非靜脈曲張性上消化道出血PPT課件
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1,非靜脈曲張性上消化道出血,病例簡(jiǎn)介,陳某,男,12歲。 主述: 反復(fù)上腹部疼痛1年,加重伴嘔血、黑便2天。 現(xiàn)病史: 1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛,伴返酸,多在饑餓時(shí)發(fā)病,曾于院外按“胃炎”予阿莫西林、奧美拉唑及中成藥不規(guī)則治療。 2天前因上腹部脹痛加重,上廁所時(shí)感頭暈,乏力,伴嘔吐淡紅色血性液體3次,量約50ml每次,繼而排黑便2次,質(zhì)爛,量約200ml。,2,病例簡(jiǎn)介,查體:T 36.8 P 106次/分 R 22次/分 BP 75/40mmHg 面色蒼白,眼瞼及口唇黏膜蒼白,雙肺未聞及啰音,心率106次/分,心音有力。腹平軟,劍突下少許壓痛,腸鳴音約7次/分,四肢肢端涼,毛細(xì)血管充盈時(shí)間3秒。 輔助檢查:血常規(guī): HGB:68g/L;大便潛血:(+);胃鏡提示:十二指腸球部潰瘍(A期)。該病例的診斷是什么?面對(duì)這樣的患者你會(huì)如何處理呢?,3,4,1、了解急性上消化道出血的慨述;2、熟悉急性上消化道出血的病因、臨床表現(xiàn);3、掌握急性上消化道出血的診斷、失血量的判斷、活動(dòng)性出血停止的判斷、繼續(xù)失血和再出血的判斷、治療原則及急救措施。,目的要求,消化道示意圖,5,6,上消化道出血指Tritz韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變引起的出血NVUGIB年發(fā)病率為19.4-57.0/10萬(wàn),病死率為8.6%,概述,7,上消化道出血的癥狀和嚴(yán)重程度差別較大,輕者僅表現(xiàn)為間斷、少量的糞潛血,缺鐵性貧血;重者發(fā)生大出血,大出血系指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)循環(huán)容量的20臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、鮮血便和低血容量性休克,上消化道出血示意圖,上消化道出血,屈氏韌帶以上的消化道,食道,胃,十二指腸,膽道,胰管,出血嘔血黑便,胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段,出血,1000ml短時(shí)間內(nèi),急性上消化道出血,嘔血便血暈厥休克,8,9,病因與分類(lèi),(1)炎癥和潰瘍病:食管炎、急性胃黏膜病變、慢性胃炎、十二指腸炎、食管潰瘍、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃黏膜脫垂、上消化道息肉、上消化道憩室等。(2)機(jī)械因素:食管裂孔疝、食管賁門(mén)黏膜撕裂癥(Mallory-weiss綜合征)、胃扭轉(zhuǎn)等。(3)血管因素:血管瘤、Dieulafoy病、血管發(fā)育不良、血管擴(kuò)張癥等。,10,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),出血性消化性潰瘍的改良分級(jí),11,12,13,(4)全身性疾病 急性感染:流行性出血熱、敗血癥、重癥肝炎等 血液?。涸偕系K性貧血、白血病、血小板減少性紫癜等 尿毒癥 結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、多動(dòng)脈炎、白塞病等,病因和分類(lèi),14, 血管性疾?。哼^(guò)敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 應(yīng)激性潰瘍:在應(yīng)激狀態(tài)下的胃黏膜急性糜爛和淺表潰瘍,病因和分類(lèi),15,2 不同年齡組常見(jiàn)病因 (1)新生兒:咽下綜合征、應(yīng)激性潰瘍、新生兒自然出血癥、血小板減少、牛奶不耐受癥(2)嬰兒:反流性食管炎、應(yīng)激性潰瘍、胃炎、出血性潰瘍、Mallory-Weiss綜合征,病因和分類(lèi),16,(3)1歲以上兒童:潰瘍病、炎癥、胃黏膜病變、反流性食管炎、Mallory-Weiss綜合征(4)青少年:潰瘍病、炎癥等,病因和分類(lèi),17,1、嘔血、黑便;2、失血性周?chē)h(huán)衰竭:一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力、暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等;嚴(yán)重者呈休克狀態(tài):煩躁不安、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、呼吸急促、血壓下降等;,臨床表現(xiàn),18,3、貧血和血象變化:一般3-4小時(shí)才出現(xiàn)貧血,24-72小時(shí)血液稀釋到最大限度。4、發(fā)熱;5、氮質(zhì)血癥。,臨床表現(xiàn),【診斷】1. 病史及體格檢查,嘔血、便血、黑便,排除全身性疾病,嚴(yán)重感染、血液病、 中毒、過(guò)敏性紫癜等,鼻衄、拔牙咽下的血液或攝入禽畜血、服藥(鐵、鉍、骨碳),長(zhǎng)期規(guī)律性上腹痛病史,(80% 90%),消化性潰瘍,阿司匹林或其它非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs),急性胃黏膜病變,其他原因,排除下述情況,19,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),20,2. 出血量的估計(jì)(兒童血容量約為80mlkg),診斷,上消化道出血嚴(yán)重程度分級(jí),遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),21,休克指數(shù)=心率/收縮壓,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),22,(1) 急診內(nèi)鏡檢查 首選診斷方法,一般主張?jiān)诔鲅?448 小時(shí)進(jìn)行可以及時(shí)明確出血部位及病因,診斷陽(yáng)性率達(dá)8090 尤其是急性淺表性病變,診斷準(zhǔn)確率高于其他檢查方法內(nèi)鏡下止血措施,噴灑止血藥、激光、套扎或硬化劑治療等,3.檢查方法,診斷,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),23,(2) X線鋇餐檢查 出血停止后數(shù)天進(jìn)行,診斷準(zhǔn)確率約50優(yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)便、無(wú)痛,易于接受,對(duì)某些出血病因,如胃黏膜脫垂、食管裂孔疝診斷價(jià)值優(yōu)于內(nèi)鏡檢查缺點(diǎn):不能發(fā)現(xiàn)急性微小或淺表病變,如淺表性潰瘍、糜爛性出血性胃炎等,且不能獲取病理標(biāo)本,診斷,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),24,(3) 放射性同位素掃描 放射性 99mTc掃描,活動(dòng)性出血時(shí)紅細(xì)胞被標(biāo)記,顯示陽(yáng)性結(jié)果,靈敏度高、無(wú)創(chuàng)傷性并可重復(fù)檢查適應(yīng)證 急性消化道出血及慢性間歇性消化道出血的定位診斷,如美克爾憩室、腸重復(fù)畸形,診斷,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),25,(4)選擇性腹腔內(nèi)動(dòng)脈造影 可對(duì)腹腔動(dòng)脈和腸系膜上、下動(dòng)脈可同時(shí)進(jìn)行造影,明確出血部位 可用于治療,如通過(guò)動(dòng)脈插管藥物灌注止血或栓塞止血適應(yīng)證 內(nèi)鏡檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的上消化道出血 內(nèi)鏡檢查尚不能達(dá)到的病變部位 慢性復(fù)發(fā)性或隱匿性上消化道出血,如憩室炎、血管異常、發(fā)育不良或擴(kuò)張、血管瘤、動(dòng)靜脈瘺等。 只要出血量達(dá)0.5ml/min,就可發(fā)現(xiàn)出血部位,其診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)70 95,診斷,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),26,活動(dòng)性出血停止的判斷,若患者癥狀好轉(zhuǎn),心率及血壓穩(wěn)定、尿足量(0.5ml.kg.H),提示出血停止。,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),27,繼續(xù)失血和再出血的判斷,1、嘔血或黑便次數(shù)增多,嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅色血便,或伴有腸鳴音活躍;2、經(jīng)快速輸液、輸血,周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)未明顯改善,或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)卻又惡化,中心靜脈壓仍有波動(dòng),稍穩(wěn)定后有再下降。,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),28,繼續(xù)失血和再出血的判斷,3、RBC計(jì)數(shù)、HB濃度和血細(xì)胞比容繼續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高;4、在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次增高;5、胃管抽出物有較多新鮮血。,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),29,上消化道出血的治療原則 迅速穩(wěn)定患兒的生命體征 確定出血部位及病因,實(shí)施治療措施,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),30,1 迅速穩(wěn)定患兒生命體征(1) 一般急救措施 絕對(duì)臥床休息:去枕側(cè)臥,保持呼吸道通暢,避免嘔血時(shí)血液?jiǎn)苋霘夤芤鹬舷?,保持安靜 控制飲食:消化性潰瘍無(wú)嘔血者盡早進(jìn)食,如有劇烈嘔吐血予以禁食,嘔血停止后1224小時(shí)進(jìn)食流質(zhì),【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),31, 吸氧、心電監(jiān)護(hù) 胃內(nèi)降溫:通過(guò)胃管以1014冰水反復(fù)灌洗胃腔或者直接有冰袋敷劍突下,使胃降溫,從而可使其血管收縮、血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱,從而達(dá)到止血目的,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),32,嚴(yán)密觀察病情:記錄患兒呼吸、脈搏、血壓、體溫、尿量(反映心排出量和組織灌注情況)觀察神態(tài)變化、肢體溫度、皮膚與甲床色澤、外周靜脈充盈情況,及時(shí)了解嘔血及黑糞次數(shù)、性質(zhì)、量,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),33,必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓(CVP),正常值為612cmH2O測(cè)定血常規(guī)、血細(xì)胞比容、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、肝腎功能及血電解質(zhì)等,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),34,(2)積極補(bǔ)充血容量 活動(dòng)性大出血時(shí),應(yīng)迅速建立補(bǔ)液通道,評(píng)估出血量,進(jìn)行輸液輸血 急救時(shí)可予生理鹽水或5葡萄糖生理鹽水20mg/kg于半小時(shí)內(nèi)快速輸入。單純晶體液很快轉(zhuǎn)移到血管外,宜適量用膠體液,如全血、血漿或中分子右旋糖酐,每次1520ml/kg,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),35,(2)積極補(bǔ)充血容量輸血指征可參考以下數(shù)據(jù):心率110次/分鐘,收縮壓112月70mmHg; 110歲70mmHg +2年齡(歲);10歲90mmHg。血紅蛋白70g/ L,紅細(xì)胞31012/L,最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸血輸液速度和量,CVP能反映血容量和右心功能,CVP6.0 ),在胃液pH5.0時(shí)會(huì)迅速被消化,因此抑制胃酸分泌,控制胃液的酸堿度可以減少氫離子的反彌散和抑制胃蛋白酶的活力,減輕胃黏膜的損害,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),45,H2受體拮抗劑:如西咪替丁2530mg/kgd靜滴或口服,2次/天;雷尼替丁67.5mg/kgd;法莫替丁0.81.0mg/kgd質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑0.60.8mg/kgd,清晨頓服,病程4周,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),46,3.根據(jù)胃潰瘍合并NVUGIB治療的文獻(xiàn)證據(jù),建議患者采取改善生活方式與臨床治療相結(jié)合的方式:(1)生活方式:調(diào)整飲食習(xí)慣,規(guī)律飲食,宜食軟食,注意休息,避免緊張、焦慮(2)抑酸藥物治療:伴活動(dòng)性出血或有高度出血風(fēng)險(xiǎn)(如可見(jiàn)的血管或血塊黏附等)患者應(yīng)靜脈注射PPI(奧美拉唑)治療,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),47,(3)幽門(mén)螺桿菌(+)的消化性潰瘍: 1)意向性療法(Intention-to-treat, ITT):經(jīng)驗(yàn)性用藥14天三聯(lián)(PPI+兩種抗生素),【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),48,2)抗Hp序貫療法:10天序貫療法:前導(dǎo)期PPI常規(guī)劑量(2次/天)+一種抗生素(阿莫西林,2次/天),共5天;隨后5天PPI常規(guī)劑量(2次/天)+兩種抗生素(甲硝唑或替硝唑和克拉霉素,2次/天)??商岣逪p根除率,降低治療費(fèi)用,有益于減少表型(phenotype)和基因型(genotype)耐藥菌株的產(chǎn)生,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),49,4.內(nèi)鏡直視下止血(1)局部噴灑去甲腎上腺素(8) 用46 冰鹽水配制的去甲腎上腺素,每次3050ml凝血酶:每次5002 000u5%孟氏(Monsell)液(堿式硫酸鐵溶液):具有強(qiáng)烈收斂作用,可使蛋白質(zhì)凝固,血管閉塞而止血,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),50,生物蛋白膠。(2)局部注射治療 常用的藥物有:高滲鈉-腎上腺素溶液、去甲腎上腺素、無(wú)水乙醇、l 腎上腺素、5 魚(yú)肝油酸鈉及1 乙氧硬化醇等。藥物可直接注射于出血血管內(nèi),也可在出血部位周?chē)?4處注射。,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),51,(3)機(jī)械壓迫法 放置金屬鈦夾(小動(dòng)脈出血) 內(nèi)鏡直視下放置金屬鈦夾,夾子一般在13周后自行脫落,隨糞便排出體外。可治療胃及十二指腸和吻合口潰瘍出血 皮圈結(jié)扎法 杜氏(Dieulafoy)病出血尤其適用,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),52,縫合止血法(胃腸小動(dòng)脈出血)如息肉及黏膜下腫瘤摘除術(shù)后基底部中央小動(dòng)脈出血(4)高頻電灼血管止血(持續(xù)性出血)由于電凝止血不易精確凝固出血點(diǎn),對(duì)出血面直接接觸可引起暫時(shí)性出血。近年已廣泛開(kāi)展內(nèi)鏡下激光治療,使組織蛋白凝固,小血管收縮閉合,立即直到機(jī)械性血管閉塞或血管內(nèi)血栓形成的作用。內(nèi)鏡下直接噴灑凝血酶0.51min,可見(jiàn)滲血停止,血凝塊形成,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),53,(5)微波組織凝固止血法;(6)熱探頭止血法(潰瘍大出血)(7)冷凍止血法 液氮或液體二氧化碳(8)氬離子凝固術(shù)(氬氣刀)治療,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),54,5.手術(shù)處理潰瘍病出血當(dāng)上消化道持續(xù)出血超過(guò)48小時(shí)仍不能停止24小時(shí)內(nèi)輸血1500ml仍不能糾正血容量、血壓不穩(wěn)定;保守治療期間發(fā)生再出血者內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈活動(dòng)出血等情況,死亡率高達(dá)30%,應(yīng)盡早外科手術(shù),【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),55,2015上消化道出血最新?lián)尵攘鞒虉D,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),56,謝謝你的聆聽(tīng),出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級(jí)(2015.12),Forresta級(jí),噴射樣出血Forrestb級(jí),活動(dòng)性滲血Forresta級(jí),血管裸露Forrestb級(jí),血凝塊附著Forrestc級(jí),黑色基底Forrest 級(jí),基底潔凈,遵義市一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),57,- 1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對(duì)于不預(yù)覽、不比對(duì)內(nèi)容而直接下載帶來(lái)的問(wèn)題本站不予受理。
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