醫(yī)院十八項(xiàng)核心制度

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. 目 錄 1、首診醫(yī)師、首診科室責(zé)任制 2、三級(jí)醫(yī)師查房制度 3、疑難危重病例討論制度 4、會(huì)診制度 5、危急重病人搶救制度 6、手術(shù)分級(jí)分類(lèi)管理制度 7、術(shù)前討論制度 8、死亡病例討論制度 9、查對(duì)制度 10、病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度 11、值班交接班制度 12、分級(jí)護(hù)理制度 13、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 14、危急值報(bào)告工作制度 15、抗菌藥物分級(jí)管理制度 16、手術(shù)安全核查制度 17、臨床用血審核制度 18、信息安全管理制度 首診醫(yī)師、首診科室責(zé)任制 一、醫(yī)師在接待患者就診時(shí)應(yīng)態(tài)度和藹，認(rèn)真檢查，規(guī)范、妥善處置，認(rèn)真準(zhǔn)確、客觀(guān)書(shū)寫(xiě)病歷。對(duì)患者診斷處置措施以及患者提出的問(wèn)題，應(yīng)作必要可信的告知和解釋?zhuān)坏猛普喭涎印? 二、門(mén)診首診醫(yī)師在接待急?；颊叨∏橛植辉试S轉(zhuǎn)送急診科時(shí)，應(yīng)立即就地組織搶救，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師、相關(guān)科室部門(mén)報(bào)告，協(xié)助搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送轉(zhuǎn)運(yùn)至急診科或收入病房治療。 三、對(duì)病情復(fù)雜不能明確診斷的患者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，共同協(xié)商，妥善處置。經(jīng)會(huì)診確屬其他科室的患者，首診科室應(yīng)作必要的處置后，轉(zhuǎn)科檢查治療。 四、對(duì)經(jīng)檢查確屬錯(cuò)掛號(hào)的不屬本科診治范圍的患者，首診醫(yī)師應(yīng)向患者作必要的處置和解釋后，轉(zhuǎn)相應(yīng)科室。 五、對(duì)錯(cuò)收科室的住院患者，首診科室應(yīng)在細(xì)致檢查及必要的處置后，邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，經(jīng)會(huì)診確屬錯(cuò)收的，會(huì)診科室同意轉(zhuǎn)科后，首診科室應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診并護(hù)送病員至相關(guān)科室。首診科室在會(huì)診和轉(zhuǎn)診期間，應(yīng)保證有效治療措施，不得延誤、拖延治療。 六、首診科室、首診醫(yī)師在對(duì)急危重癥病員進(jìn)行必須的輔助檢查、會(huì)診、轉(zhuǎn)診期間，就給予積極必要治療措施，不得延誤治療搶救，檢查，轉(zhuǎn)診時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至相關(guān)科室，轉(zhuǎn)診病人應(yīng)當(dāng)面交接，經(jīng)接診后方可離去。 七、急診科醫(yī)師接診急危重癥患者，應(yīng)突出“急”字，首診醫(yī)師查體應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，抓住重點(diǎn)，迅速作出初步診斷，盡快給予必須的、有效可行的救治措施，并迅速向上級(jí)醫(yī)師、醫(yī)院有關(guān)部門(mén)匯報(bào)。涉及多科疾病的應(yīng)迅速邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，經(jīng)會(huì)診后以某科疾病為主，由某科主持救治，其他科室協(xié)助。待病情穩(wěn)定許可進(jìn)行必須的檢查或收住病房，應(yīng)通知科室做好接診準(zhǔn)備，并由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，其間不得終斷救治措施。 三級(jí)醫(yī)師查房制度 一、醫(yī)院實(shí)行三級(jí)醫(yī)師，即科主任或主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 二、、科主任負(fù)責(zé)全科的醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項(xiàng)工作。每周必須查房1—2次，出專(zhuān)科門(mén)診1—2次，以解決本科病房及門(mén)診疑難和重癥病人的診斷、治療問(wèn)題。對(duì)新入院的病人必須在72小時(shí)內(nèi)作出診斷及治療意見(jiàn)。 三、主治醫(yī)師在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，領(lǐng)導(dǎo)治療組完成醫(yī)療任務(wù)。每周查房2—3次，及時(shí)查看新入院及危重病人，決定本治療組病人的治療方案，手術(shù)實(shí)施。對(duì)于新入院的病人，必須在48小時(shí)內(nèi)做出診斷及治療方案。根據(jù)本科的實(shí)際，每周可安排出專(zhuān)科門(mén)診1—2次。 四、住院醫(yī)師受主治醫(yī)師及總住院醫(yī)師的領(lǐng)導(dǎo)，每日對(duì)所管的病人至少查房2次。及時(shí)查看新入院及危重病人，做好病情記錄，對(duì)于新入院病人，必須在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷及各項(xiàng)檢查，做出初步診斷和必要的治療，并及時(shí)向主治醫(yī)師匯報(bào)。 疑難危重病例討論制度 一、臨床病例討論 1．醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠?、出院的病例舉行定期或不定期的臨床病例討論會(huì)。凡死亡的病例必須做病例討論。 2．臨床病例討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾個(gè)科聯(lián)合舉行。 3．每次臨床病例討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書(shū)面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。 4．開(kāi)會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、中西醫(yī)診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出中西醫(yī)分析意見(jiàn)( 病歷由住院醫(yī)師報(bào)告)。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。 5．臨床病例講座會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。 二、出院病例討論 1．各科室定期舉行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查(每月 1—2 次) 。 2．出院病例討論會(huì)可按科舉行(由主任主持)或分病室( 組) 舉行 (由主治醫(yī)師主持)，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。 3．出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。 ①記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏； ②是否按規(guī)律順序排列； ③確定出院診斷和治療結(jié)果； ④是否存在問(wèn)題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 4．一般死亡病列可與其他出院病例一同討論，但意外死亡的病例不論有無(wú)醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)討論。 三、疑難病例討論會(huì) 凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 會(huì)診制度 一、院內(nèi)會(huì)診 1．凡遇疑難病例，以及涉及他科病情時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。 2．急診會(huì)診：被邀請(qǐng)人員必須在10分鐘內(nèi)到位。 3．科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 4．科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單，應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時(shí)內(nèi)完成，并寫(xiě)會(huì)診記錄，提出診斷及處理意見(jiàn)。會(huì)診醫(yī)師解決問(wèn)題有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。 5．門(mén)診疑難病例，需會(huì)診時(shí)，首診醫(yī)生先請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)生會(huì)診，由上級(jí)醫(yī)師決定。若疾病與本科無(wú)關(guān)，可介紹他科會(huì)診。 二、請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師會(huì)診 1．在診療過(guò)程中，根據(jù)患者病情需要或患者要求等原因，需要邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師(上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家教授)會(huì)診時(shí)，經(jīng)治 科室應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明會(huì)診原因、費(fèi)用等情況，征得患者及家屬同意并簽字。 2．申請(qǐng)會(huì)診科室，填寫(xiě)《院外會(huì)診申請(qǐng)單》報(bào)醫(yī)務(wù)科，內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或邀請(qǐng)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)及技術(shù)職務(wù)、任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況。 3．醫(yī)務(wù)科審批后向會(huì)診單位發(fā)出書(shū)面邀請(qǐng)函。必要時(shí)電話(huà)聯(lián)系。 4．會(huì)診費(fèi)用由患者或患者通過(guò)醫(yī)院向會(huì)診單位統(tǒng)一支付。 三、本院醫(yī)師外出會(huì)診 1．醫(yī)院接到基層醫(yī)院或其他醫(yī)院會(huì)診邀請(qǐng)后，醫(yī)療部根據(jù)需要選派有資質(zhì)的醫(yī)師參與會(huì)診，必須在不影響本單位正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，并且選派的醫(yī)師不能超出執(zhí)業(yè)范圍。會(huì)診影響本單位正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。任何醫(yī)師不得個(gè)人擅自外出會(huì)診或手術(shù)等。 2．會(huì)診醫(yī)師接受會(huì)診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。 3．會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。 4．醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)單位，并終止會(huì)診。 5．醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)單位的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜救治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備救治條件的醫(yī)療單位診治。 6．會(huì)診醫(yī)師不得超出執(zhí)業(yè)范圍會(huì)診。 7．會(huì)診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科主任和醫(yī)務(wù)科 (書(shū)面材料包括病人一般情況、病史摘要、檢查、診斷及處理意見(jiàn)等)。 8．如果因條件所限不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療單位。 9．會(huì)診收費(fèi)按照陜價(jià)費(fèi)發(fā) L2002)52號(hào)《陜西省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理暫行辦法》之規(guī)定收取。 危重病人搶救制度 一、危重病人搶救工作應(yīng)由經(jīng)治（或值班）醫(yī)師和責(zé)任（或值班）護(hù)士組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加搶救人員要聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真、分工協(xié)作。 二、搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、迅速予以解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整、并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。 三、醫(yī)護(hù)要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無(wú)誤后方可執(zhí)行。 四、交接班時(shí)，必須進(jìn)行床旁交接，詳細(xì)交接當(dāng)前診斷、治療及注意事項(xiàng)等情況。 五、各種急救藥品的安瓿、輸液、輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便查對(duì)。 六、搶救藥品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持清潔。 七、科室進(jìn)行危重病人搶救應(yīng)及時(shí)電話(huà)通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫(xiě)病危通知書(shū)一式二份，交病人或家屬一份，另一份保存在住院病歷中。 手術(shù)分級(jí)管理制度 第一章 總則 第一條 為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，制定本辦法。 第二條 本辦法所稱(chēng)手術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、緩解病痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或治療措施。 第三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。手術(shù)分級(jí)管理目錄由衛(wèi)生部另行制定。 第四條 本辦法適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)管理工作。 第五條 衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理工作的監(jiān)督管理?？h級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理工作的監(jiān)督管理。 第二章 手術(shù)分級(jí)及授權(quán)管理 第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理工作制度，由醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)日常監(jiān)督管理工作。 第七條 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)：一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開(kāi)展與機(jī)構(gòu)級(jí)別和登記的診療科目相符的手術(shù)。 第九條 三級(jí)醫(yī)院可以開(kāi)展各級(jí)手術(shù)，重點(diǎn)開(kāi)展三、四級(jí)手術(shù)。 第十條 二級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)開(kāi)展二、三級(jí)手術(shù)。作為區(qū)域性醫(yī)療中心的二級(jí)甲等醫(yī)院如具備開(kāi)展甲級(jí)手術(shù)的必要條件（包括場(chǎng)地、人員、設(shè)備等）的，經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)后，可以開(kāi)展部分四級(jí)手術(shù)。登記有重癥醫(yī)學(xué)科診療科目的二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，如開(kāi)展與其診療科目相適應(yīng)的四級(jí)手術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)向省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展。 第十一條 一級(jí)醫(yī)院（含衛(wèi)生院）可以開(kāi)展一級(jí)手術(shù)。具備麻醉科設(shè)置，并擁有性能良好的急診搶救設(shè)備的一級(jí)甲等綜合醫(yī)院，如開(kāi)展與其診療科目相適應(yīng)的二級(jí)手術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門(mén)提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)并向地市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)備案后方可開(kāi)展。 第十二條 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站、中小學(xué)衛(wèi)生保健所、門(mén)診部、診所、衛(wèi)生所（室）、醫(yī)務(wù)室等，除為挽救患者生命而實(shí)施的急救性外科止血或小傷口處置及其他省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)有明確規(guī)定的項(xiàng)目外，一律不得開(kāi)展一級(jí)及以上級(jí)別的手術(shù)。 第十三條 擇期手術(shù)患者，若需要全身麻醉（含基礎(chǔ)麻醉）或需要輸血的手術(shù)，其手術(shù)級(jí)別提升一級(jí)。若麻醉前評(píng)估（ASA）Ⅲ級(jí)（含Ⅲ級(jí)）以上，且需要全身麻醉支持，手術(shù)應(yīng)在三級(jí)醫(yī)院或經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)可開(kāi)展部分四級(jí)手術(shù)項(xiàng)目的二級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)施。 第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全手術(shù)準(zhǔn)入制度和審批流程，保障醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)手術(shù)類(lèi)別、專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)、醫(yī)師實(shí)際被聘任的專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位和手術(shù)技能，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家組臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核后，授予醫(yī)師相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。 第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期評(píng)價(jià)醫(yī)師技術(shù)能力，適時(shí)調(diào)整醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，并納入醫(yī)師技術(shù)檔案管理。 第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展涉及第三類(lèi)和第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)依照相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)審核標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行申報(bào)。 第十八條 需要非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)醫(yī)師實(shí)施或參與手術(shù)的，應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部及本地區(qū)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第十九條 手術(shù)中術(shù)者和助手應(yīng)密切配合。參加手術(shù)人員在術(shù)中對(duì)患者應(yīng)高度負(fù)責(zé)不得談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的話(huà)題在患者緊張狀態(tài)下更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保護(hù)性制度。臺(tái)上會(huì)診時(shí)有關(guān)人員應(yīng)隨請(qǐng)隨到如發(fā)生意外臺(tái)上和臺(tái)下醫(yī)務(wù)人員要積極采取措施由主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)組織搶救，并酌情請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助處理。手術(shù)當(dāng)中主刀或助手發(fā)生意外(如暈倒等情況),由在場(chǎng)的最高職稱(chēng)人員決定替代人員或啟動(dòng)人員緊急替代程序。 第二十條 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度防止差錯(cuò)事故?？p合前術(shù)者和助手應(yīng)仔細(xì)檢查術(shù)野內(nèi)是否有活動(dòng)出血和異物存留。手術(shù)結(jié)束要對(duì)患者的全身情況和手術(shù)情況做一全面嚴(yán)格檢查。 第二十一條 登記有重癥醫(yī)學(xué)科診療科目的二級(jí)綜合醫(yī)院，遇有急危重癥患者確需行急診手術(shù)以挽救生命時(shí)，可以開(kāi)展四級(jí)手術(shù)，并做好以下工作： （一）自覺(jué)維護(hù)患者合法權(quán)益，認(rèn)真履行知情同意的相關(guān)程序； （二）請(qǐng)上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行急會(huì)診； （三）手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，向該院的執(zhí)業(yè)登記機(jī)關(guān)備案。 第三章監(jiān)督管理 第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門(mén)不予醫(yī)療技術(shù)登記；已經(jīng)準(zhǔn)予登記的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)撤銷(xiāo)醫(yī)療技術(shù)登記： （一）超出登記的診療科目范圍的； （二）未通過(guò)手術(shù)項(xiàng)目專(zhuān)家組臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核的； （三）在手術(shù)項(xiàng)目臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核過(guò)程中弄虛作假的； （四）雖通過(guò)審核，但由于人員、設(shè)備及場(chǎng)地等變化不再具備開(kāi)展某項(xiàng)手術(shù)條件的。 第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)立即責(zé)令其改正；造成嚴(yán)重后果的，依法追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人責(zé)任： （一）開(kāi)展衛(wèi)生行政部門(mén)廢除或者禁止的手術(shù)項(xiàng)目的； （二）未經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)準(zhǔn)入擅自開(kāi)展第二類(lèi)和第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)中的手術(shù)項(xiàng)目的； （三）擅自開(kāi)展衛(wèi)生行政部門(mén)明確要求立即停止的手術(shù)項(xiàng)目的； （四）擅自開(kāi)展應(yīng)當(dāng)申報(bào)并獲準(zhǔn)入方能開(kāi)展的其他手術(shù)項(xiàng)目的； （五）違反衛(wèi)生行政部門(mén)其他相關(guān)規(guī)定的。 術(shù)前討論制度 1、凡手術(shù)難度大、復(fù)雜、多科、新開(kāi)展手術(shù)、有危險(xiǎn)或手術(shù)方案難以確定手術(shù)、探查性手術(shù)、毀損性手術(shù)或者病情較重、年老體弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術(shù)，必須提請(qǐng)科室進(jìn)行術(shù)前討論。部分手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大的疑難、危重患者手術(shù)或涉及多學(xué)科合作的手術(shù)，需由科主任報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)有關(guān)科室的人員進(jìn)行術(shù)前會(huì)診討論。一般手術(shù)的術(shù)前討論可以在醫(yī)療組內(nèi)進(jìn)行。首次討論難以確定合適的治療方案者可進(jìn)行多次討論。 2、討論前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)填寫(xiě)術(shù)前討論申請(qǐng)單交科主任。討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進(jìn)行，手術(shù)前一天必須完成。 3、術(shù)前討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，科室醫(yī)護(hù)人員及有關(guān)人員參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和負(fù)責(zé)護(hù)士必須參加。必要時(shí)可邀請(qǐng)麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有關(guān)人員參加。特殊病例、特級(jí)手術(shù)及重點(diǎn)保健對(duì)象手術(shù)可請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。 4、術(shù)前討論要認(rèn)真和縝密。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。在討論前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。在討論中有重點(diǎn)的介紹病情，提供有關(guān)病史、輔助檢查資料，術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥和相應(yīng)的預(yù)防措施，手術(shù)方案選擇、術(shù)前準(zhǔn)備是否完善、麻醉方式的選擇、手術(shù)室的配合、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外情況及對(duì)策、術(shù)后觀(guān)察事項(xiàng)、護(hù)理要求、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、預(yù)后等提出針對(duì)性意見(jiàn)和建議，進(jìn)行充分討論。最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案、注意事項(xiàng)及防范應(yīng)急預(yù)案。 5、經(jīng)管醫(yī)師準(zhǔn)確將術(shù)前討論情況主要是參加討論人員發(fā)言的重點(diǎn)內(nèi)容和結(jié)論性意見(jiàn)記錄在病程記錄中?？剖遥ǎㄐg(shù)前討論記錄本））由科主任指定人員記錄。要與病歷記錄相符。 死亡病例討論制度 一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。 二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療服務(wù)部派人參加。 三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括中西醫(yī)診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專(zhuān)用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中。 查對(duì)制度 一、臨床科室 1．開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門(mén)診號(hào))。 2．執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查八對(duì)" ：擺藥后查。服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。 3．清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 4．用藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 5．輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)： ①查采血日期、血液有無(wú)凝血塊或溶血及瓶有無(wú)裂痕。 ②查輸血單位與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號(hào)、血質(zhì)量是否相符及配血交叉報(bào)告有無(wú)凝集。 ③查病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型。 二、藥房 1．配方時(shí)查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 2．發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥品、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡、并交代用法及注意事項(xiàng)。 三、檢驗(yàn)科 1．采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名檢驗(yàn)?zāi)康摹?2．收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 3．檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 4．檢驗(yàn)后查對(duì)目的、結(jié)果。 5．發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 四、放射科 1．檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 2．治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 3．發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 五、針灸科及理療 1．各種治療時(shí)，耷對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。 2．低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 3．高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。 4．針刺治療時(shí)，檢查針的數(shù)號(hào)和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。 六、供應(yīng)室 1．準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 2．發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)品名、消毒日期。 3．發(fā)器械包時(shí)，查數(shù)量、質(zhì)量清潔處理情況。 七、功能檢查科(特殊檢查室)有： 心電圖、腦電圖、B 超、超聲心動(dòng)、腦血流圖、肺血流圖、生理儀、多普勒彩超、頸顱腦血流分析儀一 TCD、心向量等。 1．檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。 2．診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 3．發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室的查對(duì)制度。 病例書(shū)寫(xiě)制度 一、一般書(shū)寫(xiě)要求 1．病歷記錄一律用鋼筆、藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷規(guī)范及保存的需求。 2．按規(guī)定格式書(shū)寫(xiě)。 3．書(shū)寫(xiě)內(nèi)容力求詳細(xì)、系統(tǒng)、全面、可靠、重點(diǎn)突出、主次分明。 4．語(yǔ)言簡(jiǎn)煉準(zhǔn)確，記錄必須用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。 5．字體端正，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、簡(jiǎn)化字必須以 “文字改革委員會(huì)”所公布的標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化正確字為準(zhǔn)，不得杜撰。 6．不得隨意涂改或剪貼，或上級(jí)醫(yī)師批改要簽名以示負(fù)責(zé)，一頁(yè)批改三處以上需重寫(xiě)。 7．每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無(wú)處方權(quán)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄簽名后，由指導(dǎo)教師簽名)。 8．各種記錄必須有完整日期，必要時(shí)記錄時(shí)間。日期一律按年一月一日順序，時(shí)間統(tǒng)一以24小時(shí)計(jì)算， 用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，如1992一02一05，13:15，記錄時(shí)第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁(yè)首均填寫(xiě)病人姓名，住院號(hào)，頁(yè)數(shù)，再次入院者填寫(xiě)原住院號(hào)。 9．病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病診斷、手術(shù)名稱(chēng)一律用“國(guó)際疾病分類(lèi)”第十版(ICD—10)所訂為準(zhǔn)，不得隨意使用簡(jiǎn)稱(chēng)，如無(wú)正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。 二、病案完成時(shí)間的要求: 1．住院病歷及入院記錄于入院后24小時(shí)內(nèi)完成；急癥危重癥6一12小時(shí)內(nèi)完成，如患者危重不能詳查，必須及時(shí)完成詳細(xì)的病程記錄，待病情許可后完成。 2．轉(zhuǎn)科記錄于轉(zhuǎn)科前完成；轉(zhuǎn)入記錄24小時(shí)內(nèi)完成。 3．死亡記錄于死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 4．出院記錄出院時(shí)完成。 5．病案首頁(yè)與出院記錄同時(shí)完成。 三、具體要求： 1．門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求 (1)要簡(jiǎn)明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址填寫(xiě)完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，輔助檢查、診斷或初步診斷及治療，處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。 (2)間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷，并寫(xiě)明“初診”字樣。 (3)每次診察，均應(yīng)填寫(xiě)日期，急診應(yīng)加填時(shí)間。 (4)請(qǐng)求它科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。 (5)被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽全名。 (6)門(mén)診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步印象診斷。 (7)門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。 2．住院病歷書(shū)寫(xiě)要求 (1)新入院病員必須填寫(xiě)一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別等一般項(xiàng)目共十三項(xiàng)。主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育住院病史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽名。 (2)使用表格病歷科室，要求項(xiàng)目齊全，有項(xiàng)必填。 (3)住院病歷由實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)，經(jīng)住院醫(yī)生審查簽名，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫(xiě)入院記錄(新畢業(yè)醫(yī)師在見(jiàn)習(xí)期內(nèi)完成十份住院病歷，由科主任審核后方可轉(zhuǎn)入寫(xiě)入院記錄)，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽名。 (4)再次入院者應(yīng)寫(xiě)再次入院病歷。 (5)病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。 (6)病程記錄包括病情變化，檢查所見(jiàn)，鑒別診斷，上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)，治療過(guò)程及效果。凡施行特殊處理時(shí)，要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般病人2—3天記一次，危重病人和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載(如實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)修改并簽名)，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽名。 (7)科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)它科會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診的記錄并簽名。 (8)凡移交病員均由交班醫(yī)師做好交班小結(jié)，填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄。 (9)凡決定轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽名，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽宇。 (10)各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上。 (11)出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程，出院時(shí)情況，出院后處理方法和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)的記錄。 值班交接班制度 一、醫(yī)師值班與交接班 1．各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。 2．值班醫(yī)師在上班前15分鐘到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。 3．各科室醫(yī)師在下班前，將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病人應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日記。 4．值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各班臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫(xiě)病歷，給予必要的處置。 5．值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處置。 6．值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。護(hù)理人員邀請(qǐng)應(yīng)立即前往視診。如有事離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。 7．值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未休息，根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。 8．每日清晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 二、醫(yī)技科室人員值班與交接班 1．各醫(yī)技科室在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班人員。 2．值班人員每日在下班前十分鐘到科室，接受需交辦的醫(yī)療工作。 3．各醫(yī)技科室在值班人員下班前應(yīng)將處理事項(xiàng)記入交班簿，以便做好交班工作，值班人員對(duì)處理事項(xiàng)應(yīng)做記錄，扼要記入值班日記。 4．負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)技工作。 5．值班人員夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。各臨床科邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往。 6．遇疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本科室上級(jí)主管醫(yī) (技、檢驗(yàn))師處置。 7．每日清晨，值班人員應(yīng)將值班情況重點(diǎn)向上一級(jí)醫(yī)(技、檢驗(yàn))師報(bào)告，并交清尚待處理的工作。 分級(jí)護(hù)理工作制度 一、 醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力確定患者的護(hù)理級(jí)別，根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。 二、 分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理（藍(lán)色）、一級(jí)護(hù)理（紅色）、二級(jí)護(hù)理（綠色）和三級(jí)護(hù)理（白色）。分別在病房一覽表和患者床頭牌上顯示相應(yīng)的護(hù)理級(jí)別。 三、 護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開(kāi)展護(hù)理工作。 四、 護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括： 1.密切觀(guān)察患者的生命體征和病情變化。 2.正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀(guān)察、了解患者的反應(yīng)。 3.根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。 4.提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。 五、分級(jí)護(hù)理病情依據(jù)及護(hù)理要點(diǎn) （一） 特級(jí)護(hù)理 1.病情依據(jù) （1）病情危重，隨時(shí)發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。（2）重癥監(jiān)護(hù)患者。 （3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。 （4）嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。 （5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。 （6）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 2.護(hù)理要求 （1）嚴(yán)密觀(guān)察病情變化和生命體征，監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓。（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥。 （3）準(zhǔn)確測(cè)量24小時(shí)出入量。（4）正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施，實(shí)施安全措施。 （5）保持患者的舒適和功能體位。 （6）實(shí)施床旁交接班。 （二）一級(jí)護(hù)理 1.病情依據(jù) （1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。 （3）生活完全不能自理的患者。（4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 2.護(hù)理要求 （1）每小時(shí)巡視患者，觀(guān)察患者病情變化。（2）根據(jù)患者病情，每日測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征。 （3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥。（4）正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施，實(shí)施安全措施。 （5）對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。 （三）二級(jí)護(hù)理 1.病情依據(jù) （1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。（2）生活部分自理的患者。 （3）行動(dòng)不便的老年患者。 2.護(hù)理要求 （1）每2小時(shí)巡視患者，觀(guān)察患者病情變化。 （2）根據(jù)患者病情，測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征。 （3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥。（4）根據(jù)患者身體狀況，實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。 （5）對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。 （四）三級(jí)護(hù)理 1.病情依據(jù) （1）生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者。（2）生活完全自理，處于康復(fù)期的患者。 2.護(hù)理要求 （1）每3小時(shí)巡視患者，觀(guān)察患者病情變化。（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征。 （3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥。 （4）對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 一、為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。 二、凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。 三、新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類(lèi)： 1.一類(lèi)：一般診療技術(shù)，指除國(guó)家或省衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定限制使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國(guó)內(nèi)已開(kāi)展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。 2.二類(lèi)：限制使用技術(shù)(高難、高新技術(shù))，指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。 3.三類(lèi)：探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開(kāi)發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。 四、醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開(kāi)發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。 五、醫(yī)院由醫(yī)務(wù)科全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評(píng)價(jià)。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)人標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制使用技術(shù)項(xiàng)目技術(shù)評(píng)估，并出具評(píng)估報(bào)告；對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評(píng)估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢(xún)工作。 六、嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫(xiě)“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表”交醫(yī)務(wù)科審核和集體評(píng)估。 （1）科室新開(kāi)展一般診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫(xiě)“申請(qǐng)表”向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)，在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)科組織審核和集體評(píng)估；新項(xiàng)目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。 （2）申請(qǐng)開(kāi)展探索使用、限制使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料： 1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況（包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件； 2．?dāng)M開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況； 3．?dāng)M開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程； 4．?dāng)M開(kāi)展探索使用技術(shù)項(xiàng)目的可行性報(bào)告； 5．衛(wèi)生行政部門(mén)或省醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定提交的其他材料。 （3）探索使用技術(shù)、限制使用技術(shù)項(xiàng)目評(píng)估和申報(bào)： 1．受理申報(bào)后由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行形式審查； 2．首先由醫(yī)務(wù)科依托科室依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評(píng)估； 3．各科室申報(bào)材料完善后15個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織專(zhuān)家評(píng)審，并出具技術(shù)評(píng)估報(bào)告； 4．由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。 七、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科職責(zé)： 1.醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作，制定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實(shí)施。 2.按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項(xiàng)目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。 3.醫(yī)務(wù)科組織科室和醫(yī)院醫(yī)保辦等職能部門(mén)，參照省內(nèi)或國(guó)內(nèi)同級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，填寫(xiě)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)表上報(bào)物價(jià)局。 4.醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)實(shí)施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的日常監(jiān)督管理，包括對(duì)已申報(bào)和開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)行跟蹤，了解其進(jìn)展、協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家指導(dǎo)，解決進(jìn)展中的問(wèn)題和困難等。 八、各科室每年按規(guī)定時(shí)間將本年度計(jì)劃開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)務(wù)科，并核準(zhǔn)和落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參加人員，填寫(xiě)相關(guān)申請(qǐng)材料。科室組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施，定期與主管部門(mén)聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開(kāi)展。醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要對(duì)已開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目做到隨時(shí)注意國(guó)內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)，收集信息，組織各類(lèi)型的學(xué)術(shù)交流，及時(shí)總結(jié)和提高。 九、在實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書(shū)面簽名備案。 十、申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)成果獎(jiǎng)： 1.醫(yī)務(wù)科每年底對(duì)已經(jīng)開(kāi)展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院專(zhuān)家采用高效、公正的程序進(jìn)行評(píng)審，對(duì)其中非常有價(jià)值的項(xiàng)目授予獎(jiǎng)勵(lì)并向上級(jí)部門(mén)推介。 2.醫(yī)務(wù)科每年年底對(duì)以往已開(kāi)展或已評(píng)獎(jiǎng)的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院專(zhuān)家進(jìn)行回顧性總結(jié)和社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益的評(píng)估，對(duì)已失去實(shí)用價(jià)值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應(yīng)結(jié)論。 十一、違反本法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)人管理批準(zhǔn)而擅自開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的醫(yī)師，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《中華人民共和圉執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 十二、本制度如出現(xiàn)與國(guó)家行政管理部門(mén)相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突的情況，按國(guó)家行政管理部門(mén)相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)人制度執(zhí)行。 危急值報(bào)告工作制度 一、“危急值”報(bào)告實(shí)行“誰(shuí)發(fā)現(xiàn)誰(shuí)報(bào)告”的原則。 二、醫(yī)技科室人員在“危急值”報(bào)告前，應(yīng)當(dāng)做必要的驗(yàn)證，排除干擾，以免誤報(bào)信息。 三、醫(yī)技科室人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況，應(yīng)當(dāng)立即用電話(huà)將“危急值”結(jié)果通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員或門(mén)診主診醫(yī)師。 四、臨床科室接電話(huà)人員在確認(rèn)危急值無(wú)誤后，應(yīng)立即將“危急值”結(jié)果轉(zhuǎn)告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師。 五、臨床醫(yī)生在接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)結(jié)合病情，對(duì)“危急值”進(jìn)行分析、驗(yàn)證。若與臨床癥狀不符，要關(guān)注樣本的留取是否存在缺陷，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)重取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查;如果臨床癥狀與檢驗(yàn)結(jié)果相符，應(yīng)迅速對(duì)患者進(jìn)行有效的干預(yù)措施或治療，以保障患者的生命安全。 六、技檢科室、臨床科室報(bào)告、接獲、處置“危急值”的人員，應(yīng)當(dāng)在《“危急值”報(bào)告登記本》上詳細(xì)記錄:檢驗(yàn)日期/時(shí)間、患者姓名、病案號(hào)/床號(hào)、危急值檢查項(xiàng)目與報(bào)告結(jié)果、報(bào)告科室、報(bào)告人、接電話(huà)人、接電話(huà)時(shí)間、主管醫(yī)師/值班醫(yī)師、處理情況等項(xiàng)目。 七、臨床、醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)人人掌握“危急值”范圍與報(bào)告、處置程序。 八、臨床、醫(yī)技科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)是“危急值”報(bào)告、登記管理工作的第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)經(jīng)常檢查“危急值”報(bào)告、登記和處置的執(zhí)行。 九、科主任或科室質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)追蹤、督查主管醫(yī)師/值班醫(yī)師對(duì)“危急值”的處置情況，以確保干預(yù)措施或治療落實(shí)到位，并在《“危急值”報(bào)告登記表》的復(fù)核欄簽名。 十、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要定期和不定期的檢查各科室“危急值”報(bào)告、登記和處置的執(zhí)行情況，納入各科室的月度醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容，并對(duì)有違規(guī)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行單項(xiàng)處罰。 醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度 根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類(lèi)進(jìn)行分級(jí)管理。 （一） 分級(jí)原則 1．非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類(lèi)藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于用藥物者；藥品價(jià)格昂貴?？咕幬锓旨?jí)具體見(jiàn)附件二抗菌藥物分級(jí)表。 （二）分級(jí)管理 1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方（醫(yī)囑）。 2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會(huì)認(rèn)定的專(zhuān)家會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)師開(kāi)具處方（醫(yī)囑）。 3．臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類(lèi)以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。 4．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。 手術(shù)安全核查制度 一、凡需施行手術(shù)的病員，術(shù)前必須做好必要的常規(guī)檢查，明確診斷(難以在術(shù)前明確診斷者，應(yīng)有明確的手術(shù)目的和實(shí)際意義)，并進(jìn)行術(shù)前計(jì)論。凡較大或復(fù)雜手術(shù)，科主任均須召集術(shù)者、麻醉師和護(hù)理人員進(jìn)行術(shù)前會(huì)診計(jì)論。特大手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)由分管院長(zhǎng)組織計(jì)論。討論內(nèi)容包括：進(jìn)一步明確診斷；了解病人及家屬的 心理活動(dòng)；手術(shù)適應(yīng)癥、指征及禁忌癥；術(shù)式、麻醉方法；術(shù)中、術(shù)后處理和可能發(fā)生的問(wèn)題及對(duì)策；確定術(shù)者和助手。 二、手術(shù)及麻醉醫(yī)師，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查病人，熟悉病人各項(xiàng)檢查結(jié)果，充分掌握病情。 三、施行手術(shù)前必須征得家屬或單位負(fù)責(zé)人簽字同意(急癥手術(shù)來(lái)不及征求家屬和單位同意時(shí)，可由主治醫(yī)師簽字)，經(jīng)科主任或分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行。 四、各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，必須及時(shí)完成，如有休克、貧血等不利于手術(shù)的征象，均應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確處理糾正。 五、術(shù)者或第一助手應(yīng)在術(shù)前一日開(kāi)好醫(yī)囑(擇期手術(shù))，由護(hù)理人員負(fù)責(zé)實(shí)施(包括備皮等)。術(shù)者應(yīng)詳細(xì)檢查手術(shù)前護(hù)理工作的實(shí)施情況，并用紫藥水作好手術(shù)切口標(biāo)記，必要時(shí)可協(xié)助手術(shù)室準(zhǔn)備特殊 器械。 六、除急癥手術(shù)外，手術(shù)前一天由主管醫(yī)生填寫(xiě)手術(shù)通知單，送交手術(shù)室統(tǒng)一安排。麻醉人員應(yīng)于術(shù)前一天看病人，了解病情，認(rèn)真做好麻醉前準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格檢查核對(duì)麻醉中所用一切物品，并做好急救工作(藥品、器械)。對(duì)于重癥患者，術(shù)后要觀(guān)察病人蘇醒情況以及給予必要的處理。 七、各級(jí)醫(yī)師參加手術(shù)范圍，低年資住院醫(yī)師(本科畢業(yè)后工作三年、專(zhuān)科工作五年、醫(yī)士工作七年)可擔(dān)任一類(lèi)手術(shù)(普通常規(guī)中小手術(shù))的術(shù)者、二類(lèi)手術(shù)(中度難度較大手術(shù))的第一助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)任二類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，一部分三類(lèi)手術(shù)(難度比較大的手術(shù))的第一助手；總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師可擔(dān)任三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者及指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行一、二類(lèi)手術(shù)；正、副主任醫(yī)師擔(dān)任四類(lèi)手術(shù)(重大手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)及科研項(xiàng)目)的術(shù)者。 八、手術(shù)審批范圍 1.一、二類(lèi)手術(shù)由總住院醫(yī)師或分管的主治醫(yī)師決定安排手術(shù)員。 2.三類(lèi)手術(shù)由科主任或副主任醫(yī)師安排參加手術(shù)人員。 3.新開(kāi)展的重大四類(lèi)手術(shù)，由科主任填寫(xiě)手術(shù)報(bào)告送業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批后執(zhí)行。 4.凡致殘性手術(shù)，應(yīng)由科主任填寫(xiě)手術(shù)申請(qǐng)單報(bào)醫(yī)務(wù)科登記，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審查批準(zhǔn)。 九、手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)按時(shí)將手術(shù)病員自病房接進(jìn)手術(shù)室，包括準(zhǔn)備好的病歷、X線(xiàn)片等手術(shù)必需物品及資料。 十、手術(shù)室工作人員在手術(shù)開(kāi)始前，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及部位(左、右)、麻醉方法等。術(shù)中醫(yī)、護(hù)、麻醉人中要集中精力，嚴(yán)肅認(rèn)真，密切配合，術(shù)后須認(rèn)真進(jìn)行三核對(duì)(敷料器械、線(xiàn)卷)。 十一、手術(shù)室、麻醉科有責(zé)任把好術(shù)前準(zhǔn)備關(guān)，準(zhǔn)備項(xiàng)目不全者，應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師提出意見(jiàn)，采取補(bǔ)救措施；缺少重要項(xiàng)目可能影響手術(shù)安全及效果者，有權(quán)拒絕手術(shù)。 十二、術(shù)者負(fù)有組織與指導(dǎo)全部手術(shù)過(guò)程，保證手術(shù)效果和病人安全的主要責(zé)任。其他人員必須聽(tīng)從術(shù)者的指揮，各行其職，不得失職或不按規(guī)程辦事。遇有特殊情況依據(jù)性質(zhì)分別由術(shù)者與麻醉師負(fù)責(zé)。 十三、當(dāng)手術(shù)是在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，由低年醫(yī)師或進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師任術(shù)者時(shí)，仍由上級(jí)醫(yī)師對(duì)病員負(fù)完全責(zé)任，術(shù)者必須服從領(lǐng)導(dǎo)。 十四、術(shù)中出現(xiàn)意外情況，有可能危及病人生命安全時(shí)，應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師或科主任、醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)報(bào)告，以便及時(shí)組織搶救處理。 十五、病區(qū)護(hù)士應(yīng)根據(jù)手術(shù)的性質(zhì)，作好手術(shù)病員回病房前的一切準(zhǔn)備工作，如病床、各種治療器具(輸液架、吸引器、吸氧設(shè)備、胃腸減壓器等)。 十六、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士和術(shù)者待病人麻醉清醒及病情允許后親自護(hù)送病人回病房，并分別向值班醫(yī)師、護(hù)士詳細(xì)交待手術(shù)和麻醉情況，病情、用藥及注意事項(xiàng)，交接完畢后方可離開(kāi)。 十七、手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)結(jié)束后，及時(shí)完整填寫(xiě)“病理標(biāo)本送檢單”，交與巡回護(hù)士，手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)準(zhǔn)備標(biāo)本容器，注入適量固定液，并負(fù)責(zé)將手續(xù)完備的標(biāo)本及時(shí)送病理科檢查。 臨床用血審核制度 一、臨床用血申請(qǐng) 1．嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，區(qū)分緊急輸血和擇期輸血的情況，確保輸血的治療作用： (1)對(duì)慢性病患者血紅蛋白≥10克，或紅細(xì)胞壓積≥30％不予輸血：急性失血量在600ml以下，紅細(xì)胞壓積≥35％的患者原則上不輸血。 (2)對(duì)慢性病患者血紅蛋白<10克，可小量分次輸血，應(yīng)采用成份輸血。 2．履行知情同意程序 (1)決定輸血治療前，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸血的用途、不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字后存入病歷。 (2)無(wú)家屬在場(chǎng)、患者無(wú)自主意識(shí)需緊急輸血進(jìn)行救治，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)生將《輸血治療同意書(shū)》報(bào)總值班或醫(yī)務(wù)科簽字批準(zhǔn)，并置人病歷。 3．用血申請(qǐng)任何情況下輸血，均需填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》由責(zé)任醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)，由主治醫(yī)師以上人員核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣送交輸血科進(jìn)行備血。 二、臨床用血量審批及權(quán)限 1，預(yù)計(jì)單次用血量在800ml以?xún)?nèi)，由中級(jí)以上醫(yī)師提出申請(qǐng)，報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)審簽； 2．單次用血量在800-1600ml的，由中級(jí)以上醫(yī)師提出申請(qǐng)，報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)審簽； 3．單次用血量超過(guò)1600ml，由中級(jí)以上醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)審簽后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)。 4．急診用血需科主任醫(yī)生審批。 三、標(biāo)本及血液取送必須由醫(yī)護(hù)人員或?qū)Ｂ毴藛T送輸血標(biāo)本、領(lǐng)取血液并核對(duì)簽字，不得由患者或家屬送輸血標(biāo)本或領(lǐng)取血液。 四、血液發(fā)放與簽收配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫(kù))取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診、病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀(guān)等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可取血。 2．凡血袋有下列情形之一者，一律不得接收： (1)標(biāo)簽破損； (2)血袋有破損、漏血； (3)血液中有明顯凝塊； (4)血漿呈乳糜狀或暗灰色： (5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒； (6)未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血； (7)紅細(xì)胞層呈紫紅色： (8)過(guò)期或其他須查證的情況， 3．血液發(fā)出后不準(zhǔn)退回。 五、輸血前查對(duì) 1．兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損、滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。 2．兩名醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行核對(duì)：患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，對(duì)神志清醒的患者要唱名核對(duì)，對(duì)神志不清的患者或兒童患者應(yīng)得到主管醫(yī)師證實(shí)確定無(wú)誤后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。 3．取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。 六、輸血過(guò)程觀(guān)察與記錄 1．患者在輸血過(guò)程中，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)密切觀(guān)察有無(wú)輸血反應(yīng)，若有異常立即采取措施，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)科理并記載于病歷中。 2．疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師、總值班或報(bào)醫(yī)務(wù)科，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查； (1)核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄： (2)核對(duì)受血者及供血者血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)(包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn))； (3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀(guān)察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量； (4)立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血液游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定； (5)如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)； (6)盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白； (7)必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量； 3，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)患者《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。 4．輸血完畢后6小時(shí)，由護(hù)士(記錄人)記錄，醫(yī)師(復(fù)核人)復(fù)核，填寫(xiě)醫(yī)院《臨床輸血過(guò)程記錄單》。 醫(yī)院信息系統(tǒng)管理制度 （一）總則 1．為了加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)的領(lǐng)導(dǎo)和管理，促進(jìn)醫(yī)院信息化工程的應(yīng)用和發(fā)展，保障系統(tǒng)有序運(yùn)行，制定本規(guī)則。 2．本規(guī)則所稱(chēng)的信息系統(tǒng)，是由計(jì)算機(jī)及其相關(guān)配套的設(shè)備、設(shè)施構(gòu)成的，按照系統(tǒng)應(yīng)用目標(biāo)和規(guī)則對(duì)醫(yī)院信息進(jìn)行采集、加工、存儲(chǔ)、傳輸、檢索等處理的人機(jī)系統(tǒng)（即現(xiàn)在醫(yī)院建設(shè)和應(yīng)用中的信息工程）。 3．醫(yī)院信息系統(tǒng)管理是為了保障系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用，保障系統(tǒng)功能的正常發(fā)揮，保障運(yùn)行環(huán)境和信息的安全，滿(mǎn)足各工作站對(duì)系統(tǒng)操作和維護(hù)的全部活動(dòng)。 4．各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院根據(jù)本規(guī)則，結(jié)合醫(yī)院不同的功能任務(wù)和醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)模大小，參照以下內(nèi)容制定適宜于本醫(yī)院的信息管理制度。 （二）組織管理 1．醫(yī)院信息系統(tǒng)的組織管理機(jī)制是醫(yī)院信息管理系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)小組（簡(jiǎn)稱(chēng)領(lǐng)導(dǎo)小組）。 2．領(lǐng)導(dǎo)小組由下列人員組成： 組長(zhǎng)：院長(zhǎng)/業(yè)務(wù)副院長(zhǎng) 成員：醫(yī)務(wù)、護(hù)理、信息、經(jīng)營(yíng)管理、藥劑、計(jì)算機(jī)工程技術(shù)等人員。 3．領(lǐng)導(dǎo)小組的主要職能和任務(wù)： （1）對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用進(jìn)行總體規(guī)劃，審查和制定系統(tǒng)應(yīng)用中有關(guān)人員職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、工作流程、性能指標(biāo)等工作規(guī)則和制度。 （2）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)的組織領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)解決醫(yī)院工程建設(shè)中和重大問(wèn)題。 （3）審核、部署系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用中的重要活動(dòng)，如規(guī)則計(jì)劃，網(wǎng)絡(luò)管理、系統(tǒng)配臵、人員培訓(xùn)等。 4．醫(yī)務(wù)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)在系統(tǒng)建設(shè)的應(yīng)用過(guò)程中負(fù)責(zé)日常組織協(xié)調(diào)和管理工作。 5．信息管理部門(mén)負(fù)責(zé)人是系統(tǒng)建設(shè)和系統(tǒng)建設(shè)和系統(tǒng)應(yīng)用的領(lǐng)導(dǎo)者和指揮者（簡(jiǎn)稱(chēng)系統(tǒng)負(fù)責(zé)人），應(yīng)對(duì)所屬人員實(shí)行分工負(fù)責(zé)。 6．信息管理部門(mén)工程技術(shù)人員全面負(fù)責(zé)系統(tǒng)規(guī)則、計(jì)劃、系統(tǒng)配臵、系統(tǒng)調(diào)試、系統(tǒng)維護(hù)、安全管理、人員培訓(xùn)等技術(shù)管理工作。 （三）信息系統(tǒng)的技術(shù)管理 1．信息管理部門(mén)工程技術(shù)人員是信息系統(tǒng)技術(shù)管理的直接責(zé)任者，應(yīng)以實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)功能為目的，以滿(mǎn)足用戶(hù)需求為宗旨，對(duì)信息系統(tǒng)的操作和維護(hù)進(jìn)行 2．信息系統(tǒng)內(nèi)各類(lèi)設(shè)備的配臵，由系統(tǒng)負(fù)責(zé)人提出配臵規(guī)劃和計(jì)劃，報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審批后實(shí)施。 3．每一子系統(tǒng)或掛接的可執(zhí)行程序在上網(wǎng)運(yùn)行前，信息工程技術(shù)人員必須嚴(yán)格按照功能要求在備用服務(wù)器上全面調(diào)試，達(dá)到功能要求且排除一切可能的數(shù)據(jù)沖突后交用戶(hù)實(shí)際上網(wǎng)使用。 4．信息工程技術(shù)人員實(shí)行分工負(fù)責(zé)制。 5．管理部門(mén)各種設(shè)備由信息管理部門(mén)負(fù)責(zé)人管理或指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)。 6．系統(tǒng)管理員或機(jī)房值班人員負(fù)責(zé)服務(wù)器的數(shù)據(jù)備份和日結(jié)工作。 7．信息系統(tǒng)管理員負(fù)責(zé)各工作站模塊登錄口令密碼的設(shè)臵并做好記錄。工作站操作人員更換時(shí)，要立即做好口令的更改。 8．根據(jù)系統(tǒng)功能要求，系統(tǒng)負(fù)責(zé)人提出各子系統(tǒng)和模塊的使用權(quán)限和使用分配方案，報(bào)請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)小組核準(zhǔn)實(shí)施。 9．系統(tǒng)負(fù)責(zé)人管理全面技術(shù)工作和運(yùn)行管理工作，出現(xiàn)技術(shù)問(wèn)題或故障，應(yīng) 遵循《信息系統(tǒng)服務(wù)器故障應(yīng)急處理規(guī)程》處理。 （四）信息系統(tǒng)安全管理 1．信息系統(tǒng)的安全管理包括：數(shù)據(jù)庫(kù)安全管理和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備設(shè)施安全管理。 2．系統(tǒng)負(fù)責(zé)人和信息工程技術(shù)人員必須采取有效的方法和技術(shù)，防止網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)數(shù)據(jù)或信息的丟失、破壞或失密。 3．利用用戶(hù)名對(duì)其他用戶(hù)進(jìn)行使用模塊的訪(fǎng)問(wèn)控制，以加強(qiáng)用戶(hù)訪(fǎng)問(wèn)網(wǎng)上資源權(quán)限的管理和維護(hù)。 4．用戶(hù)的訪(fǎng)問(wèn)權(quán)限由系統(tǒng)負(fù)責(zé)人提出，領(lǐng)導(dǎo)小組核準(zhǔn)。 5．系統(tǒng)管理人員應(yīng)熟悉并嚴(yán)格監(jiān)督數(shù)據(jù)庫(kù)使用權(quán)限、用戶(hù)密碼使用情況，定期更換用戶(hù)口令密碼。 6．信息工程技術(shù)人員要主動(dòng)對(duì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)行查詢(xún)、監(jiān)控，及時(shí)對(duì)故障進(jìn)行有效的隔離、排除和恢復(fù)工作。 7．所有進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)使用的軟盤(pán)，必須經(jīng)過(guò)網(wǎng)絡(luò)中心負(fù)責(zé)人同意和檢毒，未經(jīng)檢毒殺毒的軟盤(pán)，絕對(duì)禁止上網(wǎng)使用。對(duì)造成“病毒”漫延的有關(guān)人員，應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)院信息系