預防性抗生素治療。 對于1型HRS患者，EASL指南仍推薦呋塞米類利尿劑治療，但是禁止使用螺內(nèi)酯。 　　兩個學會的指南都認為，特立加壓素可能有利于1型HRS的腎功能恢復，但是否能改善這些患者的生存目前尚無定論。 另有研究證實，可以改善1型HRS患者腎功能的治療還包括：白蛋白聯(lián)合去甲腎上腺素（或米多君+奧曲肽）、TIPS、人工肝或透析治療，但這些研究樣本量較小，故沒有成為推薦意見。肝移植有效治療HRS已經(jīng)有30年的歷史，故兩個學會的指南均認為，對于HRS，肝移植是目前最有效的治療選擇。 　　EASL指南要點總結(jié) 　　EASL 2010年新發(fā)表的《肝硬化腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎及肝腎綜合征處理臨床實踐指南》基本延續(xù)了ICA共識的觀點，也與AASLD學會肝硬化腹水處理指南的主要推薦意見類似。 　　● 對于肝硬化腹水，限鈉和利尿治療是一線治療，反復放腹水及TIPS是二線治療； 　　● 對于SBP，強調(diào)早期診斷和早期進行抗生素治療， 對于HRS，強調(diào)可應用收縮內(nèi)臟血管的藥物進行治療； 　　● 對于SBP和HRS患者，給予大劑量白蛋白是有益的； 　　● 肝移植是治療頑固性腹水等終末期肝病各種并發(fā)癥的最有效手段和最后一道防線。 　　我國的現(xiàn)狀 　　目前我國尚沒有發(fā)表肝硬化腹水處理臨床實踐指南，但是，在腹水的治療中，我國也及積累了不少臨床經(jīng)驗。據(jù)國內(nèi)文獻報告，對于治療頑固性腹水或大量腹水，腹水濃縮后腹腔內(nèi)回輸治療有一定療效，且患者的耐受性和治療安全性良好，臨床開展也較為廣泛。 　　但是，腹水濃縮后腹腔內(nèi)回輸治療尚缺乏大樣本、多中心、前瞻性臨床研究來證實其對腹水消退速度、減少或延緩復發(fā)等客觀療效指標的改善作用，以及縮短患者住院天數(shù)及降低醫(yī)療費用的作用。 　　因此，我國肝臟病臨床及基礎研究工作者應該遵循臨床流行病學的基本原則，開展設計良好的臨床研究，為制定我國自己的指南提供高質(zhì)量的循證醫(yī)學證據(jù)，并探索符合中國衛(wèi)生、經(jīng)濟和社會發(fā)展水平的治療模式，從而進一步提高我國臨床醫(yī)師對肝硬化腹水的治療水平。[2240301] 慢性乙型肝炎診斷與分度及肝硬化分期與分級作者：感染二科主任、主任醫(yī)師、教授 蘇國權(quán) 慢性乙型肝炎的診斷與分度及肝硬化分期與分級是臨床醫(yī)生日常性的工作，而病情千變?nèi)f化、臨床表現(xiàn)復雜，會遇到許多難以準確診斷的具體病例。切忌主觀片面地只依靠某一項或某一次檢查異常即作出診斷，應根據(jù)流行病學史、臨床癥狀和體征、實驗室及影像學檢查結(jié)果，并結(jié)合患者具體情況及動態(tài)變化進行綜合分析，做好鑒別，最后確診。筆者依據(jù)目前正在執(zhí)行的2000年《病毒性肝炎防治方案》所制定的標準，略加整理并且附上Child-Pugh分級表，以便臨床醫(yī)生工作中參考。 一、慢性乙型肝炎診斷 急性乙型肝炎病程超過半年；或原有乙型肝炎或HBsAg攜帶史，再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。發(fā)病日期不明或雖無肝炎病史，但肝組織病理學檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗及B超檢查綜合分析，亦可作出相應診斷。分度標準如下： 1.輕度 臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標僅１或２項輕度異常；Ｂ超檢查肝脾無明顯異常改變。肝組織病理學：G1-2，S0-2。 2.中度 癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間；Ｂ超可見肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和/或脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道（主要指肝靜脈）走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無增寬。肝組織病理學：G3，S1-3。 3.重度 有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無門靜脈高壓征者。實驗室檢查血清ALT和/或AST反復或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比值異常、丙種球蛋白明顯升高。除前述條件外，凡白蛋白≤32g/L，膽紅素大于５倍正常值上限、凝血酶原活動度60%～40%，膽堿酯酶＜2500U/L，四項檢測中有一項達上述程度者即可診斷為重度慢性肝炎。Ｂ超檢查可見肝內(nèi)回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍，肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時可見“雙層征”。肝組織病理學：G4，S2-4。 二、乙型肝炎肝硬化分期： 1．代償期肝硬化：一般屬Child-Pugh A級。可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)?？捎虚T靜脈高壓征，如脾功能亢進及輕度食管胃底靜脈曲張，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、無腹水和肝性腦病等。 2．失代償期肝硬化：一般屬Child-Pugh B、C級?；颊叱０l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白＜35g/L，膽紅素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動度(PTA) <60%。 慢性肝炎分度表 項目 輕 度 中 度 重 度 ALT（U/L） ≤正常３倍 ＞正常３倍　　 ＞正常３倍 膽紅素 ≤正常2倍 ＞正常2倍～5倍＞正常5倍 白蛋白(g/L)　 ≥35　　　 ＜35～＞32　　　 ≤32 PTA　 ＞70%　　 70～60%　　　　 ＜60%＞40% 膽堿酯酶（U/L）＞5400 ≤5400＞4500　 ≤4500 Child-Pugh分級表 臨床和生化指標 異 常 情 況 得 分 1 2 3 Tbil (umol/L) 20～40 40～60 >60 ALB (g/L) >35 28～35 <28 凝血酶原時間延長 1～4 4～6 >6 凝血酶原時間(秒) ≤14 15～17 ≥18 腹水 無 少，易控制 中等，難控制 腦病 無 輕 中度以上 A級5～6分 肝功能良好 B級 7～9分 肝功能中等 C級>10分肝功能差 腹水增多提示嚴重門脈高壓和肝功能不全，往往是肝硬化由代償期轉(zhuǎn)為失代償期的重要標志，75％以上的肝腹水是肝硬化引起的。肝硬化患者初次診斷后10年內(nèi)肝腹水發(fā)生率超過50％，并發(fā)腹水的患者其3年生存率不足50％，難治性腹水1年病死率超過50％。 肝腹水既影響患者的生活質(zhì)量，又影響其存活時問。難治性腹水及自發(fā)性腹膜炎患者預后更差。因此，肝腹水的處理是肝硬化治療的重要內(nèi)容。 國內(nèi)外關于肝腹水藥物治療現(xiàn)狀： 1.利尿劑 常用的利尿劑有： (1)近曲小管利尿劑：乙酰唑胺(Diamox)等。 (2)袢利尿劑：速尿、丁脲胺、利尿酸等。 (3)噻嗪類利尿劑：雙氫克尿噻等。 (4)潴鉀利尿劑：安體舒通、氨氯吡咪、氨苯喋啶等。 腹水最大吸收率為700-930 ml／d，如使用大量強利尿劑，利尿過度大于腹水吸收率，勢必導致細胞外液大量丟失，循環(huán)血容量下降，腎血流不足，腎小球濾過率減少，進一步加重鈉水潴留。使用氫氯噻嗪類利尿劑，往往發(fā)生低鉀等電解質(zhì)紊亂或?qū)е履I功能衰竭，誘發(fā)肝腎綜合征。 因此，在肝腹水治療過程中應注意根據(jù)利尿劑的不同作用機制與患者的具體情況，合理使用利尿劑，防止利尿過度。對無周圍性水腫，單純腹水患者，通過利尿體重每天下降不超過0．5 kg為宜。傳統(tǒng)的治療方法一般先可行小量醛固酮拮抗劑氨體舒通(40-80 mg／次，3次／d)，單用氨體舒通比單用雙氫克尿噻有效。 氨體舒通的應用由于它的副作用而受到了限制。氨體舒通開始用藥的作用不明顯，幾天后才起效。對中量腹水患者氨體舒通常聯(lián)合雙氫克尿噻(25-50 mg／次，3次／d)，必要時可聯(lián)合應用速尿20-40 mg／d。若血清鉀低于3．5mmol／L，應停用雙氫克尿噻及速尿。 利尿效果不理想可逐漸增加利尿劑的劑量，一般3-5d調(diào)整1次。氨體舒通和速尿的比例一般為5：2，這樣可以維持正常的鉀濃度。氨體舒通最大劑量可增至400 mg／d，速尿最大劑量可增至160 mg／d。 出現(xiàn)以下情況應停用利尿劑： ①肝性腦??； ②盡管限水，血鈉<120mmol／L； ③血肌酐>2 mg／L； ④臨床上出現(xiàn)了明顯的應用利尿劑的并發(fā)癥； ⑤高鉀血癥和代謝性酸中毒。對利尿劑敏感的患者，不提倡連續(xù)大量放腹水。 2.利水劑 血管加壓素通過腎集合管細胞的V2受體調(diào)控水通道蛋白，使水重吸收。利水劑如血管加壓素受體拮抗劑，可選擇性增加水的排泄而不影響尿電解質(zhì)，具有明顯的利水作用，可能是改善肝腹水的一個好的治療選擇或是利尿劑的輔助用藥。它在肝腹水的治療中的安全性、有效性已經(jīng)得到了證明。在應用血管加壓素受體拮抗劑的患者中，尿量增加，但尿滲透壓的劑量依賴效應卻下降；安慰劑組體重增加，但血管加壓素受體拮抗劑組的體重卻平穩(wěn)下降。 目前一些新藥正在進行Ⅲ／Ⅱ期臨床試驗。 肝腹水治療的藥物，有明確的治療效果，也有一定的適應條件和副作用。專家提醒肝腹水患者應選用慎用，切忌盲目使用。 美國肝病學會肝硬化腹水治療指南 美國肝病學會肝硬化腹水治療指南（摘要） 在所有的腹水患者中，約有85%為肝硬化所致。腹水是肝硬化三大主要并發(fā)癥中最常見的一種。大約有50%的代償期肝硬化患者10年之內(nèi)會發(fā)生腹水,而腹水的發(fā)生是肝臟疾病進程中一個重要的里程碑，因為有腹水者病死率明顯升高。通過腹腔穿刺對腹水液進行分析檢查是診斷腹水病因的最快速、最有效的方法。 SAAG[血清腹水白蛋白梯度（g/dl）]＝血清白蛋白（g/dl）－腹水白蛋白（g/dl），是鑒別門脈高壓性腹水與非門脈高壓性腹水的最有效的化驗檢查，其準確率高達97%。SAAG大于或等于1.1g/dl，則為門脈高壓性腹水; 反之，為非門脈高壓性腹水。如果患者存在門脈高壓，同時還有其他導致腹水的原因，其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。 　　對懷疑有腹水感染的患者，需行腹水培養(yǎng)、腹水革蘭染色等相關檢查。行腹水培養(yǎng)時應在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培養(yǎng)瓶進行培養(yǎng)，這樣可以大大提高腹水培養(yǎng)的陽性率。 以下介紹美國肝病學會關于肝硬化腹水的治療指南的主要內(nèi)容: 腹腔穿刺的指征: 　　1. 有臨床明顯的新出現(xiàn)腹水的住院和門診患者應該接受腹腔穿刺術(shù)并留取腹水液。 　　2. 因為出血的可能性很小，所以不推薦在腹穿之前預防性應用新鮮冰凍血漿或血小板。 　　3. 初步的腹水實驗室檢查應包括腹水細胞計數(shù)和分類、腹水總蛋白和SAAG。 　　4. 如果懷疑腹水有感染，應在床旁用血培養(yǎng)瓶進行腹水培養(yǎng)。 5. 為證實所懷疑的可能疾病，可進行其他檢查。 肝硬化腹水的治療： 有效的治療依賴于針對腹水病因的治療。酒精引起的肝損傷是所有導致門脈高壓的肝疾病中最易逆轉(zhuǎn)的。對這類患者最重要的治療是戒酒。戒酒后幾個月就可以看到酒精性肝病的明顯改善，在有腹水的患者，腹水可以明顯消退或?qū)λ幬锓磻舾?。非酒精性肝病不易逆轉(zhuǎn)。當有腹水出現(xiàn)時，這類患者最好列入等待肝移植的名單中，而不是僅依靠藥物治療。 對肝硬化腹水的治療主要包括限制鈉鹽攝入[不超過88 mmol/天 （2000 mg/天）]和口服利尿劑。肝硬化腹水的治療，除非出現(xiàn)嚴重的低納血癥，不必限制水的入量。在肝硬化患者中，慢性低鈉血癥很常見，但患者很少因此而死亡。而過快糾正低鈉血癥會導致出現(xiàn)更嚴重的并發(fā)癥，因此，只有當血鈉<120～125mmol/L時，才需要補充高張鈉?？诜騽┮话氵x用螺內(nèi)酯和呋噻米同時服用，初始劑量為口服螺內(nèi)酯100mg和呋噻米40mg，每日早晨頓服。每3～5天可同時調(diào)整兩種利尿藥的劑量（保持螺內(nèi)酯和呋噻米100mg：40mg的比例），最大劑量為螺內(nèi)酯400mg/天，呋噻米160mg/天。單次大量放腹水，隨后給予限鈉和利尿劑治療是緩解張力性腹水的最好方法。單次放腹水5L是安全的，并不需要在放腹水后補充膠體液。如放腹水量大于5L，在放腹水后應輸注白蛋白（每放腹水1L，補白蛋白8g）。如患者對利尿劑敏感，應在一次放腹水后繼用利尿劑和限鈉。多次反復放腹水不作為一線治療。當病人出現(xiàn)嚴重低鉀血癥，可以暫時停用 呋噻米。對于大量腹水的病人不要求限制尿量，但在治療后期比較理想的利尿劑劑量是體重每天減少0.5公斤。 　　6. 如果考慮腹水患者的肝損害與酒精性損傷有關，應戒酒。 　　7. 肝硬化腹水患者的一線治療包括限鈉[不超過88 mmol/天 （2000 mg/天）]和利尿（口服螺內(nèi)酯和呋噻米）。 　　8. 除非血鈉低于120～125 mmol/L，限水并不是必須的。 　　9. 對腹水張力很大的患者，可先進行治療性腹腔穿刺術(shù)，隨后限鈉和口服利尿藥。 10. 對利尿劑敏感的患者應采用限鈉和口服利尿藥治療，而不是系列穿刺放腹水治療。 　　11. 有腹水的肝硬化患者可考慮行肝移植治療。 頑固性腹水（Refractory Ascites）的治療： 頑固性腹水的定義：對限制鈉的攝入和大劑量的利尿劑（螺內(nèi)酯400 mg/天，呋噻米 160 mg/天）無效的腹水，或者治療性腹穿放腹水后很快復發(fā)。肝硬化病人應該慎用前列腺素拮抗劑（非甾體類止痛藥物）。環(huán)氧化酶-2拮抗劑對腎臟和胃腸道的毒性小于環(huán)氧化酶-1拮抗劑。 利尿治療失敗表現(xiàn)為：(1)盡管應用利尿劑但體重降低很少或無降低，同時尿鈉的排出低于78 mmol/天，或（2）利尿劑導致有臨床意義的并發(fā)癥，如腦病、血清肌酐大于2.0 mg/dl、血鈉低于120 mmol/L或血清鉀大于6.0 mmol/L。 頑固性腹水的治療包括：多次反復治療性腹穿放液、肝移植、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）和腹腔靜脈分流術(shù)。頑固性腹水患者的死亡率很高，6個月的死亡率達50%，而1年的死亡率可達75%。治療頑固性腹水的最有效的方法是肝移植。TIPS對治療頑固性腹水有效。一項大樣本、多中心、隨機臨床試驗比較了TIPS與系列大量放腹水治療難治性腹水的療效，結(jié)果表明，TIPS控制腹水的療效比系列放腹水療效好，但對降低病死率沒有明顯的優(yōu)勢，且在治療后似乎更易出現(xiàn)較為嚴重的肝性腦病。 　　12. 對頑固性腹水的患者可行系列性、治療性腹腔穿刺術(shù)。 　　13. 一次抽腹水如小于4～5L，在腹穿后可不必輸注白蛋白。如果大量放腹水，可每放1 L腹水輸注8～10g白蛋白。 　　14. 有難治性腹水的患者要盡快轉(zhuǎn)診進行肝移植治療。 　　15. 與已發(fā)表的隨機臨床試驗中的入選標準相符合的患者可考慮行TIPS治療。 16. 不能行穿刺、肝移植或TIPS的患者可考慮腹腔靜脈分流術(shù)。 肝腎綜合征（Hepatorenal Syndrome）: 肝腎綜合征（HRS）是嚴重肝功能障礙引起的功能性腎衰竭，多見于慢性肝病肝功能衰竭及門脈高壓的患者，也可見于暴發(fā)性肝衰竭，可有腎功能受損、動脈系統(tǒng)及內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)異常，其發(fā)病機制主要是全身動脈擴張和腎臟血管收縮。肝腎綜合征預后很差，發(fā)病10周的患者生存率僅有不到10%。治療主要包括藥物治療（血管活性藥物如多巴胺）、血液透析和人工肝治療、TIPS和肝移植。肝腎綜合征的患者應及時行肝移植手術(shù)。 肝腎綜合征的分型為：（1）HRS I型：指的是肝硬化患者突發(fā)急性進展的腎功能衰竭，在2周內(nèi)血清肌酐倍增達到2.5mg/dl以上，或肌酐清除率倍減達到20 ml/min以下；（2）HSR II型：進展較慢，達不到上述I型標準者。 　　17. 可應用白蛋白和血管活性藥物如奧曲肽和米多君（midodrine）聯(lián)合治療I型肝腎綜合征。 　　18. 有肝硬化、腹水和I型肝腎綜合征的患者應盡快轉(zhuǎn)診行肝移植治療。 自發(fā)性細菌性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis）： 自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）的診斷： 腹水培養(yǎng)陽性并且腹水中嗜中性粒細胞計數(shù)升高（如> 250 /mm3）,沒有腹內(nèi)的、可手術(shù)治療的感染來源。 95%自發(fā)性細菌性腹膜炎由大腸桿菌（Escherichia coli）, 克雷白肺炎桿菌（Klebsiella pneumoniae）以及肺炎球菌（ pneumococci）等三種細菌引起，因此，經(jīng)驗治療的抗生素譜要包括這三種常見的致病菌。經(jīng)驗治療首選三代頭孢菌素，如頭孢噻肟，2g，每8小時，靜脈滴注。在使用抗生素的同時合并應用靜脈白蛋白輸注。 　　19. 有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺術(shù)檢查。有提示腹水感染的癥狀、體征和化驗室檢查異常（如：腹痛或肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎衰、酸中毒或外周白細胞增多）的患者應重復進行腹腔穿刺檢查（不管是否為住院患者）。 　　20. 腹水中性粒細胞（PMN）計數(shù)≥250/mm3（0.25109/L）的患者應接受經(jīng)驗性抗感染治療，如靜脈注射頭孢噻肟2g，每8小時。 21. 腹水PMN計數(shù)<250/mm3（0.25109/L），但有感染的癥狀或體征（如體溫大于100F或腹痛、肌緊張）的患者，也要接受經(jīng)驗性抗感染治療，如靜脈注射頭孢噻肟2 g，每8小時，同時等待培養(yǎng)的結(jié)果。 　　22. 如果肝硬化患者的腹水PMN計數(shù)≥250/mm3（0.25109/L），還要行腹水總蛋白、LDH、糖和革蘭染色檢查，以鑒別SBP和繼發(fā)腹膜感染。 　　23. 在沒有嘔吐、休克、2級及以上肝性腦病或血肌酐大于3 mg/dl的住院患者，口服左氧氟沙星（400 mg，每天2次）可替代靜脈注射三代頭孢，如頭孢噻肟。 　　24. 對腹水PMN計數(shù)≥250/mm3（0.25109/L），并有臨床癥狀提示為SBP的患者，可在診斷后6小時內(nèi)應用白蛋白1.5 g/kg，并在第3天予白蛋白1.0 g/kg。 預防自發(fā)性細菌性腹膜炎： SBP的危險因素包括腹水蛋白濃度小于1.0g/dl、靜脈曲張出血及以前出現(xiàn)過SBP。對這類患者應預防應用抗生素。 　　25. 對有肝硬化和胃腸道出血的住院患者短期（7天）應用喹諾酮類，有助于預防感染；當患者有活動性出血的時候，可靜脈應用喹諾酮類抗感染治療。 　　26. 一次SBP發(fā)作后存活下來的患者應接受每天喹諾酮類的長期預防性治療，因為這是經(jīng)大量數(shù)據(jù)證實的在非住院患者中有效的預防方法。 　　27. 在有肝硬化和腹水但沒有胃腸道出血的患者，當腹水總蛋白≤1g/dl或血清膽紅素>2.5 mg/dl的時候，不論是短期（只對住院患者）還是長期每天應用喹諾酮類都是合理的。 肝硬化腹水與肝腎綜合征(一) 發(fā)表于：04 17 2007 11:13PM 作者：郭利民 腹水的發(fā)生是肝硬化自然病史中的一個重要標志，約50%的代償性肝硬化會在10年之內(nèi)發(fā)生腹水，75%以上的失代償性肝硬化病人伴有腹水，頑固性腹水可導致肝腎綜合征（HRS），大約50%的腹水患者在2年內(nèi)死亡。近年來，有關HRS和腹水形成機制新假說的提出極大地促進了腹水和HRS的治療。 1 肝硬化腹水形成機制 1.1 肝硬化腹水形成的因素 肝硬化腹水形成取決于體液選擇性積聚在腹腔的局部因素和引起心血管、腎臟病理生理改變、促使水鈉潴留的全身因素。 1.1.1 局部因素 主要指跨肝竇壁和跨腸系膜毛細血管壁的靜水壓梯度及膨脹壓梯度的變化。肝竇與腸系膜毛細血管不同，屬低壓靜脈床，內(nèi)皮細胞能自由通透白蛋白。由于不存在跨肝竇的膨脹壓梯度，一部分蛋白液經(jīng)局部肝淋巴管引流入胸導管，維持肝竇與間質(zhì)之間的液體交換平衡。肝硬化肝竇內(nèi)靜水壓增高時，從肝竇漏泄的間質(zhì)液過多，淋巴系統(tǒng)負荷過度，不能回吸收的液體溢出肝包膜，形成肝源性腹水。 1.1.2 全身因素 各種導致體內(nèi)容量調(diào)節(jié)系統(tǒng)的改變的因素，均可引起心血管和腎臟的病理生理改變，促使腎臟潴鈉潴水。簡單地可概括為潴鈉因素和利鈉因素兩個方面。①潴鈉因素：包括交感腎上腺素能系統(tǒng)（SNS）、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、精氨酸加壓素非滲透性釋放系統(tǒng)（AVP）以及腎臟本身的腎素-血管緊張素II系統(tǒng)；②利鈉因素：則有心房肽（ANF）、腎源性前列腺素（PGs）、激肽釋放酶-緩激肽系統(tǒng)（Ka-KS）和作用于腎近曲小管的排鈉激素-第3因子。 在門脈高壓的特定條件下，體內(nèi)潴鈉因素占優(yōu)勢，腎臟泌鈉減少，對水廓清障礙，液體積聚在第三體腔形成腹水。 1.2 腹水形成的學說 肝硬化早期即有腎臟潴鈉增加，除傳統(tǒng)“未滿”（灌注不足）學說和“泛溢”（充盈過度）學說外，近年尚提出了“外周動脈血管擴張學說”和“選擇性肝腎假說”。 1.2.1 外周動脈血管擴張學說：由Schrier等1988年提出，認為外周動脈擴張是啟動鈉水潴留的原因。肝硬化病人由于肝細胞滅活功能障礙、肝竇高壓和門體分流，內(nèi)源性血管擴張因子增多，內(nèi)臟及外周血管擴張，有效動脈血容量（EABV）減少，反射性SNS、RAAS和AVP激活，引起水鈉潴留。內(nèi)源性血管擴張因子主要包括胰高血糖素、組胺、血管活性腸肽、內(nèi)皮素-1等，近年則更注重一氧化氮、內(nèi)毒素、腫瘤細胞壞死因子等介質(zhì)的作用。 1.2.2 選擇性肝腎假說 Won GF等1997年提出，亦稱“直接肝腎相互作用假說”。認為肝竇高壓可刺激肝內(nèi)的低壓壓力感受器，通過神經(jīng)體液機制，影響腎臟對鈉的調(diào)節(jié)。他將肝硬化腹水分成四個階段：①腹水前期：自限性水鈉潴留，肝功障礙和門脈高壓直接影響腎臟的鈉處理；②反應性腹水期：鈉水潴留增加，總血容量擴張，繼之依動脈血管擴張假說而形成腹水；③頑固性腹水期：明顯鈉水潴留，SNS、RAAS活性亢進，腎臟血流量減少，利尿劑和心鈉素抵抗。④HRS期：低血壓、選擇性腎臟低灌注、嚴重水鈉潴留和腎功能衰竭。 頑固性腹水與HRS取決于腎臟對水鈉的重吸收與腎血流量、腎小球濾過率（GFR）下降之間的關系，如果兩者調(diào)節(jié)平衡僅表現(xiàn)為頑固性腹水；若兩者調(diào)節(jié)失衡則出現(xiàn)HRS。各種導致EABV降低或腎血管收縮的因素，如大量排放腹水、過度利尿、消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、腎毒性藥物等，均可形成“第二次打擊”誘發(fā)或加劇HRS。 2 HRS診斷與肝硬化腹水分型 2.1 肝硬化腹水的分型 Arroyo等根據(jù)水、鈉試驗耐受情況，腎功能、GRF和血、尿電解質(zhì)及綜合治療反應，將肝硬化腹水分成3型，見表1。 表1 肝硬化腹水的分型 I型 單純型腹水 II型 張力性腹水 III型 頑固性腹水 GFR 正常 正常 ﹤50 ml/min 尿鈉 ﹥50 mmol/L 10~50 mmol/L ﹤10 mmol/L 水清除* 正常 正常 障礙 血清白蛋白 ﹥35 g/L 25~35 g/L ﹤25 g/L 血肌酐 ﹤133 mmmol/L 不定 ﹥133 mmmol/L 血鈉 ﹥130 mmol/L ﹤130 mmol/L 不易糾正的低鈉血癥 *水負荷試驗：予5%葡萄糖液20 ml/kg 靜脈滴注，水耐受：尿量﹥1 ml/min；水不耐受：尿量﹤1 ml/min。 綜合國際腹水協(xié)會以及Arroyo 等的定義，難治性腹水可分3種亞型： I．缺乏反應型：患者限鈉，限水，接受強力利尿劑治療（安體舒通400 mg/d、速尿160 mg/d或丁尿胺4mg/d），治療至少1周，體重平均下降﹤200 g/d，尿鈉﹤50 mmol/d者稱“缺乏反應”。 II．快速復發(fā)型：開始治療4周內(nèi)重新出現(xiàn)中-重度腹水者稱為“快速復發(fā)”。 III．利尿劑難治性腹水：在使用利尿劑時出現(xiàn)并發(fā)癥，妨礙了利尿劑的有效劑量。 2.2 HRS的診斷 1996年，國際腹水學會提出的HRS診斷標準見表2。 表2 HRS的診斷標準 主要標準 慢性肝病晚期肝衰竭和門脈高壓，腎小球濾過率降低（血肌酐﹥132.6mmol/L或24小時肌酐清除率<40 ml/min*）。 無休克、無持續(xù)性細菌感染及應用腎毒性藥物；無胃腸道丟失液體；或無腎臟丟失液體。 停用利尿劑，用1.5 L生理鹽水擴容后，腎功能無持久改善，尿蛋白≤5 g/L，并且無阻塞性尿路疾病或?qū)嵸|(zhì)性腎損害的超聲依據(jù)。 輔助標準 尿量﹥500 ml/天 尿鈉﹤10 mmol/L 尿滲透壓﹥血滲透壓 尿紅細胞﹤10個/高倍視野（HP） 血鈉濃度﹤130 mmol/L 主要標準是必要條件，次要標準可支持HRS的診斷 2.3 HRS的分型 1994年在芝加哥舉行的國際腹水學會一致討論通過了HRS的新定義，HRS可分為兩種臨床類型： I型（急進型）：多在頑固性腹水合并感染情況下發(fā)生。①血肌酐升高2倍且超過2.5 mg/dl（221 mmol/L）；②肌酐清除率﹤20 ml/min；③2周內(nèi)發(fā)生，存活多不超過1個月內(nèi)。 II型（緩進型）：多在頑固性腹水基礎上發(fā)生。①血Cr﹥1.5 mg/dl（132.6 mmol/L）；②肌酐清除率﹤40 ml/min；③預后較好。 來源：北京地壇醫(yī)院新聞錄入：admin閱讀1214次 .