肝硬化知識講座PPT課件
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肝硬化知識講座,概 述,肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成為特征的慢性肝病。是許多肝臟疾病晚期的共同病變。臨床上有多系統(tǒng)受累,以肝功能減損、門脈高壓兩大癥侯群為主要表現(xiàn),晚期常出現(xiàn)上消化道出血,肝性腦病,繼發(fā)感染等嚴重的并發(fā)癥。,上述定義中需要強調(diào)的是:肝硬化的病變?yōu)閺浡裕奂罢麄€肝臟。局部纖維化不是肝硬化。纖維化和結節(jié)再生必須同時存在。只有再生結節(jié)或纖維化不是肝硬化。(如肝門脈性硬化癥沒有結節(jié)再生)。肝小葉、血管結構改變,即假小葉形成。如小葉結構大部分完好(先天性肝纖維化)也不是肝硬化。,代謝障礙營養(yǎng)障礙免疫紊亂隱原性肝硬化血吸蟲性肝纖維化,*,*,病 因 Aetiology,引起肝硬化的病因較多,同一病因可發(fā)展為不同病理類型的肝硬化,而同一病理類型的肝硬化亦可由不同病因引起。常見的病因包括: 病毒性肝炎(viral hepatitis) 酒精性肝炎(alcoholic hepatitis) 膽汁郁積(cholestasis) 嚴重心力衰竭(severe heart failure) 肝豆狀核變性(hepatolenticular disease) -抗胰蛋白酶缺乏癥(-antitrypsin deficiency)。,病 因 Aetiology,一、病毒性肝炎(viral hepatitis)(肝炎后肝硬化) 我國肝炎發(fā)病率達137/10萬以上,僅乙肝病毒攜帶者就有1億2千萬人口。成人期感染HBV,10%左右演變?yōu)槁愿窝祝s3%發(fā)展為肝硬化。丙肝的發(fā)病率遠遠低于乙肝,但感染HCV后約833%可演變?yōu)槁愿窝?,最后導致肝硬化?在我國可能演變?yōu)楦斡不闹饕且腋危浯问潜?,或乙肝合并丁肝感染。而甲肝和戊肝一般不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化。 HBV感染免疫異常肝細胞炎癥、壞死、再生纖維化假小葉,病 因 Aetiology,病 因 Aetiology,二、酒精中毒 (alcoholic hepatitis) 長期大量飲酒(每日攝入乙醇g達年以上)乙醇及中間代謝產(chǎn)物(乙醛)的毒性作用,引起酒精性肝炎,繼而發(fā)展為肝硬化。,三、 膽汁瘀積(cholestasis) 持續(xù)肝內(nèi)瘀膽或肝外膽管阻塞時,可引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。,病 因 Aetiology,慢性充血性心力衰竭縮窄性心包炎肝靜脈和(或)下腔靜脈阻塞肝細胞長期瘀血缺氧、壞死和結締組織增生瘀血性(心源性)肝硬化,四、循環(huán)障礙(severe heart failure),病 因 Aetiology,長期接觸CL4磷砷等服用雙醋酚丁、甲基多巴、四環(huán)素等中毒性肝炎肝硬化,五、工業(yè)毒物或藥物,病 因 Aetiology,六、代謝障礙 由于遺傳或先天性酶缺陷,致其代謝產(chǎn)物沉積于肝,引起肝細胞壞死和結締組織增生,如肝豆狀核變性(銅沉積)。,病 因 Aetiology,慢性炎癥性腸病長期食物中缺乏蛋白質(zhì)、維生素、抗脂肪肝物質(zhì)等肝細胞脂肪變性和壞死降低肝細胞對其它致病因素的抵抗力,七、營養(yǎng)障礙,病 因 Aetiology,八、免疫紊亂 自身免疫性肝炎,病 因 Aetiology,目 錄,發(fā)病機理Pathogenesis,演變過程有四個方面 廣泛肝細胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷 殘存肝細胞無正常支架做模板支撐,形成不規(guī)則結節(jié)狀肝細胞團(再生結節(jié)) 纖維間隔形成,包繞再生結節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割,形成假小葉典型、特異性 肝臟血液動力學變化,發(fā)病機理 Pathogenesis,1234,肝臟血液動力學變化:1)血管床縮小、閉塞、扭曲 2)血管受再生結節(jié)擠壓 3)肝內(nèi)門V、肝V、肝A小支三者失去正常關系,出現(xiàn)吻合支。這既是形成門V高壓的基礎,更加重肝細胞的營養(yǎng)障礙,促使肝硬化進一步發(fā)展。,發(fā)病機理pathogenesis,近年肝纖維化的研究 纖維組織形成 纖維組織降解 早期肝纖維化是可逆的,但到后期有再生結節(jié)時則不可逆,發(fā)病機理 Pathogenesis,病理Pathology,大體形態(tài):肝臟變形,早期由于結節(jié)再生,脂肪浸潤而肝腫大。晚期纖維收縮,肝臟變硬變小,重量減輕,表面呈大小不等的結節(jié)。,病 理Pathology,*,組織學:正常肝小葉結構消失或破壞,全部被假小葉取代。根據(jù)結節(jié)形態(tài)分3型 1.小結節(jié)性肝硬化:最常見。結節(jié)D200mmH2O時正常消化道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻導致門-體側支循環(huán)建立. 食管、胃底V曲張 腹壁靜脈曲張 痔靜脈曲張,臨床表現(xiàn) Clinical presentation,1門V胃冠狀V 胃底、食管下段V 奇V 上腔V 常因食管粘膜炎癥,進食粗糙,刺激性食物,或腹內(nèi)壓突然增高而破裂出血,發(fā)生嘔血,黑便,甚至休克等癥狀。2 門V 附臍V 臍周V 叢 胸腹壁V胸廓V上腔V 腹壁淺V腹壁下V下腔V3 門V 腸系膜下V 直腸上V 直腸V叢 直腸中下V 下腔V *,臨床表現(xiàn) Clinical presentation,3、腹水 肝硬化最突出的表現(xiàn),失代償期患者75%以上有腹水。 表現(xiàn):蛙腹、臍疝、呼吸困難、肝性胸水*,臨床表現(xiàn) Clinical presentation,腹水形成機制:水、鈉潴留,與下列腹腔局部因素和全身因素有關: 門V壓力增高300mm 水柱、靜水壓增高 低蛋白血癥13mm 脾V8mm,實驗及其他檢查laboratory tests and investigations,七、內(nèi)鏡 1. 靜脈曲張程度 2. 門脈高壓性胃病八、肝穿活檢* 假小葉九、腹腔鏡,實驗及其他檢查laboratory tests and investigations,診斷與鑒別診斷Diagnosis and differential diagnosis,1. 病毒性肝炎或長期大量飲酒等病史2. 肝功減退,門脈高壓表現(xiàn)3. 肝質(zhì)地堅硬,結節(jié)感4. 肝功能試驗異常(+)5. 肝穿活檢:假小葉,診 斷 Diagnosis,1. 肝增大疾病鑒別 慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、血吸蟲病、華支睪吸蟲病* 、肝包蟲病、累及肝的代謝病和血液病2. 腹水及腹部脹大疾病鑒別 結核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎、腹腔內(nèi)腫物、巨大卵巢囊腫*,鑒別診斷 Differential diagnosis,3. 肝硬化并發(fā)癥鑒別 上消化道出血消化性潰瘍胃癌糜爛出血性胃炎 肝性腦病低血糖尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒 肝腎綜合征慢性腎小球腎炎急性腎小管壞死,鑒別診斷 Differential diagnosis,治療Treatment,無特效治療,采用綜合治療措施 關鍵在于早期診斷,針對病因加強一般治療,使病情緩解,延長代償期;對失代償期主要是對癥治療,改善肝功,搶救并發(fā)癥。 *一般治療 *藥物治療 *腹水的治療,治 療 Treatment,*門靜脈高壓的手術治療 *并發(fā)癥治療 *肝移植手術,一、一般治療1. 休息 代償期:宜適當減少活動,可參加輕工作 失代償期:應臥床休息,治 療Treatment,2. 飲食 * 高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化、禁酒、避免進食粗糙、堅硬食物 * 禁用損害肝臟藥物 * 肝功嚴重損壞或有肝腦病先兆:應限制或禁蛋白飲食 * 腹水:應少鹽或無鹽,治 療Treatment,3. 支持治療 失代償期: *靜脈補充高滲葡萄糖液、Vc、In、Kcl *維持水、電解質(zhì)平衡 *病情較重者應用復方氨基酸、白蛋白或鮮血,治 療Treatment,二、藥物治療 目前尚無特效藥物,可應用維生素和消化酶 水飛薊素:有保護肝細胞膜的作用,每次2片,一日三次 秋水仙堿:抗炎、抗纖維化,對代償期肝硬化有一定作用。 用法:1mg/天 一日二次,每周5天 副作用:胃腸道反應、粒細胞減少 中藥:以活血化瘀藥為主,按病情辨證施治。,治 療Treatment,三、腹水的治療 1.限制水、鈉的攝入 約15%患者通過鈉、水攝入的限制,可產(chǎn)生自發(fā)性利尿,使腹水減退。腹水消退后,仍需限制鈉的攝入,防止腹水再次出現(xiàn)。 限鈉:給無鹽或低鹽飲食,每日攝入鈉鹽500-800mg (氯化鈉1.2-2.0g) 限水:1000ml/天、如有顯著低鈉血癥,則應限制在500ml以內(nèi)。,治 療Treatment,2. 利尿劑 主要為螺內(nèi)酯(安體舒通)和呋塞米(速尿) 聯(lián)合應用以加強療效減少副作用 兩者比例: 螺內(nèi)酯:速尿=100mg:40mg 最大劑量: 螺內(nèi)酯 400mg/天 呋塞米 160mg/天 利尿速度: 每天體重減輕不超過0.5kg,治 療Treatment,3. 放腹水加輸注白蛋白 *單純放腹水只能臨時改善癥狀,2-3天后既恢復原狀。 *放腹水+輸注白蛋白 *方法:每日或每周3次放腹水,每次放4000ml-6000ml,也可一次放1000ml,同時輸注白蛋白40-60g * 。,治 療Treatment,4. 提高血漿膠體滲透壓 每周定期少量多次輸新鮮血或白蛋白,可改善機體一般狀態(tài),改善肝功能,提高血漿膠體滲透壓、促進腹水消退* 。,治 療Treatment,5. 腹水濃縮回輸 治療難治性腹水 方法:放腹水 (5000ml-10000ml) 濃縮處理 (500ml) 回輸 并發(fā)癥:發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂*,治 療Treatment,6. 腹腔-頸靜脈引流(Le Veen引流) 腹腔 頸內(nèi)靜脈 并發(fā)癥:腹水漏、肺水腫、低鉀血癥、DIC、感染等。 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術,治 療Treatment,四、門V高壓手術治療*,治 療Treatment,五、 并發(fā)癥治療 1.上消化道出血 2.自發(fā)性腹膜炎 3.肝性腦病 4.肝腎綜合征 5.肝癌,治 療Treatment,1. 上消化道出血 * 搶救措施:禁食、止血、輸血、抗休克、降低門靜脈壓力,制酸、監(jiān)護等。 *預防再出血:定期內(nèi)鏡下套扎術或硬化術。 *長期口服普萘洛爾、單硝酸異山梨醇酯以降低門V 壓力。 *,治 療Treatment,2. 自發(fā)性腹膜炎 原則:早期、足量、聯(lián)合、二周以上 抗生素:G-菌為主,兼顧G+菌的2-3種合用;開始劑量要大;可根據(jù)腹水細菌培養(yǎng)藥敏結果調(diào)整抗生素。,治 療Treatment,3. 肝性腦病 4. 肝腎綜合癥 * 控制誘因:上消化道大出血、感染、大量放腹水 * 嚴格控制輸液量, 量出為入, 糾正電解質(zhì)平衡 * 輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸, 提高循環(huán)血容量、改善腎血流、增加腎小球濾過率 * 特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療(白蛋白6080g/d) * 避免應用損害腎臟的藥物 * 在擴容基礎上聯(lián)合應用奧曲肽及米多君,治 療Treatment,六、肝移植手術,治 療Treatment,- 配套講稿:
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