腰椎椎間孔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理.ppt

《腰椎椎間孔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理.ppt》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《腰椎椎間孔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理.ppt（28頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

腰椎椎間孔鏡手術(shù)并發(fā)癥的防治 病歷資料 時間 2012 10月 2015 10月病例數(shù) 1500例腰椎間盤突出癥 腰椎管狹窄癥伴有不同程度的神經(jīng)根壓迫病例構(gòu)成 男853例 女647例 手術(shù)年齡21 85歲 平均53歲 手術(shù)方式 局麻下經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡下 髓核摘除術(shù) 神經(jīng)根松解術(shù) 手術(shù)節(jié)段 L1 25例L2 315例 L3 439例 L4 5843例 L5 S1598例 結(jié)果 手術(shù)時間 60 100分鐘不等 平均80分鐘并發(fā)癥 5例終板炎 2例出口根挫傷 5例類脊髓高壓綜合征 2例神經(jīng)鞘膜破裂 1例發(fā)生腦脊液漏 隨訪時間 6 10個月 平均7個療效評價指標(biāo) 改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)隨訪結(jié)果 優(yōu)75 良17 可3 優(yōu)良率92 一 血腫 血腫的發(fā)生率 很低 0 97 主要以腰大肌血腫和椎管內(nèi)血腫為主 以腰背部脹痛表現(xiàn) 嚴(yán)重時可出現(xiàn)季肋部疼 腫脹 神經(jīng)支配區(qū)疼痛 麻木 乏力 大小便功能障礙等 出血量 53 1270ml 平均500ml YongAhn JinUkkim ByunghoiLee etal Postoperativeretroperitonealhematomafollowingtransforaminalpercutaneousendoscopiclumbardiscectomy JNeurosurgSpine 2009 10 595 602 原因 穿刺損傷節(jié)段血管分支 椎管內(nèi)增生炎性血管和靜脈叢 骨面滲血 旁開遠(yuǎn)穿刺角度偏腹側(cè)易損傷腹膜后位器官或腹腔臟器 形成腹膜后血腫或腹腔積血 血管損傷 穿刺損傷節(jié)段血管分支損傷炎性增生血管 血腫 彌漫型血腫 A術(shù)前B術(shù)后 箭頭示血腫形成 C術(shù)后 箭頭示血腫形成 處理和預(yù)防 旁開距離不易過大 穿刺角度勿太偏向腹側(cè) 穿刺及置管勿偏椎間孔的上1 3 鏡下止血要仔細(xì) 必要時放置引流管 二 麻醉意外 硬膜外麻醉 多表現(xiàn)雙下肢感覺運(yùn)動減弱或消失 健側(cè)明顯 術(shù)后臥床休息一般1小時左右緩解 全脊麻 局麻藥進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔 麻醉平面上移 注意監(jiān)測生命體征 選擇頭高腳低位 對癥處理 麻醉藥中毒 多見年老體弱者 表現(xiàn)為血壓 心率下降 意識淡漠等 注意事項 1 局麻藥宜選用0 5 1 濃度 2 注意回抽 防止麻醉藥快速入血管 3 椎間孔給藥切勿過深 過量 三 出口神經(jīng)損傷 術(shù)后感覺異常肌力減弱出口神經(jīng)損傷的發(fā)生率在1 0 9 0 choi 8 9 穿刺角度 與椎體后緣連線的角度 腰4 5及以上節(jié)段40 55度腰5 骶130 45度 原因 穿刺及置管要掌握 寧下勿上 寧腹勿背 原則 穿刺角度過大過小都易損傷出口根 手術(shù)中應(yīng)注意C臂與患者體位的關(guān)系 防止判斷有誤 患者在穿刺擴(kuò)孔的第一時間的反饋至關(guān)重要 如果誘發(fā)相應(yīng)階段根性痛一定要調(diào)整角度 避 開出口根 安全三角 并不絕對安全 一般情況下適當(dāng)切除部分上關(guān)節(jié)突要比不切更安全 術(shù)后處理 早期激素沖擊治療 營養(yǎng)神經(jīng) 脫水對癥治療 后期針灸 功能鍛煉為主 預(yù)后根據(jù)損傷的強(qiáng)度及持續(xù)時間各不相同 四 行走根及硬膜囊損傷 包括神經(jīng)根鞘損傷 神經(jīng)根疝型損傷 神經(jīng)根挫傷及切割傷 硬膜囊撕裂傷 馬尾神經(jīng)損傷 根據(jù)不同損傷臨床表現(xiàn)和預(yù)后各不相同 原因 1 操作暴力 盲目自信 一般鏡外操作損傷幾率較多 擴(kuò)孔時角度的微妙變化會使導(dǎo)絲進(jìn)入椎管 增加損傷風(fēng)險 骨鉆的間接或直接損傷 這會一定警惕患者的反饋信息 2 中央型突出 椎管狹窄較重的患者 擴(kuò)孔及置管位置一定要慎重 要分清C臂影像和鏡下到 一區(qū)和到達(dá)一區(qū)的區(qū)別 3 鏡下組織結(jié)構(gòu)辨識不清 操作不當(dāng) 鏡下處理時先辨清組織 認(rèn)準(zhǔn)方向 可以先處理部分黃韌帶暴露神經(jīng)根 然后沿神經(jīng)根自頭到尾 自腹及背 自患側(cè)至對側(cè)清理壓迫組織 五 類脊髓高壓綜合征 完成減壓 結(jié)束手術(shù) 3 激素沖擊治療 4 臥床休息 一般2小時癥狀消失 六 導(dǎo)絲折彎或斷裂 手術(shù)操作一定要輕柔 切勿暴力 4mm骨鉆易導(dǎo)致導(dǎo)絲折彎或斷裂 所以下骨鉆時注意導(dǎo)絲角度 不要輕易變角度 如需調(diào)整先退導(dǎo)絲 折彎不重時可以放置三級擴(kuò)張管 然后取出并更換 折彎較重時放置三級擴(kuò)張管 工作套管 取出并更換 七 術(shù)后反應(yīng)痛 術(shù)后反應(yīng)痛通常表現(xiàn)為腰部疼痛 下肢神經(jīng)支配區(qū)的酸痛 多數(shù)患者以輕度疼痛為主 無需用藥治療 特殊情況下患者表現(xiàn)劇烈腰痛 偶伴下肢神經(jīng)支配區(qū)疼痛 約占10 左右 一般在術(shù)后1 2周疼痛劇烈 1 2月逐漸緩解 反應(yīng)痛劇烈原因 1 手術(shù)操作的輕柔及熟練程度 2 鏡下處理瘢痕增生 椎間盤骨化 椎體后緣骨贅等 3 腰椎間盤突出急性期 椎管狹窄 八 髓核殘留和復(fù)發(fā) 髓核殘留 常見初學(xué)者 置管偏腹側(cè) 鏡下探查處理范圍不夠 還有一部分60歲以上病史較長影像以脫垂和上翹為主的患者 99 鏡下表現(xiàn)髓核組織脫水變性 較碎 由數(shù)塊或數(shù)十塊的碎髓核組織疊加 9 1 10 的概念 一般處理1 3 1 2癥狀即可緩解或消失 當(dāng)然做這種病例套管位置必須足夠 才能取出更多或全部 復(fù)發(fā) 我們醫(yī)院病例數(shù)統(tǒng)計復(fù)發(fā)率不足1 一般情況神經(jīng)根松解結(jié)束后 腹側(cè)椎間盤后1 3退變的髓核組織是要常規(guī)摘除的 極少患者可能退變髓核靠椎間盤中央 術(shù)后短時間內(nèi)可能易再發(fā) 當(dāng)然我們不能害怕復(fù)發(fā)而過度處理 九 術(shù)后終板炎及椎間隙感染 終板炎 術(shù)中對上下終板保護(hù)不當(dāng) 過多處理引起終板水腫 產(chǎn)生終板炎 出現(xiàn)術(shù)后長時間腰痛 椎間隙感染 椎間隙感染的發(fā)生率 1 5 開放手術(shù) 0 12 孔鏡手術(shù) 感染通常局限在椎間隙 很少有硬膜外膿腫 癥狀體征出現(xiàn)較開放手術(shù)早 3 53天 而且嚴(yán)重 表現(xiàn)為劇烈的腰痛 發(fā)熱 甚至頸項強(qiáng)直 早期的診斷很重要 血沉 C反應(yīng)蛋白升高是重要的信息 早期核磁檢查并不是唯一診斷依據(jù) 治療 穿刺抽液培養(yǎng) 抗感染 局部清創(chuàng) 融合 十 其他并發(fā)癥 術(shù)后骨屑卡壓神經(jīng)結(jié)束手術(shù)時仔細(xì)檢查并沖洗 穿刺中損傷內(nèi)臟器官或腹腔避免旁開過大及穿刺角度過前術(shù)中器械斷裂避免操作粗暴術(shù)后不穩(wěn)盡量減小腰椎結(jié)構(gòu)破壞 保留椎間高度 勿過度處理間盤 感謝您的聆聽