0級(jí)糖尿病足PPT課件

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0 級(jí)糖尿病足,1,目錄,病史匯報(bào),中醫(yī)辨證及治則,護(hù)理問題、措施、評(píng)價(jià),健康指導(dǎo),2,（一）病例介紹,1.患者汪木木，男，81歲，已婚，漢族； 2.因“發(fā)現(xiàn)血糖升高19年，伴雙下肢麻痛10月余。” 擬“2型糖尿病”收入我院。病程中有視物模糊，頭暈，乏力，雙下肢麻木疼痛，偶有心慌，胸悶。 既往有高血壓、冠心病、腔隙性腦梗死,3,?？茩z查,?？茩z查：雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙下肢行走后有疼痛 ，休息后緩解，右下肢輕度凹陷性水腫，雙腳趾有麻木，雙下肢未見明顯紅腫，皮膚溫度不高，雙下肢無毛發(fā)脫落，未見色素沉著斑，生理反射存在，病理反射未引出。,4,入院后血糖,5,T:36.3℃ P:80次/分 R：19次/分 BP:156/72mmHg 身高:170cm 體重:73Kg 標(biāo)準(zhǔn)體重:70kg 腰圍：88cm 腹圍：86cm BMI:28.07kg/m2 神志清楚，精神可，偶有焦慮。皮膚彈性減退。脈沉穩(wěn)，視力模糊 舌質(zhì)暗，苔薄,（二）查體,6,BMI=體重(kg)/身高的平方(m2),BMI,專家指出最理想的體重指數(shù)是22。,7,輔助檢查：,1.雙下肢血管彩超：1、雙下肢動(dòng)脈硬化伴硬化斑塊形成，2、雙下肢深靜脈未見明顯異常，四肢多普勒：有輕中度狹窄且閉塞的可能性，上臂的血壓升高。,8,2. 血常規(guī):紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.52x1012/L，血紅蛋白 105g/L 3.生化中套：同型半胱氨酸 17.8 umol/L，甘油三酯 2.15mmol/L，尿酸 477 umol/L，肌酐 112.9 umol/L，尿素氮 9.71mmol/L，鐵 8.53 umol/L，載脂蛋白-A1 0.94 g/L，白蛋白 39.3 g/L； 4.總甲狀腺素 ：62.29 nmol/L； 5. 超聲檢查：脂肪肝；肝囊腫；膽囊內(nèi)膽泥形成，不除外泥沙樣結(jié)石；雙腎動(dòng)脈血流阻力指數(shù)增高；前列腺增生伴鈣化灶；雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴硬化斑塊形成；,輔助檢查：,9,診斷,中醫(yī)診斷：消渴病 氣陰兩虛夾瘀 西醫(yī)診斷：1、2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變 糖尿病腎病 2.高血壓??；3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?.多發(fā)腔隙性腦梗死 4.雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變（1-2期）,10,www.themegallery.com,LOGO,,,中醫(yī)辨證及證屬,www,378700000.com,11,治療,靜脈用：硫辛酸----改善循環(huán)，對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變有益 蔗糖鐵---改善患者貧血 口服：纈沙坦，左氨氯地平，依帕司他，丹蛭降糖膠囊 ，六味地黃軟膠囊，養(yǎng)心氏，阿卡波糖，辛伐他汀 皮下注射：促紅細(xì)胞生成素，甘精胰島素,12,護(hù)理診斷,活動(dòng)無耐力:與氣陰虛、進(jìn)食減少有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與糖尿病引起的物質(zhì)代謝紊亂有關(guān) 焦慮 與病情嚴(yán)重?fù)?dān)心預(yù)后有關(guān) 潛在并發(fā)癥：低血糖 有跌倒的危險(xiǎn) 與患者年齡大及糖尿病引起的視物模糊有關(guān) 知識(shí)缺乏 缺乏糖尿病足的預(yù)防與自我護(hù)理知識(shí),13,二、活動(dòng)無耐力:與氣陰虛、進(jìn)食減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者活動(dòng)耐力增強(qiáng),乏力感減輕,增進(jìn)食物色香味，鼓勵(lì)進(jìn)食。倦怠乏力進(jìn)食補(bǔ)中益氣類食材，如山藥、魚肉、香茹 遵醫(yī)囑使用藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。 注意安全防護(hù)，家屬陪護(hù)，協(xié)助生活需要。 活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，量力而行。 4月22日 患者逐漸增加活動(dòng)量，訴乏力明顯減輕。,14,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與糖尿病引起的物質(zhì)代謝紊亂有關(guān),控制飲食：是一項(xiàng)基礎(chǔ)治療措施 甜食不吃 水果少吃 主食限量 少吃多餐 遠(yuǎn)葷近素 戒酒忌咸,15,護(hù)理措施,休息與運(yùn)動(dòng),16,,促進(jìn)血液循環(huán) 緩解輕中度高血壓 減輕體重 提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗 改善血糖 降低 LDL-C和甘油三酯, 升高 HDL-C 減少血小板凝集因子，減少血栓形成 減少心血管疾病危險(xiǎn)性 增加肌肉的力量與靈活性 使身材勻稱，自我感覺健康,17,1、制定總能量 根據(jù)理想體重計(jì)算每日所需總熱量。成年人休息狀態(tài)下每日每公斤理想體重給予熱量105-125.5KJ（25-30kcal）,輕體力勞動(dòng)125.5-146KJ（30-35kca）,中度體力勞動(dòng)146-167KJ（35-40kcal），重體力勞動(dòng)167KJ（40kcal）以上。 2、碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的分配 碳水化合物約占飲食總熱量的50%-60%，提倡用粗質(zhì)米、面和一定量雜糧；蛋白質(zhì)含量一般不超過總熱量的15%。 3、每餐熱量合理分配 可按每日三餐分配為1／5、2／5、2／5或1／3、1／3、1／3；也可按四餐分為1／7、2／7、2／7、2／7。治療過程中按病人生活習(xí)慣、病情和配合藥物治療的需要進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。,18,相關(guān)護(hù)理措施,4、食用膳食纖維 每日飲食中膳食纖維的含量以不少于四十克為宜，膳食纖維可延緩食物吸收，降低餐后血糖高峰。提倡食用綠葉蔬菜、豆類、粗谷物、含糖成分低的水果等。 5、飲食治療中的注意事項(xiàng)：①按時(shí)進(jìn)食，尤其是使用降糖藥物的病人②嚴(yán)格限制甜食，包括各種食糖、糖果、甜點(diǎn)心、餅干、冷飲及各種含糖飲料等。③體重過重者，要忌吃油炸、油煎食物。炒菜易用植物油，忌食動(dòng)物油。少食動(dòng)物內(nèi)臟、蟹黃、蝦子、魚子等含膽固醇高的食物。④病人進(jìn)行體育鍛煉時(shí)不宜空腹，應(yīng)補(bǔ)充少量食物，防止低血糖。⑤每周測量體重一次。 6.口服用藥及胰島素的護(hù)理 4.22患者能夠說出每天飲食的量和飲食的注意事項(xiàng)，知道用藥時(shí)間及藥物的不良反應(yīng)。體重下降1KG。,19,焦慮 與病情嚴(yán)重?fù)?dān)心預(yù)后有關(guān),1.指導(dǎo)病人及家屬增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，讓病人和家屬了解糖尿病足的病因、表現(xiàn)與治療方法，提高對(duì)治療的依從性。 2.掌握自我監(jiān)測血糖，血壓，體重指數(shù)的方法，了解血糖的控制目標(biāo)。 4.22患者焦慮緩解，樂觀積極的態(tài)度配合治療。,20,潛在并發(fā)癥：低血糖,宣教患者低血糖的反應(yīng) （1）表現(xiàn)：饑餓感，伴軟弱無力、出汗、惡心、心悸、面色蒼白 （2）低血糖緊急護(hù)理措施 ①身邊常備糖果或含糖的食物；,21,,指導(dǎo)：自我監(jiān)測和自我護(hù)理能力 技能：監(jiān)測血糖、尿糖 注射胰島素 知識(shí)：飲食、鍛煉、用藥、防治并發(fā)癥 指導(dǎo)家屬：了解DM知識(shí)、協(xié)助病人的治療 定期復(fù)診 攜帶糖尿病卡片，以備急需 4.20患者能知道低血糖自救方法，未發(fā)生低血糖,22,潛在并發(fā)癥：有跌倒的危險(xiǎn),1.當(dāng)患者入院后應(yīng)對(duì)患者跌倒評(píng)估14分 2 一覽表與床頭掛“預(yù)防跌倒”與“預(yù)防墜床”的警示標(biāo)識(shí)3.每班評(píng)估患者的認(rèn)知，活動(dòng)能力。 4.向患者交代如需要協(xié)助，可使用呼叫儀求助；確保患者可以隨手觸到呼叫器。 5.讓家屬陪護(hù)患者并交代有關(guān)注意事項(xiàng)。6.給患者中藥眼部霧化治療。 4.20患者未發(fā)生跌倒，視物模糊有好轉(zhuǎn),23,知識(shí)缺乏 缺乏糖尿病足的預(yù)防與自我護(hù)理知識(shí),糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病綜合因素引起的足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變總稱，是與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和深層組織破壞（根據(jù)WHO的定義）是糖尿病人致殘的主要原因之一。,24,糖尿病患者足病的終身發(fā)病率高達(dá)15%-20%。 每年非外傷性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。 在美國，每年有86000例患者因糖尿病足截肢致殘。在我國，則數(shù)量會(huì)更多。 糖尿病足病治療花費(fèi)巨大，少則幾千，多則數(shù)十幾萬。 早期正確的預(yù)防和治療，45-85%的患者可以免于截肢。不僅減輕病人的痛苦，而且節(jié)約大量的治療費(fèi)用。,25,糖尿病足病有多嚴(yán)重？,26,,,,,壞死和截肢,27,為什么會(huì)出現(xiàn)如此嚴(yán)重的足??？,糖尿病引起的下肢血管病變 糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變 足部畸形繼發(fā)的各種損傷 感染,,,,,,28,糖尿病足的危險(xiǎn)因素,內(nèi)部因素：老年，男性，糖尿病病程長，合并腎、眼睛病變，視神經(jīng)受損，血管病變，下肢神經(jīng)病變，足部變形等 外部因素：肥胖，血糖控制不良，足外傷，不適當(dāng)?shù)淖阕o(hù)理，吸煙，沒掌握糖尿病相關(guān)知識(shí)及依從性差 既往有足潰瘍史和截肢史,29,糖尿病足的常見誘因,搔抓皮膚潰破 水泡破裂 燙傷、凍傷 碰撞傷 修腳損傷、新鞋磨破傷等 醫(yī)源性的損傷,30,臨床表現(xiàn),主要癥狀是下肢疼痛及皮膚潰瘍。 早期：雙腳皮膚瘙癢，怕冷 皮膚發(fā)白或發(fā)紫 肢端刺痛，麻木，感覺遲鈍或喪失 走路時(shí)像踩在棉花上一樣 突然下肢疼痛難行 以后休息時(shí)下肢也疼痛，甚至徹夜難眠 合并感染后：足部潰爛 壞死創(chuàng)口久久不愈 肌腱韌帶以及骨質(zhì)發(fā)生壞死 不得不接受截肢而導(dǎo)致殘廢,31,糖尿病下肢血管病變,早期發(fā)現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)： 腳發(fā)涼、怕冷，皮膚蒼白或青紫、水腫等癥狀。 小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走時(shí)加重。 出現(xiàn)傷口時(shí)，經(jīng)久難愈。,,32,糖尿病周圍神經(jīng)病變,糖尿病還會(huì)傷害你腿部和腳的神經(jīng)。神經(jīng)病變可以使你的腳出現(xiàn)一些異常的感覺，如疼痛、麻木、灼熱、針刺等。,33,糖尿病無痛神經(jīng)病變——非常危險(xiǎn),當(dāng)神經(jīng)受到損害時(shí),它將不能正確的傳導(dǎo)信號(hào)。此時(shí)，發(fā)生嚴(yán)重足病的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大提高。,腳對(duì)下列情況毫無感覺： 割傷 燒傷 碰傷 磨破 水皰,34,Wagner分級(jí)法（根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級(jí)）,0級(jí) 僅為肢端供血不足，有麻木刺痛感，皮膚感覺遲鈍或 消失，足及足趾畸形 1級(jí) 皮膚淺表性潰瘍 2級(jí) 較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染。 3級(jí) 深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。 4級(jí) 嚴(yán)重壞疽、骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)缺損、骨髓炎骨關(guān)節(jié)破 壞或已形成假關(guān)節(jié)，部分足或趾嚴(yán)重干性或濕性壞疽 5級(jí) 足大部分或全部感染需高位截肢,35,糖尿病足病變的分類*,根據(jù)病因分類： 神經(jīng)性 缺血性 混合性,36,糖尿病足的輔助檢查,捫足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腘動(dòng)脈搏動(dòng)； 檢查痛覺、觸覺、溫度覺、位置覺等，跟腱反射、肌電圖、單尼龍絲檢查、密歇根神經(jīng)病變篩查表； 踝肱指數(shù)； 彩色多普勒超聲檢查； 磁共振血管造影，DSA血管造影及關(guān)節(jié)和骨的X線檢查。,37,糖尿病足的治療,控制血糖、血脂、血壓，戒煙，改善全身營養(yǎng)不良狀態(tài)和糾正水腫； 處理周圍神經(jīng)病變，擴(kuò)張血管和改善微循環(huán)； 血管搭橋、截肢； 支架植入； 干細(xì)胞移植或者超聲消融； 潰瘍的處理。,38,,?？茩z查可以知道該病人：雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙下肢行走后有疼痛 ，休息后緩解，右下肢輕度凹陷性水腫，雙腳趾有麻木。是患者的出現(xiàn)了糖尿病慢性并發(fā)癥：0級(jí)糖尿病足。密歇根神經(jīng)病變篩查表評(píng)分為10.5 應(yīng)該及時(shí)預(yù)防治療，防止足部進(jìn)一步發(fā)生潰瘍、感染。,39,如何預(yù)防？,40,中醫(yī)預(yù)防,穴位按摩從趾尖向上至膝關(guān)節(jié)按摩，加強(qiáng)足三里、三陰交、陽陵泉等穴位按摩2～4次/d，10～15min/次，注意動(dòng)作應(yīng)柔軟，防止擦傷皮膚，早、中、晚各1次，每次10min。寒冷時(shí)注意足部保暖，冬天睡覺時(shí)可使用棉織護(hù)腳套，忌用熱水袋、電熱毯、電燙壺保暖以免燙傷,41,,中藥足?。阂鏆饣钛πБ贉囟纫m宜，建議糖尿病患者泡腳時(shí)要先試水的溫度，或用溫度計(jì)測量，以37℃~41 ℃為宜。②泡腳時(shí)間不宜過長，以15～30分鐘為宜。有心腦血管疾病者、老年人應(yīng)注意，如果有胸悶、頭暈的感覺，應(yīng)暫時(shí)停止泡腳，馬上躺下休息。③飯后半小時(shí)不宜泡腳。最好吃完飯過1～2小時(shí)后再泡腳。④足部有急性感染和出血情況要禁止泡腳。⑤另外泡腳后要注意保暖，待全身熱度緩緩降低后才可結(jié)束。 4.18患者左腳內(nèi)側(cè)面皮膚有稍紫紅色轉(zhuǎn)變?yōu)榧t色,42,,中藥穴位貼敷：貼敷藥物直接作用于體表穴位，可改善局部血液循環(huán)及周圍組織營養(yǎng)，促使藥物吸收。還可使藥物透過皮毛腠理由表入里，通過經(jīng)絡(luò)的貫通運(yùn)行，聯(lián)絡(luò)臟腑，溝通表里，發(fā)揮較強(qiáng)的藥效作用。,43,宣教每天檢查雙腳,每日檢查雙腳，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問題。 有良好的光線 如果眼睛不好，戴上眼鏡 看不清楚的地方使用鏡子或請(qǐng)人幫忙,重點(diǎn)檢查足底、趾間及足部變型部位,44,足部日常檢查內(nèi)容,各種損傷、擦傷、水皰 皮膚干燥、鄆裂 雞眼和胼胝（老繭） 皮膚溫度、顏色 趾甲異常 腫脹、潰瘍、感染 霉菌感染,45,穿不合適的鞋摩擦引起的水皰,趾甲異常,皮膚顏色,46,堅(jiān)持并采用正確的方法洗腳,不要過分浸泡雙腳，最好不要超過十分鐘 使用中性的肥皂 用手或溫度計(jì)測量水的溫度 用淺色毛巾擦干腳趾間的水分，并檢查有無出血和滲液 保持腳趾間干爽，如果腳趾間因潮濕而發(fā)白，可用酒精棉簽擦拭處理,47,選擇正確的運(yùn)動(dòng)鍛煉方法,運(yùn)動(dòng)作為一種糖尿病的治療手段，可以幫助患者減輕體重，保持健康，同時(shí)降低血糖。 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)還可以促進(jìn)足部血液循環(huán)，幫助足部保持健康的形態(tài)和功能。 散步行走通常是糖尿病人運(yùn)動(dòng)方式的一種選擇。但是過度的行走會(huì)增加雙腳的局部壓力，因此應(yīng)適當(dāng)控制日常行走活動(dòng)，而選擇塌車、游泳之類的有氧運(yùn)動(dòng)幫助控制糖尿病。,48,保持足部皮膚的健康,使用皮膚護(hù)理膏或霜． 同時(shí)適當(dāng)按摩足部，注意不要將護(hù)理霜涂抹于足趾間或潰瘍傷口上。 嚴(yán)重的足跟皸裂，可以使用含尿素的特殊皸裂霜。,神經(jīng)損害使汗液分泌減少，這能使皮膚干燥，裂傷，甚至導(dǎo)致感染,49,細(xì)心修剪趾甲,剪趾甲時(shí)應(yīng)注意 確保能看得很清楚 直著修剪，避免邊上剪得過深 剪去尖銳的部分 不要讓趾甲長得過長 不要到公共浴室修腳!!!!!! 出現(xiàn)問題及時(shí)找醫(yī)生,50,糖尿病人需牢記： 不要自行使用雞眼膏治療雞眼和胼胝。 不要在公共浴室修腳。 不要吸煙 不要離取暖器等熱源太近 不要在熱沙或水泥地上赤足行走 不要使用暖腳壺 不要使用電熱毯,,,,,51,買鞋及穿鞋時(shí)的注意事項(xiàng),應(yīng)在下午時(shí)間買鞋，因?yàn)槟_在下午都會(huì)有一定的腫脹。上午試穿合適，下午則可能不合適。 買鞋時(shí)，需穿著襪子試鞋。 兩只腳同時(shí)試穿。 穿鞋時(shí)動(dòng)作要慢。 對(duì)于新鞋，穿20-30分鐘后應(yīng)脫下檢查雙腳是否有壓紅的區(qū)域或摩擦的痕跡。 對(duì)于新鞋，從每天穿1-2小時(shí)開始，逐漸增加穿戴時(shí)間，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問題。 穿鞋前，應(yīng)檢查鞋里是否存在粗糙的接縫或異物。不要穿外露腳趾的涼鞋，也不要赤腳穿鞋。,52,怎樣選擇襪子,選擇使用天然材料，如棉線、羊毛等制成的襪子 襪子不宜太小，也不能太大 襪子的上口不宜太緊，否則會(huì)影響腳的血液循環(huán) 襪子的內(nèi)部接縫不能太粗糙，否則會(huì)對(duì)腳造成傷害 做到每天更換,53,健康指導(dǎo)—出院后運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),解釋運(yùn)動(dòng)的重要性。 避免劇烈的運(yùn)動(dòng)方式，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，如快走、 坐式八段錦等。 告之“1、3、5、7原則”：宜在飯后1小時(shí)后進(jìn)行，每次至少30分鐘，頻率每周5次，脈搏不大于120次為標(biāo)準(zhǔn)；宜循序漸進(jìn)，量力而行，全身微微出汗，運(yùn)動(dòng)時(shí)心情愉悅。 隨身備糖果，以防低血糖反應(yīng)。 運(yùn)動(dòng)前后血糖5.5-16.7mmol/L,是適合的運(yùn)動(dòng)水平。,54,健康指導(dǎo),指導(dǎo)病人定期復(fù)診 腎功能 6月 血脂 6月 HbA1c 3月 眼底 6月 肌電圖 6月 1-3月門診隨訪一次 每年全身體檢一次,55,健康指導(dǎo),預(yù)防意外 外出隨身攜帶糖尿病低血糖急救卡，糖果餅干 。 調(diào)整用藥應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下。,56,57,