糖尿病足周圍血管疾病PPT演示課件

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,,,,,糖尿病足與周圍血管病變,.,Page 1,,糖尿病足是指與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染，潰瘍和/或深部組織破壞。糖尿病足的常見(jiàn)病變有潰瘍和壞疽。潰瘍有表淺潰瘍和深部潰瘍。少見(jiàn)的糖尿病足病有Charcot關(guān)節(jié)病和神經(jīng)性水腫。,.,Page 2,一、糖尿病足的流行病學(xué)資料 在西方國(guó)家，5%-10%的糖尿病患者有不同程度的足潰瘍。1%的糖尿病患者截肢。糖尿病已是許多國(guó)家截肢的首位原因?；继悄虿?年以上，或血糖長(zhǎng)期控制不佳，其足部容易出現(xiàn)感染、潰瘍、壞疽等嚴(yán)重并發(fā)癥，糖尿病足是糖尿病患者下肢截肢致殘的主要原因。糖尿病足終身發(fā)病率高達(dá)15%-20%。,,.,Page 3,,糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍。 每年的非外傷性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。 在美國(guó),每年有66000例患者因?yàn)樘悄虿《刂職?。在中?guó),則數(shù)量會(huì)更多。,.,Page 4,,壞死和截肢,.,Page 5,,糖尿病足潰瘍治療花費(fèi)巨大，平均單個(gè)潰瘍的治療費(fèi)用在美國(guó)為4600美元，在中國(guó)，治療費(fèi)用在幾千元到數(shù)萬(wàn)元不等。美國(guó)每年花在糖尿病患者的費(fèi)用占整個(gè)衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的5%-6%，其中1/3用在糖尿病足治療上。美國(guó)的平均截肢費(fèi)用為25000美元，瑞典為43000美元。而早期正確的預(yù)防和治療，可以使45%-85%的患者免于截肢。糖尿病足保守治療成功，可大大減少醫(yī)療費(fèi)用，瑞典的資料顯示，可節(jié)省相當(dāng)于80%的截肢費(fèi)用。,.,Page 6,二、糖尿病足分類和分級(jí) 潰瘍和壞疽的原因有：神經(jīng)病變，血管病變和感染。 按病因分神經(jīng)性，缺血性和混合性。 按病情嚴(yán)重度分級(jí),,.,2018/7/22,7,糖尿病足采用Wagner分級(jí)法分為六級(jí)： 0級(jí)：皮膚完整，僅表現(xiàn)為皮膚冷，麻木，顏色紫褐，即有發(fā)生糖尿病足潰瘍的危險(xiǎn)因素，但無(wú)潰瘍。 1級(jí)：皮膚局部表淺潰瘍，有水皰，血皰等，但無(wú)感染。 2級(jí)：潰瘍擴(kuò)展到肌腱，骨，韌帶或關(guān)節(jié)，為較深潰瘍合并蜂窩組織炎。 3級(jí)：深部膿腫或骨髓炎，但骨質(zhì)破壞尚不明顯。 4級(jí)：1個(gè)或多個(gè)足趾或前足壞疽，已造成骨質(zhì)缺損。 5級(jí)：全足壞疽，足的大部或全足感染導(dǎo)致嚴(yán)重濕性或干性壞死，肢端已變黑，尸干。,,.,Page 8,.,Page 9,,三、糖尿病足的高危因素 神經(jīng)病變（感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)，自主），尤其是失去痛覺(jué)者；周圍血管病變,以往有足潰瘍史；足畸形，如鷹爪足，Charcot足，有胼胝；失明或視力嚴(yán)重減退；合并腎臟病變，特別是有慢性腎功能衰竭者；老年人，尤其是獨(dú)立生活，不能觀察自已足者；糖尿病知識(shí)缺乏者；用特殊的尼龍絲檢查缺乏知覺(jué)者。,.,Page 10,,感覺(jué)測(cè)定： 尼龍絲感覺(jué)測(cè)定，音叉測(cè)震動(dòng)覺(jué)，感覺(jué)閾值測(cè)定儀。,.,Page 11,,,四、糖尿病足病的形成,,.,Page 12,,（一）壓力異常：壓力異常，角化細(xì)胞的活性增加，局部形成胼胝，胼胝形成又增加局部壓力負(fù)荷，易發(fā)生潰瘍。而神經(jīng)病變易引起足部肌肉萎縮，壓力失衡，出現(xiàn)壓力異常。足的其他畸形，如足外翻，Charcot關(guān)節(jié)，糖尿病有關(guān)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限等均可使足部壓力異常。壓力異常可使糖尿病人出現(xiàn)嚴(yán)重的足病。糖尿病人隨著病程延長(zhǎng)，血糖控制不理想，血脂紊亂和血壓升高等，逐漸出現(xiàn)下肢血管病變，周圍神經(jīng)病變，足部畸形繼發(fā)各種損傷和感染，尤其是當(dāng)壓力異常，有胼胝形成，皮下出血，皮膚潰瘍，足深部感染伴發(fā)骨髓炎。,,.,Page 13,,,發(fā)生足部潰瘍常見(jiàn)部位：足跟，趾骨頭及足承重部位。當(dāng)有拇外翻，拇囊炎，棰狀足趾、爪形趾，雞眼、胼胝和老繭，足跟痛，平足行走痛，足部異常受壓、摩擦，最終潰瘍形成。,,,,,,.,Page 14,,拇囊炎,.,Page 15,,雙側(cè)拇囊炎,.,Page 16,,爪型趾和棰狀趾,.,Page 17,爪型趾和棰狀趾,,.,Page 18,,穿鞋擠壓引起的各種雞眼、胼胝和老繭,.,Page 19,,,壓力異?？捎脡毫y(cè)定儀來(lái)檢測(cè)，壓力異?？梢灶A(yù)測(cè)足潰瘍發(fā)生。有報(bào)告，合并神經(jīng)病變和足壓力異常者在2.5年隨訪期28%發(fā)生足潰瘍，而壓力正常者無(wú)1例發(fā)生。截肢術(shù)后對(duì)側(cè)截肢與壓力有關(guān)。,,.,Page 20,,糖尿病周圍神經(jīng)病變,.,Page 21,神經(jīng)病變引起的潰瘍,.,Page 22,,（二）糖尿病足的血管改變 Framingham發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者中缺乏動(dòng)脈搏動(dòng)的檢出率較一般人群高50%以上。而缺血往往和神經(jīng)病變，輕度創(chuàng)傷或感染共同起作用。,.,Page 23,.,Page 24,.,Page 25,.,Page 26,,糖尿病足的血管改變發(fā)生率非常高，北京五家醫(yī)院隨機(jī)選擇在醫(yī)院隨訪1年以上病人，發(fā)病年齡>40歲，病程>5年的2型糖尿病患者393例，進(jìn)行下肢多普勒檢查。,.,Page 27,,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 1、動(dòng)脈內(nèi)膜厚度：不厚（1.2mm）為2分。 2、硬化程度：正常為0分，輕度硬化（內(nèi)膜不厚，但回聲強(qiáng)，無(wú)斑塊）為1分,中重度硬化（輕度增厚伴有斑塊或狹窄）為2分。 3、斑塊：正常（未發(fā)現(xiàn)）為0分，單發(fā)1分，多發(fā)2分，彌漫為3分。 4、狹窄：正常為0分，輕度狹窄（狹窄30%-50%） 1分，中重度狹窄（狹窄50%-70%） 2分，閉塞（無(wú)血流）3分,.,Page 28,,按病變性質(zhì)分：正常；只有一種性質(zhì)病變?yōu)檩p度；2種為中度；3種為重度；4種以上為極重度。 臨床上發(fā)現(xiàn)下肢血管病變發(fā)生率及嚴(yán)重程度： 下肢壞疽8例（（2%）， 間歇性跛行28例（7.1%）, 雙側(cè)均有股動(dòng)脈雜音27例（6.87%）。 足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失27例（6.87%）， 脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失29例（7.45%）。,.,Page 29,,超聲檢查：未檢出下肢血管病變者36例（9.2%）， 輕度病變（1種病變）42例（10.7%）， 中度（2種病變）145例（36.9%）， 重度（3種病變）122例（31.0%）， 極重度（4種病變）48例（12.2%）。,.,Page 30,,393例2型糖尿病患者中，有下肢血管病變者占90.8%,其中重度以上者占43.3%。與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)一致。 發(fā)現(xiàn)踝/肱動(dòng)脈壓比值（ABI）與空服血糖，糖化血紅蛋白，甘油三酯，纖維蛋白原，收縮壓，舒張壓成負(fù)相關(guān)，與高密度脂蛋白膽固醇成正相關(guān)。 血管造影對(duì)比研究顯示（北京解放軍306醫(yī)院資料）：糖尿病組43例，非糖尿病組39例。,.,Page 31,,0分表示動(dòng)脈管腔狹窄<50%， 1分表示動(dòng)脈管腔狹窄50%-<75%， 2分表示動(dòng)脈管腔狹窄75%-<100%， 3分表示動(dòng)脈管腔閉塞。 同一血管段有不同病變時(shí)，以最嚴(yán)重病變積分。非糖尿病 人血管病變以腹主動(dòng)脈，髂總動(dòng)脈，髂內(nèi)動(dòng)脈，髂外動(dòng)脈，股淺動(dòng)脈為主，糖尿病人血管病變以腘動(dòng)脈，脛前動(dòng)脈，脛后動(dòng)脈，腓動(dòng)脈為主，即膝關(guān)節(jié)以下的更小的動(dòng)脈為主。結(jié)論，非糖尿病人血管病變以腹主動(dòng)脈及腹部?jī)?nèi)臟動(dòng)脈為主，糖尿病人血管病變以股深動(dòng)脈和脛前動(dòng)脈為主。,.,Page 32,,糖尿病人下肢血管病變特點(diǎn)：病變廣泛，多部位，多節(jié)段，小血管病變，并有微血管病變，手術(shù)治療效果相對(duì)較差，以內(nèi)科治療為主。 缺血的診斷：疼痛位置是動(dòng)脈阻塞的關(guān)鍵部位。典型的腓腸肌間歇性跛行是股淺動(dòng)脈病變所致，髖部、股部和臀部間歇性跛行是主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈狹窄所致。,.,Page 33,.,Page 34,,檢測(cè)方法用多普勒測(cè)定踝肱指數(shù)（ABI），正常ABI應(yīng)大于1，周圍血管病變患者中間歇性跛行病人可為0.50-0.90，如有休息痛或有組織缺失者可能更低。 輕度血管狹窄的病人ABI可能正常，可用運(yùn)動(dòng)踏板試驗(yàn)激發(fā)。糖尿病人及腎功能不全者往往有下肢動(dòng)脈鈣化，動(dòng)脈不能收縮，導(dǎo)致假性ABI升高，下肢血壓達(dá)200mmHg或以上，此時(shí)可測(cè)足趾動(dòng)脈壓（因足趾動(dòng)脈不會(huì)鈣化）。 另可作經(jīng)皮血氧張力測(cè)定，可評(píng)估周圍血管阻塞的存在和嚴(yán)重程度。,.,Page 35,.,Page 36,.,Page 37,,觸診股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈和踝動(dòng)脈搏動(dòng)可估計(jì)動(dòng)脈狹窄水平。觸診→聽(tīng)診→多普勒→血管造影（多用在外科手術(shù)前預(yù)測(cè)截肢水平或介入治療，行介入治療動(dòng)脈狹窄長(zhǎng)度應(yīng)短于10cm）→核磁共振造影，用釓作為造影劑，提高診斷率。 ABI為踝動(dòng)脈壓/肱動(dòng)脈壓，是目前臨床上用得最多的無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)評(píng)估周圍血管病變的方法，正常值>1.0，<0.6為下肢動(dòng)脈有嚴(yán)重阻塞性病變。,.,Page 38,,（三）糖尿病足潰瘍感染 表淺感染為金黃色葡萄球菌和/或鏈球菌所致。深部感染為骨髓炎和深部膿腫，多為需氧的革蘭氏陽(yáng)性菌，革蘭氏陰性桿菌，大腸桿菌，變形桿菌，克雷白氏桿菌以及厭氧菌并存。,.,Page 39,,五、糖尿病足的治療 （一）控制高血糖，治療水腫，利尿劑等。 （二）神經(jīng)性潰瘍病變治療：典型潰瘍發(fā)生在足壓力承受點(diǎn)，尤其足跟，跖骨頭，潰瘍周圍有胼胝。還可以有Charcot關(guān)節(jié)病，足的皮溫高等。適當(dāng)治療可使90%神經(jīng)性潰瘍愈合。處理的關(guān)鍵在于減輕原發(fā)病變?cè)斐傻膲毫?，用矯形鞋和矯形器等。減輕足壓力可以改善局部血液循環(huán)，加速急性糖尿病足潰瘍愈合過(guò)程，減輕由于足底壓力增加造成疼痛，減少截肢率。,.,Page 40,,減輕壓力方法：傳統(tǒng)方法有臥床，不負(fù)重，用拐仗幫助走路，輪椅等。積極措施：現(xiàn)代積極措施更注重患者的生活質(zhì)量，全接觸石膏（TCC），可拆卸行走支具（行走器），半鞋、康復(fù)鞋或鞋墊、粘性泡墊等。 神經(jīng)性足潰瘍的處理是矯形，局部濕敷，利于肉芽形成。難愈合潰瘍可用生物制劑或生長(zhǎng)因子類物質(zhì)。足潰瘍愈合后還可再發(fā)，應(yīng)加強(qiáng)病人教育，教會(huì)患者保護(hù)好足，選擇適合自己足的鞋襪，定期看足醫(yī)生等。,.,Page 41,,.,Page 42,,（三）缺血的處理： 嚴(yán)重缺血，或非創(chuàng)傷性檢查發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)行血管造影，部份血管病變可以治療。根據(jù)動(dòng)脈阻塞的嚴(yán)重程度和范圍，采用血管成形術(shù)，或遠(yuǎn)端、近端血管達(dá)橋術(shù)或介入治療，內(nèi)科治療等。 內(nèi)科治療主要為保守治療。用胰島素控制好血糖，糾正貧血，改善病人一般情況等。調(diào)脂，戒煙，抗血小板聚集藥西洛他唑（培達(dá)）和血管擴(kuò)張劑，前列腺素E1，前列地爾等，中藥也有一定療效。 改善周圍血管供血，也能改善周圍神經(jīng)功能。,.,Page 43,,（四）感染的處理：表淺感染可口服抗生素治療，但國(guó)內(nèi)多采用靜脈給抗生素治療；深部潰瘍膿腫感染多采用靜脈給2-3種廣譜抗生素治療，其中包括一種抗厭氧菌藥物，抗生素選擇最好根據(jù)潰瘍底部分泌物培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選擇廣譜抗生素，同時(shí)應(yīng)注意潰瘍膿腫的清創(chuàng)引流。,.,Page 44,,六、糖尿病足的預(yù)防 （一）糖尿病足預(yù)防五大關(guān)鍵要點(diǎn)（美國(guó)ADA推薦的5P原則） 1、?？漆t(yī)護(hù)人員的定期隨訪和檢查； 2、具有保護(hù)功能的舒適鞋，需有特定足夠的深度； 3、壓力緩解作用的鞋墊，甚至個(gè)性制作鞋墊； 4、預(yù)防性的外科矯形手術(shù)； 5、患者和醫(yī)務(wù)人員的預(yù)防知識(shí)教育。,.,Page 45,,（二）糖尿病患者足部自我保健要點(diǎn) 足部日常檢查，足部衛(wèi)生保健，皮膚護(hù)理，趾甲護(hù)理，保護(hù)性的舒適鞋襪 （三）每天檢查你的腳 每日檢查雙腳，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問(wèn)題。 有良好的光線；如果眼睛不好，戴上眼鏡；看不清楚的地方使用鏡子或請(qǐng)人幫忙。,.,Page 46,,（四）足部日常檢查內(nèi)容 各種損傷、擦傷、水皰；皮膚干燥 、鄆裂；雞眼和胼胝（老繭）；皮膚溫度、顏色；趾甲異常；腫脹、潰瘍、感染；霉菌感染。,.,Page 47,,皮膚皸裂,.,Page 48,,霉菌感染,.,Page 49,,霉菌感染（灰指甲）,.,Page 50,,水腫,趾間雞眼,感染,傷口中發(fā)現(xiàn)梳子斷齒,,.,Page 51,,穿不合適的鞋摩擦引起的水皰,趾甲異常,皮膚顏色,.,Page 52,,（五）堅(jiān)持并采用正確的方法洗腳 不要過(guò)分浸泡雙腳；使用中性的肥皂；用手或溫度計(jì)測(cè)量水的溫度；用淺色毛巾擦干腳趾間的水分，并檢查有無(wú)出血和滲液；保持腳趾間干爽，如果腳趾間因潮濕而發(fā)白，可用酒精棉簽擦拭處理。,.,Page 53,,（六）選擇正確的運(yùn)動(dòng)鍛煉方法 運(yùn)動(dòng)作為一種糖尿病的治療手段，可以幫助患者減輕體重，保持健康，同時(shí)降低血糖。 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)還可以促進(jìn)足部血液循環(huán)，幫助足部保持健康的形態(tài)和功能。散步行走通常是糖尿病人運(yùn)動(dòng)方式的一種選擇。但是過(guò)度的行走會(huì)增加雙腳的局部壓力，因此應(yīng)適當(dāng)控制日常行走活動(dòng)，而選擇塌車、游泳之類的有氧運(yùn)動(dòng)幫助控制糖尿病。,.,Page 54,,（七）細(xì)心修剪趾甲 剪趾甲時(shí)應(yīng)注意：確保能看得很清楚；直著修剪，避免邊上剪得過(guò)深；剪去尖銳的部分；不要讓趾甲長(zhǎng)得過(guò)長(zhǎng)；不要到公共浴室修腳!!!!!!出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)找醫(yī)生。,.,Page 55,,（八）糖尿病人需牢記 不要自行使用雞眼膏治療雞眼和胼胝 不要在公共浴室修腳 不要吸煙 不要離取暖器等熱源太近 不要在熱沙或水泥地上赤足行走 不要使用暖腳壺 不要使用電熱毯,,,,,.,Page 56,,錯(cuò)誤,正確,錯(cuò)誤,.,Page 57,,,,,,,,,,,,,,,,危險(xiǎn),,,,,,,,.,Page 58,,（九）選擇一雙舒適的鞋保護(hù)你的雙腳 不合適的鞋通常是引起拇囊炎、雞眼、胼胝（老繭）、錘狀趾等足病的根源。不合適的鞋襪能快速的引起損傷,這些損傷的結(jié)果往往導(dǎo)致潰瘍形成和截肢。糖尿病患者如果有足部血供不足、神經(jīng)損傷或腳部畸形，你都需要倍加注意選擇一雙舒適合適的鞋來(lái)保護(hù)你的雙腳。,.,Page 59,穿鞋不當(dāng)對(duì)腳功能和形態(tài)的傷害！,.,Page 60,拇外翻,.,Page 61,適合糖尿病人的鞋,.,Page 62,2.設(shè)計(jì),3.制造,1.測(cè)試,預(yù)防足病的個(gè)性化鞋墊,.,Page 63,,研究提示：大多數(shù)糖尿病足部潰瘍的形成，與患者站立或行走過(guò)程中，潰瘍部位反復(fù)承受的較高壓力直接相關(guān)。 不合適的鞋、襪、墊引起反復(fù)壓力刺激→影響局部循環(huán)，引起皮膚損傷→表皮角化增生，壓力刺激惡化→局部缺血加重，破損、雞眼、潰瘍、壞疽。,.,Page 64,,（十）買鞋及穿鞋時(shí)的注意事項(xiàng) 應(yīng)在下午時(shí)間買鞋，因?yàn)槟_在下午都會(huì)有一定的腫脹。上午試穿合適，下午則可能不合適。 買鞋時(shí)，需穿著襪子試鞋。兩只腳同時(shí)試穿。 穿鞋時(shí)動(dòng)作要慢。對(duì)于新鞋，穿20-30分鐘后應(yīng)脫下檢查雙腳是否有壓紅的區(qū)域或摩擦的痕跡。 對(duì)于新鞋，從每天穿1-2小時(shí)開(kāi)始，逐漸增加穿戴時(shí)間，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問(wèn)題。 穿鞋前，應(yīng)檢查鞋里是否存在粗糙的接縫或異物。不要穿外露腳趾的涼鞋，也不要赤腳穿鞋。,.,Page 65,,（十一）怎樣選擇襪子 選擇使用天然材料，如棉線、羊毛等制成的襪子；襪子不宜太小，也不能太大；襪子的上口不宜太緊，否則會(huì)影響腳的血液循環(huán)；襪子的內(nèi)部接縫不能太粗糙，否則會(huì)對(duì)腳造成傷害；做到每天更換。,.,Page 66,,（十二）足部受傷的急癥處理 如果你的腳不慎受傷，對(duì)于小的傷口，正確的處理方法是： 1.用清水或鹽水清洗傷口 2.輕輕拭干 3.用醫(yī)用敷料覆蓋 4.每天更換敷料,警示：如果傷口在24-48小時(shí)內(nèi)沒(méi)有好轉(zhuǎn)跡象，或局部出現(xiàn)紅、腫、熱等表現(xiàn)，即使你感覺(jué)不到任何疼痛，也應(yīng)立即去醫(yī)院找醫(yī)生進(jìn)行處理，因?yàn)?，可能的神?jīng)病變可能使你感覺(jué)不到任何疼痛!,.,Page 67,； http://www.ag2855.com/ AG亞游集團(tuán) orz81msr 之后，就將墊在門檻兒兩邊兒的斜坡鏟掉了，隨手將院門關(guān)上。此時(shí)，耿英已經(jīng)將三人的所有衣物和這些年以來(lái)買的所有書(shū)籍都仔細(xì)規(guī)整好了。見(jiàn)哥哥和弟弟將騾車和壽棺等都置辦齊了，就吩咐他們?nèi)ハ词植聊樅人⒁幌拢约合葘⑺械南慊?、紙錢、點(diǎn)心、水果等祭祀用品用一個(gè)大包袱包起來(lái)。然后，再用剪刀把所有的金紙和銀紙都剪成三角形狀，又?jǐn)嚵诵“肱鑳簼{糊。簡(jiǎn)單吃了點(diǎn)兒午飯后，兄妹三人就在平板車上將棺頭彩繪貼好了，再由耿正滿蘸墨汁，端端正正地在彩繪的右上豎行書(shū)小楷：先考：居中豎行書(shū)大楷：耿得喜；左下豎行書(shū)小楷：歸家。再書(shū)寫(xiě)一副挽聯(lián)貼在棺頭彩繪旁邊的壽棺邊框上，其上下聯(lián)分別為：高風(fēng)傳鄉(xiāng)里，亮節(jié)昭后人；橫批：風(fēng)范長(zhǎng)存。最后，兄妹三人又將剪成三角形狀的金紙和銀紙隨意地貼在壽棺的其余表面上。完成壽棺的外包裝后，兄妹三人就將所有的金條和其余的封銀全部碼在壽棺的底部，并且將準(zhǔn)備帶回家的所有貴重物品也平攤開(kāi)了鋪在金條和封銀的上面，再在上面鋪上幾條厚薄不等的褥子。然后，再為那個(gè)閉眼沉睡的男模特兒套上壽衣，安放在褥子上。耿正仔細(xì)看看模特兒的臉，說(shuō)：“它的臉這樣光鮮有些不妥，咱們還應(yīng)該在這上面弄點(diǎn)什么才好！”耿英想一想，就去廚房灶膛里刮了一些煤灰，鏟來(lái)了放在剩余的漿糊里邊，攪拌攪拌，在模特兒的面部胡亂地涂抹一番，再撒上一些雜七雜八的調(diào)料粉末。聞一聞還嫌味道不夠，再去廚房拿來(lái)一塊兒聞著臭，吃著香的臭豆腐，也捏巴爛了涂抹在模特兒的面部、頭頂和脖子上。耿直捏著鼻子說(shuō)：“夠了，夠了，再臭，咱們就沒(méi)法兒坐車了！”耿正說(shuō)：“沒(méi)事兒，一會(huì)兒蓋上棺蓋就聞不到了！”說(shuō)著，耿正將一個(gè)可以蓋住半個(gè)臉的大禮帽戴在模特兒的頭上，耿英再用白布將模特兒整個(gè)兒給蒙上，周圍又緊緊地?cái)D滿各種衣物。三個(gè)人仔細(xì)檢查一下沒(méi)有什么遺漏了，就用幾個(gè)大鐵釘子將壽棺的蓋子釘了起來(lái)。然后，兄妹三人又用白紗將騾車的車棚也布置成了普通送靈車的樣子。讓兄妹三人非常高興的是，這掛平板車的車架和車棚內(nèi)部都相當(dāng)寬敞。除了在后面的車架上可以捆扎兩袋草料之外，在車棚里邊還可以將兄妹三人需要帶回家去的所有行囊，以及那個(gè)大大的軟皮箱、一個(gè)大大的禮品包，還有另外的兩個(gè)小包裹全都放上。在那個(gè)大大的禮品包里邊，包著準(zhǔn)備送給武昌鎮(zhèn)上白娘娘一家人的禮品；在另外的兩個(gè)小包裹里邊，一個(gè)里邊包了給黃河邊上的老爺爺和老奶奶準(zhǔn)備的南方特色點(diǎn)心和糖果，另一個(gè)則包了給梁爺爺和梁奶奶上墳的祭品，以及準(zhǔn)備在過(guò)江前祭奠白幺爹的東西。而且在壽棺的旁邊，還可以擠坐得下兄妹三人。那兩條剛買的又粗又長(zhǎng)的捅火棍，也分別放到了鋪在車內(nèi)的一條厚褥子下面的兩側(cè)。晚上，李老鄉(xiāng)如約,.,