急性腎衰竭病人的護理ppt課件

《急性腎衰竭病人的護理ppt課件》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《急性腎衰竭病人的護理ppt課件（41頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

急性腎衰竭病人的護理,【概念】,急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）是由多種原因引起的腎功能迅速惡化、代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要特征的一組綜合征，包括由腎前性氮質(zhì)血癥、腎源性和腎后性原因引起的急性腎衰。,【病因】,【病因】1．腎前性ARF是機體對腎臟低灌注的一種生理反應(yīng)，也是ARF最常見的原因。(1)有效血容量減少(2)心輸出量減少(3)全身血管擴張 (4)腎臟血管收縮 (5)影響腎臟自身調(diào)節(jié)的藥物(常在特定情況下起作用)：包括腎血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(在腎動脈狹窄、嚴重的腎臟低灌注情況下可引起急性腎功能衰竭)和非甾體抗炎藥(在腎臟低灌注情況下可引起急性腎功能衰竭)。以上因素若持續(xù)2小時以上，則可累及腎實質(zhì)損害。,【發(fā)病機制】,【發(fā)病機制】 1．急性腎小管壞死(1)腎小管損傷學(xué)說：1)腎小管阻塞：變性壞死的腎小管上皮細胞脫落進入腎小管腔，與管腔內(nèi)液中的蛋白質(zhì)形成管型而阻塞腎小管。2)尿液反流：腎小管上皮細胞變性、壞死，腎小管基膜斷裂，腎小管內(nèi)液反流人間質(zhì)而引起間質(zhì)水腫。上述改變使管腔內(nèi)壓力增加，腎小球內(nèi)有效濾過壓降低，腎小球濾過率降低。,(2) 缺血一再灌注損傷：主要與細胞內(nèi)鈣負荷增加和氧自由基的作用有關(guān)。(3) 細胞能量代謝障礙：缺氧使腎小管上皮細胞代謝紊亂，導(dǎo)致細胞水腫，細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹擴張，蛋白質(zhì)合成停止，細胞內(nèi)鈣及氧自由基增加，引起細胞破壞及死亡。,【發(fā)病機制】,(4) 腎血流動力學(xué)變化：繼發(fā)性腎素一血管緊張素系統(tǒng)、兒茶酚胺、前列腺素、內(nèi)皮素、抗利尿激素、血管內(nèi)皮源舒張因子、心房鈉尿肽、腫瘤壞死因子及血小板活化因子分泌，引起腎血流灌注量減少，最后導(dǎo)致腎小球濾過率下降。(5) 管一球反饋：腎小管損傷后對鈉、氯離子重吸收減少，到達致密斑處的腎小管液內(nèi)鈉、氯的含量上升，而激活腎素一血管緊張素系統(tǒng)，亦可使腎小球濾過率下降。2．急性腎炎 見第五章急性腎小球腎炎。,【發(fā)病機制】,3．非少尿型ARF主要是由于腎單位損傷的不同一性所致。不是全部腎小管上皮細胞均有損傷和管腔阻塞，有些腎單位血流灌注量無明顯減少，其濾過率不下降，因此臨床上無少尿。,【發(fā)病機制】,臨床表現(xiàn),一、起始期 此期急性腎衰竭是可以預(yù)防的，病人常有諸如低血壓、缺血、膿毒病和腎毒素等病因，無明顯的腎實質(zhì)損傷。但隨著腎小管上皮損傷的進一步加重，GFR下降，臨床表現(xiàn)開始明顯，進入維持期。二、維持期 又稱少尿期：①大多數(shù)在先驅(qū)癥狀12－24小時后開始出現(xiàn)少尿（每日尿量50－400ml）或無尿。一般持續(xù)2－4周。②可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩躁不安、貧血、出血傾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。③代謝產(chǎn)物的蓄積：血尿素氮、肌酐等升高。出現(xiàn)代謝性酸中毒。④電解質(zhì)紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣等。尤其是高鉀血癥。嚴重者可導(dǎo)致心跳驟停。⑤水平衡失調(diào)，易產(chǎn)生過多的水潴溜；嚴重者導(dǎo)致心力衰竭，肺水腫或腦水腫。⑥易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)及尿路感染。 三、恢復(fù)期：尿量逐漸恢復(fù)正常，3－12個月腎功能逐漸復(fù)原，大部分患者腎功能可恢復(fù)到正常水平，只有少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭。,三、輔助檢查 （一）尿比重1.010～1.020之間，尿蛋白+～++，可有紅、白細胞及 腎小管上皮細胞、細胞管型和顆粒管型，粗大的上皮細胞管型最有意義。 （二）無大量失血或溶血者多無嚴重貧血，血紅蛋白多不低于80g/L。 （三）腎功能檢查：Ccr較正常值下降50%以上，可降至1～2ml/min，血肌酐和尿素氮迅速升高。尿中N-已酰-β-D氨基葡萄酶、溶菌酶和β2-微球蛋白等常增高。 （四）生化檢查常有高血鉀等電解質(zhì)紊亂及二氧化碳結(jié)合力下降，血氣分析示代謝性酸中毒。 （五）B超示雙腎正常大小或明顯增大，腎皮質(zhì)回聲增強、或腎錐體腫大。 （六）腎活檢對ATN有確診的意義。,臨床表現(xiàn),處理要點,一、積極治療原發(fā)病或誘發(fā)因素，糾正血容量不足、抗休克及有效的抗感染等，可預(yù)防ATN的發(fā)生。 二、少尿后24～48小時內(nèi)補液試驗或加利尿劑，可用10%葡萄糖、低分子右旋糖酐和速尿，或同時用血管擴張劑，如鈣拮抗劑、小劑量多巴胺、前列腺素E1等。若排除腎前性氮質(zhì)血癥應(yīng)以“量出為入，寧少勿多”的原則控制液體入量，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.6g/kg.d，熱量30～35kca/kg.d。輕者經(jīng)積極有效的藥物治療，可推遲或不透析即能渡過少尿期，若出現(xiàn)急性左心衰、高鉀血癥及嚴重酸中毒時應(yīng)立即透析。三、少尿期的治療：①早期可試用血管擴張藥物如罌粟堿，如無效，可用速尿。②保持液體平衡，一般采用“量出為入”的原則，每日進水量為一天液體總排出量加500ml。③飲食與營養(yǎng)。④注意鉀平衡。⑤糾正酸中毒。⑥積極控制感染。⑦血液凈化療法。,三、多尿期要防止脫水和電解質(zhì)紊亂，部分病人需繼續(xù)治療原發(fā)病，降低尿毒素，應(yīng)用促進腎小管上皮細胞修復(fù)與再生的藥物，如能量合劑、維生素E及中藥等。隨著血肌酐和尿素氮水平的下降，蛋白質(zhì)攝入量可逐漸增加。血尿素氮17.9mmol/L、肌酐354μmol/L，癥狀明顯改善者，可暫停透析觀察。 多尿期的治療：頭1－2天仍按少尿期的治療原則處理。尿量明顯增多后要特別注意水及電解質(zhì)的監(jiān)測，尤其是鉀的平衡。尿量過多可適當補給葡萄糖、林格氏液、用量為尿量的1/3－2/3，并給予足夠的熱量及維生素，適當增加蛋白質(zhì)，以促進康復(fù)。四、恢復(fù)期無需特殊治療，避免使用腎毒性藥物，防止高蛋白攝入，逐漸增加活動量。 五、其它處理：合并其它并發(fā)癥時，如出血、感染、高血壓、代謝性酸中毒等，應(yīng)進行相應(yīng)的治療。,處理要點,常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題,1、體液過多 與急性腎衰竭所致腎小球濾過功能受損、水分控制不嚴等因素有關(guān) 2、營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與病人食欲低下、限制飲食中的蛋白質(zhì)、偷襲、原發(fā)疾病等因素有關(guān) 3、有感染的危險 與限制蛋白質(zhì)飲食、透析、機體抵抗力降低等有關(guān) 4、恐懼 與腎功能急驟惡化、癥狀重等因素有關(guān) 5、潛在并發(fā)癥 高血壓腦病、急性左心衰竭、心率失常、心包炎、DIC、多臟器功能衰竭等,護理措施,1、一般護理休息與活動 少尿期要絕對臥床休息，當尿量增加病情好轉(zhuǎn)時，可逐漸增加活動量飲食護理 少尿期應(yīng)給予足夠的糖類，多尿期可自由進食；對一般少尿期的病人，蛋白質(zhì)限制為0.5g/(kg.d)，其中50%以上應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白；對于多尿期的病人，如尿素氮低于8.0mmol/L時，可給予正常量的蛋白質(zhì)。急性腎衰竭少尿時，按照量入為出的原則補充入液量。補液量的計算一般以500ml為基礎(chǔ)補液量，加前一日的出液量。,護理措施,2、病情觀察監(jiān)測病人的神志、生命體征、尿量、體重，注意尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)及血氣分析的變化。有無嚴重頭痛、惡心嘔吐及不同意識障礙等高血壓腦病的表現(xiàn)。有無氣促、端坐呼吸、肺部濕啰音等急性左心衰竭的征象。 3、用藥護理注意觀察藥物療效、副作用及治療效果。輸血要禁用庫血；抗感染治療時避免選用有腎毒性的抗生素。,4、預(yù)防感染盡量將病人安置在單人房間，避免與有上呼吸道感染者接觸；避免任意插放、保留導(dǎo)尿管，可利用每24-48小時導(dǎo)尿一次，獲得每日尿量；需留置尿管的病人應(yīng)加強消毒，定期更換尿管；臥床及虛弱的病人應(yīng)定期翻身做好皮膚的清潔，做好口腔護理，保持口腔清潔舒適；對實用腹膜或血液透析治療的病人應(yīng)按外科無菌技術(shù)操作；免其他以外損傷。 5、心理護理 觀察了解病人的心理變化及家庭經(jīng)濟狀；，通過講述各種檢查及治療進展信息，解除病人的恐懼；樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心； 6、健康指導(dǎo) 合理休息，勞逸結(jié)合；嚴格遵守飲食計劃，監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)等；定期門診隨訪。,護理措施,,,慢性腎衰竭病人的護理,概 述,慢性腎衰竭：（chronic renal failure CRF)簡稱腎衰，是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，腎功能緩慢減退至衰竭而出現(xiàn)的臨床綜合征。見于各種腎臟疾病的晚期，由于腎功能緩慢進行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電紊亂和酸堿失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，又稱尿毒癥。 可逆性加劇因素未能糾正，可使腎功能加速惡化,【病 因】,原發(fā)性腎臟疾病繼發(fā)性腎臟疾病尿路梗阻性腎病慢性腎炎是我國最常見的病因 糖尿病腎病是國外最常見的病因,任何能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均能引起腎衰,,【發(fā)病機制】,慢性腎衰進行性惡化的機制： 1、健存腎單位學(xué)說：,,2、矯枉失衡學(xué)說： 3、ATⅡ→腎小球毛細血管壓力增高→促進腎小球硬化 →蛋白濾出增多（蛋白尿）→腎功能進行性惡化 4、遺傳：ACE基因與腎功能減退的速度有重要關(guān)系尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制：水電酸堿失衡尿毒癥毒素內(nèi)分泌障礙,【臨床表現(xiàn)】,殘余腎單位不能調(diào)節(jié)適應(yīng)機體要求時，出現(xiàn)腎衰癥狀 腎衰病變十分復(fù)雜，可累及人體各個臟器，構(gòu)成尿毒癥表現(xiàn) 透析可改善尿毒癥的大部分癥狀，但有些癥狀可持續(xù)甚至加重,早期，往往僅表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病的癥狀。（SCr↑）,一、各系統(tǒng)癥狀： 1、胃腸道：是最早、最常見癥狀厭食、食欲不振最早 惡心、嘔吐、腹脹 舌、口腔潰瘍 口腔有氨臭味 上消化道出血等,【臨床表現(xiàn)】,腹脹、惡心嘔吐、腹瀉,2、血液系統(tǒng)： 貧血：是尿毒癥病人必有的癥狀。貧血程度與尿毒癥（腎功能）程度相平行 促紅C生成素（EPO）減少為主要原因 出血傾向：可表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血等與血小板破壞增多，出血時間延長等有關(guān)可能是毒素引起的，透析可迅速糾正白細胞異常：減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱易發(fā)生感染，透析后可改善,【臨床表現(xiàn)】,3、心血管系統(tǒng)：是腎衰最常見的死因 高血壓：大部分病人有不同程度高血壓容量依賴型＋腎素依賴型可引起動脈硬化、左室肥大、心衰 心衰：常出現(xiàn)心肌病的表現(xiàn)水鈉潴留；高血壓；尿毒癥性心肌病等所致 心包炎：尿素癥性或透析不充分所致，多為血性一般為晚期的表現(xiàn) 動脈粥樣硬化：進展迅速，血透者更甚冠脈、腦動脈、全身周圍動脈均可發(fā)生 主要是由高脂血癥和高血壓所致,【臨床表現(xiàn)】,4、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)： 早期：疲乏、失眠、注意力不集中等性格改度神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌顫、呃逆等精神異常：譫妄、驚厥、幻覺、昏迷等 晚期：周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運動神經(jīng)顯著感覺異常：肢端襪套樣分布的感覺喪失肌無力：近端肌受累較常見 透析失衡綜合征：尿素氮降低過快，細胞內(nèi)外滲透壓失衡，引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫所致，表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，嚴重者出現(xiàn)驚厥。,【臨床表現(xiàn)】,·,5、腎性骨病：是指尿毒癥時骨骼改變的總稱 可引起自發(fā)性骨折 有癥狀者少見，如骨酸痛、行走不便等 6、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)： 酸中毒時呼吸深而長 尿毒癥性支氣管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等,【臨床表現(xiàn)】,7、皮膚癥狀：皮膚搔癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容透析不能改善 8、內(nèi)分泌失調(diào)： 由腎生成的激素下降 在腎降解的激素可上升 9、易于并發(fā)嚴重感染：感染時發(fā)熱沒正常人明顯,【臨床表現(xiàn)】,10、代謝失調(diào)及其他： 體溫過低：體溫低于正常人約1oC（估計發(fā)熱時應(yīng)考慮）基礎(chǔ)代謝率常下降 糖代謝異常：普通患者：糖耐量減低糖尿病病人：胰島素用量要減少（降解減少） 脂代謝異常：TC正常TG、LDL、VLDL升高HDL降低，透析不能糾正慢性透析患者多過早的發(fā)生動脈硬化 高尿酸血癥：GFR20，對尿酸的清除受損發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的少見,【臨床表現(xiàn)】,二、水、電、酸堿失衡： 1、水：脫水或水腫 2、鈉：低鈉和鈉潴留 3、鉀：高鉀或低鉀 4、代謝性酸中毒：均有不同程度的代酸,【臨床表現(xiàn)】,5、低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂,輔助檢查,1、血液檢查 血?？梢娂t細胞數(shù)目下降，血紅蛋白含量降低，白細胞可升高或降低；腎功能檢查結(jié)果為內(nèi)生肌酐清除率降低，血肌酐增高；血清電解質(zhì)增高或降低；血氣分析有代謝性酸中毒等。 2、尿液檢查 尿比重低，尿沉渣中有紅細胞、白細胞、顆粒管型、蠟樣管型等。 3、B超或X線平片 顯示雙腎縮小,一、治療原發(fā)病和糾正使腎衰竭惡化因素 二、延緩慢腎衰的發(fā)展：應(yīng)在慢腎衰的早期進行： 1、飲食治療：個體化原則，避免營養(yǎng)不良的發(fā)生 （1）限制蛋白飲食：蛋白入量，宜根據(jù)GFR作適當調(diào)整①量：GFR 10～20：0.6k/kg.d 5～10：0.4 5：0.3②高質(zhì)量：以動物蛋白為主（60%）植物蛋白減至最低量（花生、黃豆等）采用麥淀粉作主食，可限制植物蛋白攝入③必須加用必需氨基酸或及其α-酮酸混合制劑，以 長期維持較好營養(yǎng)。（注意速度） （2）高熱量： 30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加減饑餓可食甜薯、芋頭、藕粉等 （3）注意補充維生素（vitB、VitC）和葉酸,【處理要點】,（4）其他：①鈉：除有水腫、高血壓和少尿者要低鹽外，一般不宜嚴格限制②鉀：只要尿量＞1000ml/d，一般無需限鉀③給低磷飲食，＜600mg/d。 ④飲水：有尿少、水腫、心衰者應(yīng)嚴格限水尿量＞1L/d而無水腫則不限水 2、控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力：首選ACE-Ⅰ或ARB 3、其他：高脂血癥同一般高脂血癥治療高尿酸血癥一般不需治療 4、中醫(yī)中藥治療,【處理要點】,三、對癥治療（并發(fā)癥治療）1、水、電酸堿失衡： （1）水鈉失衡： （2）代酸：輕者口服NaHCO31～2g tid重者尤伴昏迷或深大呼吸時，應(yīng)靜脈補堿 （3）鈣、磷失調(diào)：①進餐時服碳酸鈣2g.tid②血磷正常、血鈣低，繼發(fā)性甲旁亢明顯者應(yīng)給骨化三醇（活性VitD3）口服,【處理要點】,（4）高鉀血癥：①判斷高鉀原因：尿少、酸中毒、藥物、攝入過多等②中度升高，首要治療引起高鉀的原因和限鉀攝入③K+＞6.5mmol/L，可出現(xiàn)癥狀，須緊急處理：心電監(jiān)護首先用10%葡萄糖酸鈣20ml稀釋后緩慢靜注；繼之用5%NaHCO3100ml靜注，5分鐘注完；然后用50%GS50～100ml/加胰島素6～12u靜滴；離子交換樹脂口服經(jīng)上述處理后應(yīng)即作透析（是最有效的療法）,【處理要點】,2、心血管系統(tǒng)和肺： （1）高血壓：降壓藥同一般高血壓ACE-I應(yīng)慎防高鉀血癥避免用減少腎血流量的藥物降壓不宜過快，過低必要時透析 （2）高脂血癥： （3）心衰：同一般心衰，必要時作透析超濾 （4）尿毒癥性心包炎、肺炎：應(yīng)積極透析 （5）心包壓塞應(yīng)急作心包穿刺或心包切開引流。,【處理要點】,3、血液系統(tǒng)：主要是治療貧血 （1）重組人促紅細胞生成素（rHuEPO，簡稱EPO） （2）應(yīng)注意補充造血原料 （3）可多次少量輸血 4、腎性骨病：骨化三醇[1,25(OH)2D3] 5、消化系統(tǒng)：上消化道出血按常規(guī)處理 6、并發(fā)感染的治療：在療效相近的情況下，應(yīng)選腎毒性最小的藥物，劑量需調(diào)整 四、追蹤隨訪：對病情進行監(jiān)護，除詢問病史、體檢外需常規(guī)化驗監(jiān)測,【處理要點】,五、替代療法： 1、透析療法：可替代排泄功能，不能替代內(nèi)分泌功能藥物治療無效便應(yīng)選用：血液透析腹膜透析,【處理要點】,2、腎移植：成功的移植可恢復(fù)正常的腎功能患者幾乎完全康復(fù)移植腎1年存活率85％，5年60％防排斥反應(yīng)，常用糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢菌素等 （同時增加感染、惡性腫瘤發(fā)生的機會）,【處理要點】,護理評估,詢問本病的有關(guān)病史，有無其他導(dǎo)致腎臟病的疾病史；有無導(dǎo)致腎功能惡化的誘因。評估病人的臨床癥狀，有無惡心、嘔吐、厭食、口臭等消化道癥狀；有無嗜睡、興奮等精神癥狀。評估病人的生命體征有無異常；皮膚水腫的部位、程度及特點；腎區(qū)有無叩擊痛；判斷病人的輔助檢查結(jié)果，腎小管功能有無異常；此外，應(yīng)注意評估病人及其家屬的心理變化及社會支持情況。,常見的護理診斷及醫(yī)護合作性問題 ： 1、體液過多 與腎小球濾過功能降低導(dǎo)致水、鈉潴留，多飲水或補液不當?shù)纫蛩赜嘘P(guān) 2、營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與長期限制蛋白質(zhì)攝入，消化功能及水電解質(zhì)紊亂，貧血等因素有關(guān) 3、活動無耐力 與心臟病變，貧血，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān) 4、有感染的危險 與白細胞功能降低、透析等有關(guān) 5、絕望 與病情危重及預(yù)后差有關(guān) 護理目標：水腫減輕或消退，保持體液平衡；住院期間不發(fā)生感染；對治療有信心。,護理措施：,1、評估水、電解質(zhì)，酸堿失衡情況 2、準確記24h出入量 3、測生命體征Bid，尤其是血壓 4、限制水、鈉攝入，嚴格控制入液量，一般為前一天尿量＋500ml 5、按醫(yī)囑給利尿劑和血管擴張劑，注意觀察尿量、電解質(zhì)失衡情況 6、嚴密監(jiān)測血電解質(zhì)，如少尿或無尿、出現(xiàn)高鉀血癥，應(yīng)執(zhí)行下列措施： (1) 嚴格限制鉀的攝入 (2) 避免應(yīng)用庫血和含鉀藥物 (3) 按醫(yī)囑給葡萄糖酸鉀靜注 (4) 按醫(yī)囑糾酸，使鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 (5) 給葡萄糖和胰島素靜注，注后準備血透,7、高磷低鈣的應(yīng)限制含磷食物及口服降磷藥物 8、出現(xiàn)代酸按醫(yī)囑糾酸，應(yīng)防止低鈣抽搐 9、密切觀察下列病情變化，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即通知醫(yī)生，并做好搶救及配合： （1）意識改變?nèi)缡人⒆d妄、昏迷等。 （2）有無酸中毒大呼吸，呼氣有無尿臭味。 （3）血壓變化、心衰如肺底濕啰音、頸靜脈怒張等及有無心包摩擦音。 （4）嘔吐物和排便的量、性質(zhì)、有無消化道出血。 （5）有無電解質(zhì)紊亂，如低鉀導(dǎo)致肌無力、腸脹氣等；高鉀致脈搏不規(guī)則、心律失常、肌無力、心電圖改變等 （6）貧血的進展，有無出血傾向。 （7）準確記錄出入量，尤其是尿量。 （8）每日定時測量體重；密切觀察液體量過多的癥狀和體征：如短期內(nèi)體重迅速增加、出現(xiàn)水腫或水腫加重、血壓升高、心率加快等。,