2016年心血管病指南要點及解讀WORD版

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..2016 年心血管病指南要點及解讀中國指南1. 中國成人血脂異常防治指南2. 中國經皮冠狀動脈介入治療指南（2016 ）3. 冠心病合并頸動脈狹窄的處理策略專家共識歐洲指南1. 歐洲血脂異常管理指南2. 歐洲房顫管理指南3. 歐洲腫瘤治療與心血管毒性立場聲明4. 歐洲心血管病預防指南5. 歐洲心衰管理指南6. 歐洲新型口服抗凝藥指導更新7. 冠心病和/ 或房顫患者出血后抗栓治療 ESC 專家共識8. ESH 高血壓伴心率增快患者管理聲明美國指南1. ACS 血運重建適用標準..2. STS 房顫外科消融臨床指南3. ACC/AHA 預防心源性猝死的臨床績效與質量指標文件4. ACC/AHA 成人房顫/房撲患者臨床績效與質量指標文件5. AHA/ACC/AGC 老年人心血管病管理知識缺口科學聲明6. ACC/AHA 冠心病雙聯(lián)抗血小板治療療程指南更新..新版中國成人血脂異常防治指南白1. 血脂與脂蛋白血脂是指血清中膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）和類脂（如磷脂）等的總稱,與臨床密切相關的血脂主要是膽固醇和TG。在人體內膽固醇主要以游離膽固醇及膽固醇酯形式存在；TG是甘油分子中3個羥基被脂肪酸酯化形成。血脂不溶于水,必須與載脂蛋白（Apo）結合形成脂蛋白才能溶于血液,被運輸至組織進行代謝。脂蛋白分為乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。此外還有脂蛋白(a)[Lp(a)]。各類脂蛋白物理特性、主要成分、來源和功能如表1。表1.脂蛋白的特性和功能2. 血脂檢測項目臨床上血脂檢測基本項目為TC、TG、LDL-C和HDL-C。其他血脂項目如ApoA1、ApoB和Lp(a)的臨床應用價值也日益受到關注。3. 血脂適合水平和異常切點..血脂異常的主要危害是增加ASCVD發(fā)病危險。本指南對我國人群血脂成分合適水平及異常切點的建議（表2）基于多項對不同血脂水平中國人群ASCVD發(fā)病危險的長期觀察性研究結果，包括不同血脂水平對研究人群10年和20年ASCVD累積發(fā)病危險的獨立影響;也參考了國際多部血脂相關指南對血脂成分合適水平的建議及其依據(jù)。需要強調，這些血脂合適水平和異常切點主要適用于ASCVD一級預防目標人群。表2.中國ASCVD 一級預防人群血脂合適水平和異常分層標準[mmol/L(mg/dl)]4．血脂異常分類血脂異常通常指血清中膽固醇和（或）TG水平升高，也泛指包括低HDL-C血癥在內的各種血脂異常。分類較繁雜，最簡單的有病因分類（繼發(fā)性高脂血癥和原發(fā)性高脂血癥）和臨床分類二種，最實用的是臨床分類（表3）。表3.血脂異常的臨床分類5．血脂異常檢查早期檢出血脂異常個體，監(jiān)測其血脂水平變化，是有效實施ASCVD防治措施的重要基礎。健康體檢也是檢出血脂異?；颊叩闹匾緩?。為了及時發(fā)現(xiàn)血脂異常，建議20~40歲成年人至少每 5年測量 1次血脂；建議40歲以上男性和絕經期后女性每年檢測血..脂；ASCVD患者及其高危人群應每3~6個月測定1次血脂。因ASCVD住院患者應在入院時或入院24h內檢測血脂。血脂檢查的重點對象為：(1)有ASCVD病史者；(2)存在多項ASCVD危險因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群；(3)有早發(fā)性心血管病家族史者（指男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患缺血性心血管?。┗蛴屑易逍愿咧Y患者；(4)皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。6．總體心血管危險評估根據(jù)ASCVD 發(fā)病危險采取不同強度干預措施是血脂異常防治的核心策略?？傮w心血管危險評估是血脂異常治療決策的基礎；評估應按照推薦流程進行；年齡低于55歲人群應關注心血管病余生風險。圖1.ASCVD危險評估流程圖..7．血脂異常治療原則1）臨床應根據(jù)個體ASCVD危險程度決定是否啟動藥物調脂治療（I/A）。2）推薦以LDL-C為首要干預靶點（I/A），而非-HDL-C可作為次要干預靶（IIa/B）。3）調脂治療需要設定目標值（I/C）。不同危險人群需要達到的LDL-C/非-HDL-C 目標 值有很大不同（表4，I/B）。表4.不同ASCVD危險人群降LDL-C/ 非HDL-C治療達標值4）如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調脂藥物標準治療3個月后難以使 LDL-C降至基本目標值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標（ IIa/B）。臨床上也有部分極高?；颊週DL-C基線值已在基本目標值以內，這時可將其 LDL-C從基線值降低30%左右（I/A）。非-HDL-C目標值比LDL-C目標值約高0.8mmol/L（30mg/dl）。不同危險人群非-HDL-C 治療目標值見表 4（I/B）。5）為了調脂達標，臨床應首選他汀類調脂藥物（I/A）。建議臨床依據(jù)患者血脂基線水平起始應用中等強度他汀，根據(jù)個體調脂療效和耐受情況適當調整劑量，若膽固 醇水平不達標，與其他調脂藥物（如依折麥布）聯(lián)合應用可獲得安全有效的調脂效果（I/B）。6）無論是否進行藥物調脂治療，都必須堅持控制飲食和改善生活方式（I/A）。良好的生活方式包括堅持心臟健康飲食、規(guī)律運動、遠離煙草和保持理想體重。生活方式干預是一種最佳成本效益比和風險獲益比的治療措施。8．治療性生活方式改變..表5.生活方式改變基本要素9．調脂藥物治療他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石；推薦將中等強度他汀作為中國血脂異常人群的常用藥物；他汀不耐受或膽固醇水平不達標者、或嚴重混合型高脂血癥者，應考慮調脂藥物的聯(lián)合應用；注意觀察調脂藥物的不良反應。對于中等強度他汀治療膽固醇水平不達標或不耐受者，可考慮中/低強度他汀與依折麥布聯(lián)合治療（I/B）。表6.他汀類藥物降膽固醇強度10．血脂異常治療的其他措施脂蛋白血漿置換、肝移植、部分回腸旁路手術和門腔靜脈分流術作為輔助治療措施用于家族性高膽固醇血癥（FH）患者。脂蛋白血漿置換效果肯定。11．特殊人群血脂異常的管理..高血壓、糖尿病等人群的血脂管理，同樣遵循在ASCVD發(fā)病危險評估基礎上結合伴隨疾病特點開展血脂個性化管理。對于非心原性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者, 無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，均推薦給予他汀類藥物長期治療，以減少卒中和心血管事件危險（I/A）。若患者基線LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dl），他汀類藥物治療效果證據(jù)明確；而基線LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dl）時,目前尚缺乏臨床證據(jù)。顱內大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%~99%）導致的缺血性卒中或TIA患者，推薦目標值為LDL-C＜1.8mmol/L（70mg/dl）（ I/B）。中國 PCI 指南 2016 解讀一． 優(yōu)化早期危險評分系統(tǒng)由于 EuroSCORE 評分過高地估計了血運重建的死亡風險，新指南用 EuroSCORE II 評分替代了 EuroSCORE 評分。此外，新指南中還新增了 SYNTAX II 評分。該評分在預測左主干和復雜三支病變血運重建的遠期死亡率方面，要優(yōu)于單純的 SYNTAX 評分。二． 血運重建更強調證據(jù)并注重實用1. 優(yōu)化穩(wěn)定性冠心病（SCAD）患者血運重建的推薦，低中?；颊?PCI 推薦級別增高。新指南建議，以冠脈病變直徑狹窄程度作為是否干預的決策依據(jù)。當狹窄≥90%時，可直接干預；當狹窄＜90%時，應對有缺血證據(jù)、或 FFR≤0.8 的病變進行干預。對合并左主干和（或）前降支近端病變、多支血管病變患者，根據(jù) SYNTAX 評分..（I，B）和 SYNTAX II 評分（ IIa，B） ，評估中遠期風險，選擇合適的血運重建策略。2. 極高危非 ST 段抬高型冠狀動脈綜合征患者 2h 內緊急造影推薦級別升高。對于血流動力學不穩(wěn)定或心源性休克、頑固性心絞痛、危及生命的心律失?；蛐呐K驟停、心肌梗死機械性并發(fā)癥、急性心力衰竭伴難治性心絞痛和 ST 段改變、再發(fā)心電圖 ST-T 動態(tài)演變，尤其是伴有間歇性 ST 段抬高的患者，均推薦在 2 小時內進行緊急冠狀動脈造影（I，C） 。3. 推薦 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者而無法及時行 PCI 時在 30 min 內盡早啟動溶栓治療。成功溶栓后行常規(guī) PCI，補救性 PCI 推薦級別增加。如預計首次醫(yī)療接觸（FMC）至 PCI 的時間延遲＞120 min，對有適應證的患者，應于 30 min 內盡早啟動溶栓治療（I ，A） 。推薦多支病變 STEMI 患者開通非梗死動脈。三． 新增 PCI 術中操作和并發(fā)癥處理的推薦1. 手術入路：優(yōu)選橈動脈徑路。股動脈徑路是 PCI 的經典徑路，但隨著技術的發(fā)展，目前在我國大多選擇經橈動脈徑路（血管相關并發(fā)癥少，患者痛苦少） ，應作為首選推薦（I，A） 。特殊情況下，可酌情選擇其他事宜的血管徑路，如尺動脈、肱動脈等。2. 輔助技術：推薦運用血管內超聲（IVUS） 、血流儲備分數(shù)（ FFR）或光學相干斷層掃描（OCT）幫助決策。推薦采用 IVUS 指導有助于查明支架失敗原因（IIa，C） 。對于選擇性患者（無保護左主干、三支、分叉、慢性閉塞性病變及支架內再狹窄病變等） ，推薦 IVUS 指導的優(yōu)化支架置入（IIa，B） 。..對于沒有缺血證據(jù)的 SCAD 患者，推薦對冠脈動脈造影目測直徑狹窄 50%~90%的病變行 FFR 評估。OCT 對于診斷血栓、造影未識別的板塊破裂以及支架膨脹不良的價值優(yōu)于IVUS（IIa ，C） 。對于選擇性患者，OCT 可以又換支架置入（IIb，C） 。3. 支架選擇：高再發(fā)缺血風險者應優(yōu)選新一代藥物洗脫支架（DES） 。指南首次推薦以下患者優(yōu)選新一代 DES：1） 臨床情況：NSTE-ACS、SETMI 直接 PCI、冠心病合并糖尿病、冠心病河濱慢性腎臟疾病；2）病變情況：開口處病變、靜脈橋血管 PCI、支架內再狹窄病變；3）左主干合并分叉病變和慢性完全閉塞（CTO ）病變，優(yōu)先考慮應用新一代 DES，以降低再狹窄率。4. 對于一些其他術中操作，如藥物洗脫球囊、血栓抽吸裝置、冠脈斑塊旋磨術、主動脈內球囊反搏等做了相應推薦。四． 抗栓治療NSTE-ACS 抗血小板治療優(yōu)選替格瑞洛（I，B） ，抗凝治療比伐盧定推薦級別上升（I，A） 。五． 細化 PCI 術后管理及隨訪內容1. 對某些特定患者（從事危險行業(yè)，如飛行員、駕駛員、潛水員、競技運動員等；需..參與高耗氧量娛樂活動；猝死復蘇；未完全血運重建；PCI 過程復雜；合并糖尿??；多支病變術后非靶血管仍有中等程度狹窄） ，建議早期復查冠脈造影或 CTA（IIa，C） 。2. PCI 術后＞ 2 年的患者應常規(guī)行負荷試驗（IIb，C） 。3. 負荷試驗提示中高危（低負荷出現(xiàn)缺血、試驗早期出現(xiàn)缺血發(fā)作、多區(qū)域的室壁運動異?；蚩赡娴墓嘧⑷睋p）的患者應復查冠脈造影（I，C） 。4. 高?；颊撸ㄈ鐭o保護左主干狹窄） PCI 后無論有無癥狀，術后 3~12 個月復查冠脈造影（IIb，C） 。5. 康復治療：包括運動、合理膳食、戒煙、心理調整和藥物治療。ACS 患者 PCI 治療后應實施以合理運動為主的心臟康復治療（IIa，A） 。6. 對冠心病患者，無論何種類型，均推薦長期服用他汀類藥物，使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜ 1.8 mmol/L（I，A） 。冠心病合并頸動脈狹窄專家共識要點一．篩查在動脈粥樣硬化高危人群（老年、高血壓、吸煙、高血脂、糖尿病、早發(fā)動脈粥樣硬化家族史）中，本共識推薦如下。..（1）已確診為冠心病的患者，行頸動脈區(qū)聽診和頸動脈超聲檢查，如有明確的陽性發(fā)現(xiàn)，需進一步行無創(chuàng)影像學檢查，必要時行頸動脈造影。冠狀動脈狹窄程度越重、部位越多，頸動脈檢查越迫切。（2）已確診為頸動脈狹窄的患者，問診有無冠心病病史，并行心電圖檢查；可疑患者如無禁忌，建議行運動負荷心電圖和/或冠狀動脈計算機斷層血管造影（CTA）檢查。如有明確的陽性發(fā)現(xiàn)，行冠狀動脈造影檢查。頸動脈和外周動脈狹窄程度越重、部位越多的患者，行冠狀動脈檢查越迫切。二．總體治療策略冠心病和頸動脈狹窄并存的情況下，對其中之一進行治療時，有可能引發(fā)另一部分的并發(fā)癥，導致嚴重后果。因此，如何合理處理并存病變，減少并發(fā)癥是臨床工作的迫切需要?；谝寻l(fā)表的相關文獻和臨床實踐中遵循的共識，根據(jù)病情和病變程度建議如下。（1）病情平穩(wěn)，藥物治療下無癥狀發(fā)作或偶有輕度癥狀發(fā)作，如狹窄病變程度不重，可以臨床隨訪觀察，3~6 個月復查一次；如狹窄病變程度較重，應擇期行血管重建治療。（2）病情不平穩(wěn)，藥物治療下癥狀反復發(fā)作或加重，應該盡快行血管重建治療。如以冠心病的癥狀為主，應先行冠狀動脈血管重建治療；如以頸動脈狹窄的癥狀為主，應先行頸動脈血管重建治療；如二者均不穩(wěn)定，可考慮同期血管重建。三．冠心病和頸動脈狹窄血管重建的次序和術式選擇1. 對適合 PCI 和頸動脈支架指征者一般先行經皮冠脈介入術（PCI） ，病情穩(wěn)定后擇期行頸動脈支架置入術（CAS ） ，時間間隔 3 天以上為宜；如 PCI 后有并發(fā)癥，要待到并發(fā)癥穩(wěn)定或治愈后方可考慮 CAS；如果病情允許或者病情需要，如病變簡單，技術可靠，同期介入并非禁忌。2. 冠心病患者的病情和冠狀動脈病變的解剖有 PCI 指征，頸動脈狹窄只符合 CEA 指征者。..對于擬行頸動脈內膜剝脫術（CEA）患者，如明確有嚴重冠狀動脈狹窄需要 PCI 治療，建議先行 PCI，擇期行 CEA。因 PCI 對血流動力學影響較小，不對 CEA 術前患者顱內血流產生明顯的負面影響。即使無明顯冠心病癥狀，也推薦常規(guī)行冠狀動脈影像檢查，一旦發(fā)現(xiàn)存在嚴重冠狀動脈狹窄，需先予 PCI，再行 CEA。如先行 CEA 再擇期 PCI，雖可避開兩次手術間的抗凝抗血小板橋接問題，但已有許多研究表明，這一策略增加心臟事件風險，不推薦采用。是否可以同期行 PCI 加 CEA 雜交手術尚不清楚，一般認為，這兩種術式在抗血小板治療和對血流動力學的影響上均有沖突，相互有不利影響，因此不推薦。3. 冠心病患者的病情和冠狀動脈病變的解剖符合 CABG 指征，頸動脈狹窄有 CAS 指征，也符合 CEA 指征者。本共識認為，冠脈旁路移植術（CABG）術中血流動力學波動較大，因在全麻下無法及時發(fā)現(xiàn)是否發(fā)生腦卒中，故先 CABG 再擇期頸動脈血管重建可能增加腦卒中風險，不建議采用。如先行 CEA 再擇期 CABG，雖可避開兩次手術間的抗凝抗血小板橋接問題，但已有許多研究顯示，這種策略增加心臟事件，不建議采用。如同期行 CEA+CABG，既可避開二次手術間的抗凝抗血小板橋接問題，又可同期治療并存的狹窄，在有經驗、技術可靠的團隊，有可能達到較好的結果，但這種策略創(chuàng)傷加大，手術時間延長，多數(shù)中心并不具備這樣的條件和實力，勉強采用反而增加不良事件。如先行 CAS 再擇期 CABG，雖面臨二次手術間的抗凝抗血小板橋接問題，但已有許多研究顯示，這種策略不顯著增加心臟事件，可減少腦卒中事件，相對安全可行，建議采用。一般建議兩手術間隔至少 1 周，但也不宜超過 2 個月。同期行 CAS+CABG，往往只用于病變重、病情無法穩(wěn)定的患者。四．抗凝抗血小板策略..抗血小板治療是血管重建圍術期藥物治療的關鍵，能夠有效減低動脈栓塞事件，但不同術式之間的抗栓橋接有爭議，因此需要達成共識。根據(jù)血管重建的干預方式，可分為以下幾種情況。1. PCI+CASPCI 的抗栓治療強于 CAS，本共識推薦 PCI+CAS 患者的抗栓治療策略參照單純 PCI的抗栓治療，即 PCI 術前阿司匹林≥300 mg，氯吡格雷≥300 mg，PCI 術后阿司匹林（100 mg，qd）+氯吡格雷（75 mg，qd）≥6 個月，阿司匹林（100 mg，qd ）終生服用，CAS 期間阿司匹林+氯吡格雷劑量維持不變。2. PCI+CEA阿司匹林可顯著降低 CEA 患者圍手術期及術后隨訪時腦卒中、心肌梗死及死亡的發(fā)生率，指南推薦 CEA 術前應使用阿司匹林抗血小板治療。3. CAS+CABG目前 AHA 指南建議 CABG 術前應繼續(xù)應用阿司匹林，而且術后 6 小時內應恢復使用。同期 CAS+CABG 不存在間隔期，推薦 CAS 術前應用阿司匹林（ 100 mg，qd）≥2 天，CABG 術后加用低分子肝素抗凝（100 U/kg，q12h）3 天，盡早恢復阿司匹林（100 mg，qd）+氯吡格雷（75 mg，qd）≥3 個月，阿司匹林（100 mg）終生服用。分期 CAS+CABG 時，抗栓策略為 CAS 術前阿司匹林（ 100 mg，qd）+氯吡格雷（75 mg，qd）≥2 天，CABG 術前停用氯吡格雷（擇期 CABG，術前≥5 天停用；緊急CABG，術前1 天停用） ，CABG 術后應用低分子肝素抗凝（100 U/kg，q12h）3 天，盡早恢復阿司匹林（100 mg，qd）+ 氯吡格雷（75 mg，qd）≥3 個月，阿司匹林（100 mg，qd）終生服用。4. CEA+CABG..本共識推薦對于 CEA+CABG 的患者，圍手術期均應用阿司匹林抗血小板治療。..歐洲血脂異常管理指南歐洲血脂管理指南要點一覽1. 通過調整生活方式或藥物治療預防心血管疾病（CVD）具有一定的成本效益，影響因素包括基線心血管危險水平、藥物治療和參加改善生活方式項目的花費、報銷幅度和預防策略的實施情況。2. 指南建議，40 歲以上男性和 50 歲以上女性（或絕經后），應進行血脂譜篩查。危險是多種因素相互作用的結果，因此，可使用 SCORE（Systemic Coronary Risk Estimation）評分系統(tǒng)來評估 CVD 危險和預防的必要性。3. 既往 CVD 患者或 SCORE 評估 10 年致死性 CVD 風險≥10%者，或糖尿病合并靶器官損傷（或存在吸煙等主要危險因素）者，以及慢性腎病合并腎小球濾過率（GFR ）1.0 mmol/L（40 mg/dl）的男性，HDL-C1.2 mmol/L（48 mg/dl）的女性，其風險較低。同樣，未推薦甘油三酯的管理目標，但甘油三酯5 mmol/L（190 mg/dl）、兒童 LDL-C4 mmol/L（150 mg/dl），或近親早發(fā) CVD 者，應考慮家族性高膽固醇血癥，并建議家族篩查。家族性患者應進行強化他汀治療，可考慮聯(lián)合使用依折麥布。11. 沒有其他適應證的心衰患者，不建議降膽固醇治療；無其他適應證的主動脈瓣狹窄患者，同樣不推薦降膽固醇治療。12. 在 3~5 期慢性腎?。?CKD）患者中，非透析依賴性 CKD 患者，應接受他汀或他汀聯(lián)合依折麥布治療。透析依賴性 CKD 患者無其他適應證時，不推薦他汀治療。..2016 年 ESC 房顫管理指南1. 房顫分類新指南對于房顫的分類沿用了之前的方法，將房顫分為初次診斷的房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長程持續(xù)性房顫和永久性房顫五大類。此外，還將房顫進行了相應的臨床分型，分為繼發(fā)于結構性心臟病的房顫、局灶性房顫、多基因房顫、術后房顫、二尖瓣狹窄和人工心臟瓣膜相關房顫、運動員房顫和單基因房顫等類型。房顫的癥狀分級仍然推薦采用 EHRA 分級，但分級內容有所變化，將 2 級細分為2a 級和 2b 級。其中 2a 級是指癥狀輕微，正常體力活動不受影響；2b 級指中度癥狀，正常體力活動不受影響，但患者被癥狀發(fā)作困擾。2. 危險因素與整合管理新指南詳細論述了房顫相關危險因素和合并疾病的處理原則，強調了房顫危險因素，如體重、呼吸系統(tǒng)疾病等因素的管理。新指南增加了房顫的整合管理內容，強調增加患者管理疾病的參與度，多學科團隊管理、臨床決策支持等技術工具的支持，以及增加所有治療手段的可及性。3. 抗凝治療在具體的治療建議方面，新指南也有相應的調整?？鼓委煼矫?，指南仍然推薦應用 CHA2DS2-VASc 評分作為卒中評估工具。指南指出，對于 CHA2DS2-VASc 評分≥2 分的男性和≥3 分的女性，推薦口服抗凝藥（OAC ）（I，A）；對于 CHA2DS2-..VASc 評分為 1 分、2 分的患者，可考慮應用 OAC（IIa，B ）。對于適宜應用新型口服抗凝藥（NOAC）的患者，優(yōu)先推薦 NOAC（I，A）。對于沒有其他危險因素的男性、女性患者，不推薦抗凝或抗血小板治療（III，B ）。至于左心耳封堵和外科切除方面，指南推薦左心耳封堵可用于長期抗凝禁忌的患者（IIb，B ）；對于外科堵閉或切除左心耳的患者，仍然推薦長期抗凝治療（I，B）。4. 導管消融房顫導管消融方面，對于藥物治療無效的陣發(fā)性房顫患者，指南推薦行導管消融（I，A）；對于藥物治療無效的陣發(fā)性房顫，導管消融可作為一線治療方案（IIa，B）。持續(xù)性或長程持續(xù)性房顫患者，可考慮導管消融治療（ IIa，C）。房顫合并收縮性心衰患者，可考慮導管消融治療（IIa ，C）。消融可采用射頻或冷凍球囊方法，以實現(xiàn)肺靜脈隔離為目標（IIa ，B）。對于卒中高?；颊?，即使消融術后維持竇律，仍應接受 OAC 治療（IIa，C）。..癌癥治療與心血管毒性實踐指南1. 心功能障礙和心力衰竭（1）癌癥患者在接受可能導致心臟損害化療藥物治療前及治療中，應定期監(jiān)測左室射血分數(shù)（LVEF）。（2）工作組審議推薦將腫瘤患者超聲心動圖測量的 LVEF 正常值下限定義為 50%，這與登記注冊研究及癌癥患者的試驗中常用的心臟毒性定義一致。（3）LVEF 顯著下降（下降10%）但不低于 50%者，應反復評估治療中及治療后的LVEF 值。（4）LVEF 下降10% 且500ms，或 QTc 延長60ms，或新發(fā)心律失常者，應考慮終止治療或使用其他替代治療。（4）在使用致 QT 間期延長藥物時，應避免尖端扭轉型室速、低鉀血癥、極度心動過緩的發(fā)生。（5）可能致 QT 間期延長的化療藥物，應使用最小劑量。5. 高血壓（1）高血壓患者在啟動抗癌治療前，應按常規(guī)臨床實踐指南，積極控制血壓，并定期監(jiān)測。（2）ACEI/ARB 類藥物、β 受體阻滯劑和二氫吡啶類鈣通道阻滯劑是首選的降壓藥物?？紤]到藥物間的相互作用，最好避免使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。（3）若血壓控制不佳，可考慮調整化療藥物劑量、強化降壓治療或停用 VEGF 抑制劑。一旦血壓達標，可重新啟用 VEGF 抑制劑，并逐漸用至最佳治療量。..6. 血栓栓塞性疾病（1）對于接受抗凝治療的靜脈血栓栓塞癥（VTE）患者，應始終權衡出血風險與預期壽命。且隨著時間的變化，需定期進行重新評估。（2）癌癥是導致 VTE 復發(fā)的高危因素。因此，從急性期直至癌癥被治愈，都應給予抗凝治療。（3）目前臨床證據(jù)表明，新型口服抗凝藥（NOACs）與維生素 K 拮抗劑在預防 TVE復發(fā)及出血事件方面，并無差異。暫無 NOACs 與低分子肝素之間的對比資料。7. 外周血管疾病和腦卒中（1）推薦運用危險因素評估、臨床檢查、踝-肱指數(shù)測量，綜合判斷外周血管疾病的發(fā)生風險。（2）在第 1～2 階段（無癥狀或僅存在間歇性跛行），需控制危險因素、定期監(jiān)測血流動力學。對于有癥狀的外周血管疾病，應給予抗血小板治療。（3）在嚴重的外周血管疾病或癌癥治療過程中，應由血液病學、血管外科、心臟腫瘤等多學科專家共同決定治療策略。8.肺動脈高壓（1）對于服用可能導致肺動脈壓增高的抗癌藥物的患者，應給予超聲心動圖檢查，以發(fā)現(xiàn)右心負荷加重征象。且每 3～6 個月復查一次。（2）當懷疑肺動脈高壓時，應轉診至專門的肺動脈高壓診治團隊，以評估右心導管術的適應證。（3）應由血液學、腫瘤學等多學科專家共同評估，繼續(xù)抗癌治療與停止/更換致肺動脈高壓藥物之間的風險-獲益比。..9. 心包疾?。?）急性心包炎目前臨床已較為少見，主要與使用蒽環(huán)類藥物、環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷及博萊霉素等藥物有關，常伴有心包縱隔腫瘤。（2）對于懷疑化療導致的心包疾病，經胸超聲心動圖是較好的評判方法，CT 也有所幫助。（3）心包積液的治療藥物主要包括非甾類抗炎藥和秋水仙堿。若胸腔積液過多或導致血流動力學不穩(wěn)定時，應考慮給予心包穿刺。歐洲心血管病預防指南1. 心血管危險評估●建議對心血管危險增高的個體進行系統(tǒng)心血管危險評估，即早發(fā) CVD 家族史、家族性高膽固醇血癥、主要心血管危險因素（如吸煙、血壓高、糖尿病或血脂水平增高），或增加心血管危險的合并癥（I，C）。●建議每 5 年重新評估一次心血管危險，越接近治療閾值的個體，需要評估的次數(shù)越多（I，C）。●男性＜40 歲、女性＜50 歲，若無已知的心血管危險因素，不推薦系統(tǒng)心血管危險評估（III，C ）。2. 如何評估心血管危險●建議＞40 歲的成年人用危險評估系統(tǒng)（如 SCORE 評分）評估總體心血管危險，除非這些人為高?；驑O高危，如 CVD、糖尿?。ǎ?0 歲）、腎臟疾病或顯著增高的單一危險因素（I ，C）。..●不建議將常規(guī)評估循環(huán)或尿液生物標志物作為細化 CVD 危險分層的手段（III，B）?！癫唤ㄗh將頸動脈超聲內膜中層厚度（IMT ）篩查作為心血管危險評估的手段（III，A）。3. 如何進行干預●建議健康的成年人每周至少進行 150 分鐘中等強度或 75 分鐘高強度的有氧運動，或等效運動組合（I，A）?！窠ㄗh低危個體進行運動，不需進一步評估（I ，C ）?！窠ㄗh識別吸煙者，并反復建議其戒煙，通過隨訪支持、尼古丁替代療法、伐尼克蘭和 苯丙胺單用，或聯(lián)合使用來提供幫助（I，A）?！窠ㄗh將健康飲食作為所有人預防 CVD 的基石（I，B）?！窠ㄗh健康體重者保持體重。建議超重和肥胖的個體達到健康體重（力爭減重）（I，A）。●建議心血管風險極高?；颊撸兔芏戎鞍啄懝檀迹↙DL-C）目標值為＜1.8 mmol/L（＜70 mg/dL），或者 LDL-C 基線水平在 1.8~3.5 mmol/L（70~135 mg/dL）時，至少下降 50%（I ，B ）?！窠ㄗh心血管風險高?；颊?，LDL-C 目標值為＜2.6 mmol/L（＜100 mg/dL），或者LDL-C 基線水平在 2.6~5.1 mmol/L（100~200 mg/dL）時，至少下降 50%（I，B）?！衲挲g＜60 歲的高血壓患者，建議血壓＜140/90 mmHg （I，B）?！衲挲g＞60 歲，且收縮壓（SBP）≥160 mmHg 的患者，建議將 SBP 降至 140~150 mmHg（I，B）。●年齡＞80 歲，且起始 SBP≥160 mmHg 的患者，若身體和精神狀態(tài)良好，建議將 SBP..降至 140~150 mmHg（I ，B）?！? 型糖尿病患者的血壓目標值為＜140/85 mmHg，建議部分患者（如并發(fā)癥危險增高的較年輕患者）的血壓目標值＜130/80 mmHg，進一步降低卒中、視網(wǎng)膜病變和蛋白尿危險（I ，B）。●1 型糖尿病患者的血壓目標值為＜130/80 mmHg（I ，B）?！? 級高血壓患者，無論心血管危險程度如何，以及心血管極高危的 1 級或 2 級高血壓患者，建議藥物治療（I，B）?！袼兄饕悇e的降壓藥物（如利尿劑、ACEIs，鈣拮抗劑、ARBs 、β 受體阻滯劑）在降壓效果上無顯著差異，因此，均建議用于降壓治療（I，A）?！衲I素 -血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻滯劑建議用于治療合并糖尿病的高血壓患者，尤其是在有蛋白尿或微量白蛋白尿時（I，B）?！窀哐獕夯颊哂卸喾N代謝危險因素時，由于 β 受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑可增加糖尿病危險，不建議使用（III，B）?！窠ㄗh大多數(shù)非妊娠的 1 型或 2 型糖尿病成年患者的 HbA1c 目標值＜7.0%（＜53 mmol/mol），降低 CVD 及微血管并發(fā)癥危險（I ，A）。●如果患者可以耐受且無禁忌證，在評估腎功能后，建議將二甲雙胍作為治療糖尿病的一線用藥（I ， B）?！袼心挲g＞40 歲的 2 型或 1 型糖尿病患者，建議用降脂藥物（主要是他汀類藥物）降低心血管危險（I，A）?！駸o CVD 患者，不建議抗血小板治療，因其增加嚴重出血危險（III，B）。4. 實現(xiàn)用藥和健康生活方式依從性●建議盡最大可能簡化治療方案，并重復監(jiān)測和反饋。若仍存在依從性差的情況，則建..議多重或聯(lián)合行為干預（I，A）?！窠ㄗh醫(yī)護人員在遵循健康生活方式上做出榜樣，如工作時不吸煙、不使用煙草制品等（I，A）。5. CVD 預防實施●建議基層醫(yī)療的全科醫(yī)生、護士及其他醫(yī)療保健人員，共同參與 CVD 高?；颊叩念A防工作（I ，C）。●建議對急性事件后、出院前的 CVD 患者實施預防策略，包括改變生活方式、管理危險因素和優(yōu)化用藥，降低死亡和發(fā)病危險（I，A）?！窠ㄗh急性冠脈事件或血運重建的住院患者，以及心衰患者，參與心臟康復訓練（I，A）。ESC 急慢性心力衰竭診療指南更新要點1.首次提出 LVEF 中間范圍的心力衰竭（ HFmrEF）的概念指南明確劃分 LVEF 降低的心力衰竭（HFrEF） 、HFmrEF 和 LVEF 保留的心力衰竭（HFpEF）的診斷標準。HFmrEF 指 LVEF 40～49%，占心力衰竭群體的10～ 20%，在臨床表現(xiàn)、超聲心動圖、血液動力學和生物標記物有其獨特的特征；同時其潛在的治療效果不同，單獨分為一個特殊群體有助于進一步深入研究這一群體的臨床特點、病理生理機制及相關診療方案。2. 調整 CRT 適應證：..指南明確指出，符合下列條件的癥狀性心力衰竭患者，建議 CRT 以改善癥狀、降低發(fā)病率和死亡率：①竇性心律，QRS 間期≥150 ms，QRS 波呈左束支傳導阻滯（LBBB ） （Ⅰ，A ） ，已接受最佳藥物治療，但 LVEF≤35%；②竇性心律，QRS 間期130～149 ms，QRS 波呈 LBBB(Ⅰ ，B)，已接受最佳藥物治療，但LVEF≤35%。QRS 間期＜130 ms 的患者禁用 CRT。對于 HFrEF 患者，無論 NYHA 分級如何，若存在心室起搏適應證或合并高度房室傳導阻滯，建議 CRT 而不是右心室起搏，以降低發(fā)病率；包括心房顫動患者。3. 急性心力衰竭診治更新要點指南根據(jù)是否存在充血和低灌注狀態(tài)，提出了急性心力衰竭診斷和治療方案的新流程。對疑似患者，強調應盡可能縮短所有診斷和治療的決策時間。首要步驟是保證血液動力學的穩(wěn)定，應用血漿利尿鈉肽水平（BNP、NT-proBNP 或 MR-proANP）幫助鑒別急性心力衰竭和非心臟原因的急性呼吸困難；迅速應用 12 導聯(lián)心電圖、實驗室檢查、胸部 X 光及心動超聲等檢查，評估和判斷患者的癥狀是否為心臟或非心臟疾病。隨后進入“立即處理階段（起病 60～120min） ”，即迅速識別是否有合并威脅生命的“CHAMP” （C：急性冠脈綜合征， H：高血壓急癥，A：嚴重心律失常，M ：急性機械并發(fā)癥，P：肺栓塞） ，進行針對性治療或根據(jù)指南進行標準化心力衰竭治療。必要時給予氧氣療法和通氣支持。由于無創(chuàng)正壓通氣可降低血壓，低血壓患者應謹慎使用；應用時需定期監(jiān)測血壓。指南給予腎臟替代治療的推薦：利尿劑治療失敗的難治性充血性心力衰竭患者，可考慮超濾治療。難治性容量超負荷和急性腎損傷患者，應考慮腎臟替代治療。..4. 強調心力衰竭的可防和管理的重要性指南還提出預防或延緩明顯的心力衰竭進展，或預防癥狀出現(xiàn)的建議：關于慢性心力衰竭的一級預防，既往的指南對降壓治療、應用他汀、控制其他危險因素以及ACEI 與 β 受體阻滯劑的應用均已作出了相應的推薦。對于心力衰竭患者的運動，指南建議：鼓勵心力衰竭患者進行有規(guī)律的有氧運動，以改善功能、耐力和癥狀。鼓勵穩(wěn)定的 HFrEF 患者進行有規(guī)律的有氧運動，以降低心力衰竭住院風險。建議將心力衰竭患者納入多學科管理方案，以降低心力衰竭住院和死亡風險。心衰熱點研究發(fā)布1. 減少心力衰竭患者臨床事件的阿利吉侖研究— —ATMOSPHERE 研究ACEI 與 ARB 的巨大成功之后，人們對第三種腎素-血管緊張素抑制劑—— 直接腎素抑制劑阿利吉侖充滿了期望。2016 年美國心臟病學學會（ ACC）公布了最新臨床試驗 ATMOSPHERE 結果。該研究納入 7012 例心力衰竭患者，LVEF≤0.35，平均隨訪36.6 個月，隨機分為三組。研究結果顯示：阿利吉侖單藥或與依那普利聯(lián)合均不優(yōu)于依那普利單藥治療；且阿利吉侖組有較高的不良事件發(fā)生率，包括低血壓和低血鉀。有研究者認為腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑的獲益是否已經達到了上限；且當其用量達到一定程度后，不良反應會增加，也無更多獲益。2. 非侵入性肺阻抗指導的治療對降低充血性心力衰竭住院率—— IMPEDANCE-HF 2016 年 ACC IMPEDANCE-HF 研究納入 256 例 EF 減低的心力衰竭患者，隨訪12 個月。研究表明，應用非侵入性肺阻抗指導的治療，在降低充血性心力衰竭患者 1年及以上住院率方面優(yōu)于常規(guī)治療。但該研究是在兩個中心進行的小型臨床試驗，未..來需進行更大規(guī)模的多中心試驗來驗證這一結果，并對設備、置入方法、花費、安全性等更多細節(jié)進行仔細評估。近年來，充血性心力衰竭的遠程監(jiān)測引起了廣泛關注，因其獲益的結果，CardioMEMS HF 系統(tǒng)（可感知肺動脈壓的升高）最近已獲批用于心力衰竭的監(jiān)測。3. 補充維生素 D 可提高心力衰竭患者的心功能 —— VINDICATE 研究2016 年 ACC 該隨機雙盲對照研究納入 223 例繼發(fā)性左室收縮功能不全和維生素D（VitD）缺乏〔25(OH)VitD ＜50 nmol(20 ng/ml)〕患者, 治療組補充 VitD 4000 U。12 個月后，補充 VitD 組在超聲心動圖評估的左室功能、左室腔大小和容積等指標均優(yōu)于安慰劑組。 結果提示：補充 VitD 有益于拮抗心肌重塑。慢性心力衰竭患者經常缺乏維生素 D，而心力衰竭患者中 VitD 水平的降低也預示著更嚴重的病情以及更差的預后。4. 迷走神經刺激治療心力衰竭— —INOVATE-HF 研究美國南卡羅來納醫(yī)科大學心血管中心的 Michael R. Gold 教授在 2016 年 ACC 報告了有關 INOVATE-HF 的研究。多國 85 個醫(yī)療中心共納入 707 例 LVEF＜0.40 的心力衰竭患者，由于主要終點中存在較多無用數(shù)據(jù)，該研究于 2015 年 12 月被提前終止。終止時平均隨訪 16 個月，兩組的年死亡率和左室舒張末徑沒有明顯差異。研究結論：迷走神經刺激并不能減少慢性心力衰竭患者的死亡或心力衰竭相關事件。該試驗研究者表示，雖然沒有達到預期的療效，但他們仍然認為這項技術具有前景；并希望未來找到新的研究方法，包括對試驗數(shù)據(jù)進行進一步的亞組分析。..歐洲新型口服抗凝藥指導更新1. 非瓣膜性房顫是指，在不合并人工機械心臟瓣膜或中重度二尖瓣狹窄（多為風濕性）的情況下發(fā)生的房顫。但在 NOACs 臨床研究中，也包含了合并其他瓣膜病的情況（如輕中度其他原發(fā)性瓣膜病、重度主動脈狹窄、人工生物瓣膜、二尖瓣成形術、經皮主動脈瓣成形術或經導管主動脈瓣置換術、肥厚型心肌病等），這些患者也適用NOACs。2. 新指南列表說明了影響 NOACs 劑量的藥物間相互作用。對 NOAC 劑量有重要影響的藥物間相互作用包括決奈達隆（與達比加群）、利福平、HIV 蛋白酶抑制劑、抗真菌藥物（如伊曲康唑和酮康唑）、環(huán)孢素和他克莫司（與達比加群）、卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉等。3. 新指南還給出了華法林與 NOACs 相互換用的策略圖。通常情況下，由華法林換用NOAC，只有在國際標準化比值（INR）≤2.0~2.5 時方可啟動。如果由 NOAC 換用華法林，需要在服用 NOAC 前和末次服用 NOAC 后 24 小時監(jiān)測 INR，以更好評估華法林的抗凝程度。4. 圍手術期的抗凝管理方面，由于 NOACs 半衰期較短，不宜用低分子量肝素（LMWH）進行橋接。術前末次給藥時間取決于患者腎功能及手術出血風險。通常情況下，術前 24~96 小時停用 NOACs 較為適宜。5. 對于 NOACs 引發(fā)的出血，絕大多數(shù)患者保守治療即可。若發(fā)生嚴重出血或危及生