兒童哮喘的管理策略醫(yī)學(xué)PPT

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兒童哮喘的管理策略,內(nèi) 容,兒童哮喘是一種慢性氣道炎癥和平滑肌功能障礙并存的疾病 以達(dá)到“哮喘控制”為治療目標(biāo)，GINA指南推薦的哮喘常用控制藥物 ICS 白三烯調(diào)節(jié)劑 LABA 舒利迭?能使80%的患兒達(dá)到哮喘控制,,,,支氣管高反應(yīng)性 平滑肌增生/ 體積增大 炎癥介質(zhì)釋放增多,炎癥細(xì)胞數(shù)增加 黏膜水腫 支氣管高反應(yīng)性 氣道分泌物增加 上皮損傷,細(xì)胞增生 （平滑肌細(xì)胞、黏液腺） 基質(zhì)蛋白沉積增加 基膜增厚 血管新生,平滑肌 功能障礙,氣道 炎癥,氣道重塑,,,,哮喘的病理生理機(jī)制,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.,GM-CSF：粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子；ET-1：內(nèi)皮素-1；TGF- β：轉(zhuǎn)化生長因子β；HT：組胺； LT：白三烯；PG：前列腺素；APC：抗原呈遞細(xì)胞；MBP：主要堿基蛋白；ECP嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白,林江濤等,哮喘防治新進(jìn)展專題筆談.《人民衛(wèi)生出版社 》,,多種炎癥細(xì)胞、免疫細(xì)胞、組織細(xì)胞、超過100種的炎癥介質(zhì)參與哮喘的病理生理過程,哮喘的發(fā)病機(jī)理－多種炎癥細(xì)胞及炎癥介質(zhì)參與哮喘的發(fā)生與發(fā)展,支氣管高反應(yīng)性 平滑肌增生/ 體積增大 炎癥介質(zhì)釋放增多,炎癥細(xì)胞數(shù)增加 黏膜水腫 支氣管高反應(yīng) 氣道分泌物增加 上皮損傷,細(xì)胞增生 （平滑肌細(xì)胞、黏液腺） 基質(zhì)蛋白沉積增加 基膜增厚 血管新生,平滑肌 功能障礙,氣道 炎癥,氣道重塑,,,,哮喘的病理生理機(jī)制,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.,,哮喘患者的氣道——痙攣、水腫、滲出,正常人,哮喘患者,氣道平滑肌： 支氣管平滑肌收縮，導(dǎo)致氣道狹窄； 氣道水腫： 炎癥介質(zhì)提高微血管滲漏，導(dǎo)致水腫； 粘液分泌物增加： 粘液分泌增加和炎癥滲出物可導(dǎo)致管腔阻塞,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.,支氣管高反應(yīng)性 平滑肌增生/ 體積增大 炎癥介質(zhì)釋放增多,炎癥細(xì)胞數(shù)增加 黏膜水腫 支氣管高反應(yīng) 氣道分泌物增加 上皮損傷,細(xì)胞增生 （平滑肌細(xì)胞、黏液腺） 基質(zhì)蛋白沉積增加 基膜增厚 血管新生,平滑肌 功能障礙,氣道 炎癥,氣道重塑,,,,哮喘的病理生理機(jī)制,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.,Barbato A,et al. Am J Respir Crit Care Med . 2006;174:975–981.,兒童哮喘亦存在氣道重塑，提示疾病存在不完全可逆的病變,網(wǎng)狀基底膜厚度(μm),哮喘組 （n=17）,過敏組 （n=12）,,6 –,5 –,4 –,3 –,2 –,1 –,0 –,,P=0.005,7–,研究入選了17例輕/中度哮喘患兒(年齡2-15歲)、12例有過敏但無哮喘的患兒(年齡1-11歲)和15名對照兒童(年齡1-14歲)，運用組織學(xué)、免疫組織學(xué)方法對基底膜厚度進(jìn)行定量檢測。,對照組 （n=15）,,P=0.0002,,P=0.053,,年齡<3歲,年齡≥3歲且≤6歲,,,年齡>6歲,S：接受吸入激素治療的哮喘患兒,Kim ES,et al. Allergy. 2007 Jun;62(6):635-40.,輕度的兒童哮喘也可發(fā)生氣道重塑,研究入選了18例哮喘患兒(年齡13 ± 1歲)和24例對照兒童(年齡12 ± 3歲)，行支氣管鏡下支氣管內(nèi)膜活檢，評估哮喘患兒是否存在基底膜增厚。,內(nèi) 容,兒童哮喘是一種慢性氣道炎癥和平滑肌功能障礙并存的疾病 以達(dá)到“哮喘控制”為治療目標(biāo)，GINA指南推薦的哮喘常用控制藥物 ICS 白三烯調(diào)節(jié)劑 LABA 舒利迭?能使80%的患兒達(dá)到哮喘控制,,,,中國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南：主要的哮喘控制藥物,哮喘控制藥物：通過抗炎作用達(dá)到控制哮喘的目的，需要每日用藥并長期使用，主要包括：,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008;46(10):745-53,以達(dá)到“哮喘控制”為治療目標(biāo)，GINA指南推薦的哮喘常用控制藥物,,,,ICS/ LABA,,ICS,,白三烯調(diào)節(jié)劑,,LABA,Vs.,糖皮質(zhì)激素抗炎作用機(jī)制,糖皮質(zhì)激素通過調(diào)節(jié)靶基因的轉(zhuǎn)錄，增加抗炎蛋白合成，減少致炎蛋白質(zhì)的合成，產(chǎn)生強(qiáng)大的抗炎作用,Barnes PJ. Am Rev Respir Dis. 1990 Feb;141(2 Pt 2):S70-6.,ICS多環(huán)節(jié)阻斷炎癥反應(yīng)，發(fā)揮高效抗炎作用,謝燦茂.吸人性糖皮質(zhì)激素治 療哮喘的概況.《國外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊》1997年第24卷第5期 林江濤等,哮喘防治新進(jìn)展專題筆談.《人民衛(wèi)生出版社 》第1版.P133,糖皮質(zhì)激素抑制炎癥過程中的多個環(huán)節(jié)，產(chǎn)生強(qiáng)烈的抗炎作用 1，增加抗炎蛋白的表達(dá)，抑制炎癥介質(zhì)如前列腺素和白三烯的合成 2，減少致炎蛋白的合成，使細(xì)胞因子、趨化因子、黏附因子和炎性介質(zhì)合成酶等致炎蛋白減少,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011. 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008;46(10):745-53,吸入糖皮質(zhì)激素是目前最有效的控制藥物，是所有年齡兒童哮喘治療的首選藥物,由于ICS在哮喘治療中應(yīng)用，哮喘死亡率和住院率均顯著下降,雖然哮喘發(fā)病率逐年上升，但是由于ICS的規(guī)律使用，使得哮喘死亡率和住院率顯著下降,Haahtela T et al.Thorax 2001;56:806–814,以達(dá)到“哮喘控制”為治療目標(biāo)，GINA指南推薦的哮喘常用控制藥物,,,,ICS/ LABA,,ICS,,白三烯調(diào)節(jié)劑,,LABA,Vs.,白三烯受體拮抗劑（LTRA）作用于單一炎癥介質(zhì)—白三烯,謝燦茂.吸人性糖皮質(zhì)激素治 療哮喘的概況.《國外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊》1997年第24卷第5期 林江濤等,哮喘防治新進(jìn)展專題筆談.《人民衛(wèi)生出版社 》第1版.P133,林江濤等,哮喘防治新進(jìn)展專題筆談.《人民衛(wèi)生出版社 》,18項研究的薈萃分析： 需要使用潑尼松龍的急性加重的風(fēng)險,Jose A Castro-Rodriguez and Gustavo J Rodrigo. Arch Dis Child 2010;95:365–370.,薈萃分析：ICS療效優(yōu)于孟魯司特,ICS優(yōu)于孟魯司特： 急性加重 肺功能 清晨PEF 停藥 (藥效不佳) 需要使用緩解藥物 無哮喘的天數(shù) 癥狀評分,ICS比孟魯司特療效更顯著,以達(dá)到“哮喘控制”為治療目標(biāo)，GINA指南推薦的哮喘常用控制藥物,,,,ICS/ LABA,,ICS,,白三烯調(diào)節(jié)劑,,LABA,Vs.,LABA有效擴(kuò)張支氣管，改善肺功能,Am Rev Respir Dis. 1993; 147: 1436-1411.,除了舒張氣道，LABA對哮喘還有多重作用,Barnes PJ. Eur Respir J 2002; 19: 182–191,氟替卡松和沙美特羅二者互補(bǔ)，同時治療哮喘的兩大基礎(chǔ)病因,Barnes PJ. Eur Respir J 2002; 19: 182–191,Barnes PJ. Eur Respir J 2002; 19: 182–191,沙美特羅和氟替卡松具有協(xié)同作用，兩藥聯(lián)用比任何一種成分單獨使用都更有效,沙美特羅：增強(qiáng)氟替卡松的抗炎作用，從而減少糖皮質(zhì)激素使用量 氟替卡松：增加?2受體的表達(dá)，從而減少和降低?2受體的脫敏和耐受,GINA 2011指出,…“在ICS基礎(chǔ)上添加吸入性LABA的每日治療方案，與單用ICS相比，能更好改善癥狀評分，減少夜間哮喘發(fā)作，改善肺功能，減少吸入性SABA的使用，減少急性加重次數(shù)，使更多患者，更快，以更低激素劑量達(dá)到哮喘控制”… ……作為單用，白三烯調(diào)節(jié)劑總體療效低于低劑量ICS。,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011,,ICS/LABA>單用ICS>白三烯調(diào)節(jié)劑,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008;46(10):745-53,≥5歲兒童的長期治療方案推薦階梯式治療方案,,降級,≥5歲兒童的長期治療方案推薦階梯式治療方案,,治療級別,初始治療：對于從未經(jīng)治療的哮喘患者，從第2級開始治療；如癥狀明顯，屬哮喘未控制，從第3級開始治療，首選使用ICS/LABA治療,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008;46(10):745-53,內(nèi) 容,兒童哮喘是一種慢性氣道炎癥和平滑肌功能障礙并存的疾病 以達(dá)到“哮喘控制”為治療目標(biāo)，GINA指南推薦的哮喘常用控制藥物 ICS 白三烯調(diào)節(jié)劑 LABA 舒利迭?能使80%的患兒達(dá)到哮喘控制,,,,舒利迭?可使80%的哮喘患兒達(dá)到哮喘控制-- PEACE study,PEACE研究是一項隨機(jī)、雙盲、雙模擬、平行分組研究，入組的584例6-14歲的持續(xù)性哮喘患兒(FEV155%-80%預(yù)計值，可逆性≥12%)隨機(jī)接受舒利迭50/100 μg BID (n = 281)或5 mg孟魯司特 QD (n = 267)治療12周。,Maspero J et al. Clinical Therapeutics.2008;30(8):1492-504,孟魯司特哮喘未控制的風(fēng)險是舒利迭?的3倍 -- PEACE study,Pedersen S, et al. Pediatr Pulmonol. 2011 Jul 12. doi: 10.1002/ppul.21499.,OR:2.94 P<0.001,總體控制：治療最后8周中有7周達(dá)到GOAL研究中定義的良好控制,使用孟魯司特的哮喘急性發(fā)作風(fēng)險較舒利迭?顯著增加 -- PEACE study,Pedersen S, et al. Pediatr Pulmonol. 2011 Jul 12. doi: 10.1002/ppul.21499.,舒利迭?治療比單用ICS，使患者更快達(dá)到哮喘控制,對4項多中心、隨機(jī)、雙盲、平行組研究進(jìn)行分析，共入選了1099 例≥12歲的支氣管哮喘患者，分別給予SFC 50/100μg和FP100μg治療。,NC Barns. Respiratory Medicine 2007;101:2358-2365,入選標(biāo)準(zhǔn) 4-11歲兒童 ≥6月哮喘病史 FEV1/PEF可逆性 ≥15% BDP 400μg/天,FP 100 μg bd,導(dǎo)入期 4 周,SFC 100/50 μg bd (n=160),FP 200 μg bd (n=161),治療期 12 周,隨機(jī)化 2周內(nèi)哮喘未達(dá)到良好控制的患兒,,,,,,,FP：丙酸氟替卡松 SFC：沙美特羅/丙酸氟替卡松,主要終點：治療12周，清晨PEF與基線相比的平均改變,舒利迭?優(yōu)于單用雙倍劑量ICS——De Blic 12周研究,De Blic J,et al, Pediatric Allergy Immunolol 2009;103(9):1383-91,,,,SFC 100,,,FP 200,De Blic J,et al, Pediatric Allergy Immunolol 2009;103(9):1383-91,舒利迭?使用更少的ICS更好地改善肺功能: 清晨PEF,清晨PEF較基線的平均變化(L/min),時間（周）,舒利迭?使用更少的ICS更好地改善肺功能: MEF50,MEF50：50%肺活量時的最大呼氣流量，是反映小氣道病變的較好指標(biāo)。,SFC-FP差異=0.17L, P=0.011,,,,De Blic J,et al, Pediatric Allergy Immunolol 2009;103(9):1383-91,舒利迭?較雙倍劑量ICS耐受性良好：藥物相關(guān)不良事件更低,De Blic J,et al, Allergy 2007.62(Suppl.83):397,入選標(biāo)準(zhǔn) 6-17歲兒童 輕-中度哮喘 FEV1 ≥60%(擴(kuò)張劑使用前) 且可逆性 ≥12%或?qū)е翭EV1下降20%的乙酰甲膽堿激發(fā)濃度≤12.5mg/mL,FP 100 μg bd（n=182）,導(dǎo)入期 2至8 周,SFC 100/50 μg bd,FP 250 μg bd,治療期 48周,隨機(jī)化 哮喘未達(dá)到良好控制的患兒,,,,,,,Lemanske RF,et al, N Engl J Med. 2010;18;362(11):975-85,FP：丙酸氟替卡松 SFC：沙美特羅/丙酸氟替卡松 LTRA：孟魯司特,終點：采用了三重交叉法，并通過觀察包含三個結(jié)果的復(fù)合指標(biāo)（急性加重，哮喘控制天數(shù)，第一秒用力呼氣量）來判斷對不同升級治療的差異反應(yīng)的頻率是否高于25%。,BADGER研究：對低劑量ICS未能達(dá)到哮喘控制的6-17歲患者進(jìn)行升級治療,ICS 100/μg bd+ LTRA 5或10mg qd,每治療16周后交叉治療,BADGER研究： ICS/LABA聯(lián)合治療優(yōu)于ICS＋MON,,ICS + LABA,雙倍劑量ICS,ICS +孟魯司特,,P<0.002,P<0.004,NS,Lemanske RF,et al, N Engl J Med. 2010;18;362(11):975-85,ICS/LABA聯(lián)合治療與ICS＋MON相比， 產(chǎn)生最佳效應(yīng)的可能性大60%,總 結(jié),兒童哮喘是由多種炎癥細(xì)胞和100多種炎癥介質(zhì)參與的復(fù)雜的炎癥過程,氟替卡松多環(huán)節(jié)阻斷氣道炎癥，沙美特羅多重作用于平滑肌功能障礙，舒利迭針對哮喘兩大病因雙效協(xié)同，有效控制哮喘,對于哮喘未控制的患兒，指南推薦首選使用ICS/LABA（如舒利迭50/100)治療,