全部步驟(椎間孔鏡)手術.doc

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STORZ椎間孔鏡技術操作步驟 概念 德國STORZ 的TESSYS?椎間孔鏡技術是一種“由外向內（outside-in）”技術。使用由德國STORZ公司專利的、獨特設計的椎間孔鏡和相應的配套手術器械，從病人身體側方或側后方進入椎間孔，在工作三角區(qū)實施手術，工作套管放在硬膜外腔，神經根的下部，因此，可以避免損傷神經根。工作套管不放在椎間隙，從椎間盤纖維環(huán)之外使用STORZ獨特設計的一套完整的手術器械，在內窺鏡直視下摘除突出的髓核組織后，使用美國ellman公司獨特設計的、可控制長度和彎曲角度的雙頻射頻機專用的Trigger-Flex雙極技術消融殘余組織、止血、和利用局部熱收縮的原理，封閉破損的纖維環(huán)。手術時，病人在完全清醒的狀態(tài)下，醫(yī)生和病人之間可以互相交流?？梢愿鶕闆r采取側臥位或俯臥位實施手術。手術過程簡單，整個手術過程可以不到1小時，病人在手術后當天就可以出院。手術可以在門診手術室完成。與目前其它的脊柱微創(chuàng)髓核摘除技術相比，STORZ椎間孔鏡技術適應癥更廣、更微創(chuàng)、損傷更小、效果更明顯、恢復更快。 TESSYS?椎間孔鏡技術原理圖示 安全三角區(qū) 用椎間孔鏡和相應配套器械在安全三角區(qū)摘除突出的髓核 手術入路側面觀 手術入路背面觀 手術入路軸向觀 手術前L5-S1左側尾端 突出髓核隨碎片 解壓后的神經根 手術后L5-S1左側尾端 手術前L3-L4外側向椎間盤突出 突出的髓核碎片 解壓后的神經根 手術后 標準配置器械和設備 椎間孔鏡 STORZ提供兩個系列的椎間孔鏡。一個是獨特設計的專門配合其光電一體機的椎間孔鏡，另一個是可以與其它光源和攝像系統(tǒng)兼容的椎間孔鏡。椎間孔鏡的工作通道最大可以達到3.7 mm。 手術器械 STORZ提供一整套完整的手術器械。既可以實施椎間孔鏡下手術，也可以實施經皮穿刺手術。 環(huán)鉆 STORZ專門為擴大椎間孔設計的環(huán)鉆可以安全有效地擴大椎間孔，不會損傷到神經和其它軟組織。 射頻機: 脊柱外科專用的Ellman(Elliquence) 4.0/1.7 MHz雙頻射頻機。專門為髓核消融和纖維環(huán)收縮設計的兩檔雙極功能（雙極消融和加力雙極消融）。專利的獨特設計的可伸縮、可彎曲雙極射頻電極可以通過椎間孔鏡的工作腔達到工作部位，根據手術的需要任意改變工作方向。 選配件 治療椎管狹窄器械 STORZ專門為治療椎管狹窄獨特設計的一套完整手術器械可以通過椎間孔鏡的工作通道治療椎管狹窄。 光源攝像一體機 STORZ專門為脊柱微創(chuàng)手術獨特設計的光源攝像一體機。 圖像縮放旋轉器 該產品可以連接到椎間孔鏡觀看和記錄手術過程。可以360度旋轉圖像、無級放大和縮小手術視野，由腳踏開關控制，醫(yī)生根據自己的需要自行控制。 灌流泵 STORZ專門為脊柱微創(chuàng)手術獨特設計的灌流泵可以精確調節(jié)速度、流量、壓力。 文件管理系統(tǒng) STORZ獨特的文件管理系統(tǒng)可以存儲視頻、圖像、病人檔案?？梢酝ㄟ^觸摸屏或聲控兩種方式控制。 無線聲控系統(tǒng) STORZ獨特的無線聲控系統(tǒng)使手術中醫(yī)生可以用聲音遙控文件管理系統(tǒng)。 脊柱手術專用手術床 STORZ獨特設計的脊柱手術專用手術床通過液壓技術，可以任意調節(jié)病人的體位以達到最佳效果?？梢苑奖闶中g操作，改善病人的舒適程度，提高手術質量。由于沒有腹部壓力，在實施開放手術時可以避免積壓腹主動脈和靜脈，減少出血。 手術步驟 第一步：手術前準備 需要拍矢狀位和橫斷面的MRI確定突出的性質。拍側面的X片確定椎間孔的大小和髂脊的高度。如果椎間盤突出在L2-L3和L3-L4水平，選擇在旁開中線10 cm進入。如果椎間盤突出在L4-L5和L5-S1水平，選擇在旁開中線12-14 cm進入。實際的旁開距離還需要依病人的身體大小和肥胖程度作適當調整。肥胖、椎間孔狹小、小關節(jié)面假性關節(jié)病的病人旁開的距離要大一些。經驗告訴我們，對向下掉的髓核，進入點要偏向頭側和外側。 病人體位：如果采取側臥位，髓核突出側朝上。在腰部放一個枕頭或支架，髖關節(jié)和膝關節(jié)保持屈曲。 第二步：確定進針路線 首先沿著脊突標記正中線，然后標記髂脊。如果要進入L5-S1，進針點一般要旁開中線12-14 cm。當C型臂放在側位時，用一個長的器械，如抓鉗，幫助確定進針路線。當達到突出的髓核時，畫一條進針路線。然后在水平距離線上再畫交叉點。此點即為進針點。 用抓鉗標記進針路線 用抓鉗標記進針路線的解剖示意 C型臂顯示進針路線 第三步：局部麻醉 局麻進針點 針頭插到小關節(jié)突 理想的進針位置是稍微到達小關節(jié)突的頭端 手術采用局麻，常用的參考配方如下(可根據情況作適當調整)： 手術前 抗菌素：Cefalozin 2.0g 止痛劑：Piritramic 15mg, i.m. 鎮(zhèn)靜劑：Midazolam 1-2mg 手術中 鎮(zhèn)靜劑：Remifentanyl 0.05ug/kgBW/min, i.v. Midazolam 3-5mg, i.v. 手術后 止痛劑：視病人情況而定。 對比劑 對比劑（Lohexol）與Indigo Carmine（5ml/1ml)混合。 其它 局麻藥：Xylonest 2% 加Adrenaline Bacitracin 2500 i.e. 和 Neomycinsulfat 35,000 i.e. 第四部：椎間盤顯影 局麻進針點（5ccXylocaine和腎上腺素）。插入一個18G的針到安全三角區(qū)，到達突出髓核的后外側。在18G的針里插入一個21G或22G的針，到達突出的髓核。向椎間盤內注入2cc與青蘭胭脂紅(indigo carmine)混合的對比顯影液。通?？梢钥吹綋p傷的髓核。青蘭胭脂紅通常把髓核組織染成藍色或藍綠色。首先插入穿刺針確定位置，然后插入導絲到達預定位置。 插入18G穿刺針 進針的解剖示意 C型臂顯示進針的位置 在18G的針里插入一個21G或22G的針 深層穿刺 注射造影劑 下邊是常見的五種典型的椎間盤變化 椎間盤顯影 第五步：放置導絲 先插入18G的針，再沿著18G的針插入21G或22G的針直達椎間盤。然后，退出21G或22G的針，插入導絲。沿著導絲退出18G的針，導絲保留在原位。用鋒利的小手術刀在進針點皮膚切開一個大約8 mm的切口。沿著導絲向小關節(jié)方向插入帶有綠色標記的導桿。如果是L5-S1則需要插入一個特制的頭部彎曲的有綠色標記的導桿。STORZ按照交通燈的概念設計導桿的插入順序。第一插綠色標記的導桿，第二插黃色標記的導桿，最后插紅色標記的導桿。他們在這里的意義是： 綠色：安全，直徑5.0mm。 黃色：注意，直徑6.5mm。 紅色：警惕，直徑7.5mm。 在導桿外沿著導桿逐級放套管向外擴張軟組織。套管也根據綠-黃-紅的次序逐級加大直徑。如果需要額外的局麻，可以拔出黃色套管，用21G或22G的針插入紅綠套管之間向小關節(jié)注射局麻藥。 向小關節(jié)注射局麻藥 插入導桿 C型臂下顯示 插入導桿 在L5-S1水平的椎間盤突出采用STORZ特制的前部彎曲的導桿 C型臂下顯示前部彎曲的導桿放置的位置 橫切面解剖示意圖顯示C型臂下顯示前部彎曲的導桿放置的位置 C型臂下顯示前部彎曲的導桿放置的位置 第六步：用環(huán)鋸擴椎間孔（深色代表粗齒，淺色代表細齒） 如圖所示，環(huán)鋸套在套管的外邊，套管放在導桿的外邊。沿著套管放置環(huán)鋸，去掉小關節(jié)遠端增生的骨質，擴大椎間孔。因此，通過環(huán)鋸切掉部分上關節(jié)突擴大椎間孔遠端。使用環(huán)鋸前后用C型臂上下、水平從前后和側面確定器械和環(huán)鋸頂端的位置。環(huán)鋸的最前端不能超過中線！在鋸小關節(jié)時，可以退出導桿。從水平（側位）影像顯示，環(huán)鋸的前端保持在正好處于終板的后角。從前后位的影像顯示前端正好在脊突的中線，位于重疊的脊突頂端的位置。環(huán)鋸也根據綠-黃-紅的次序逐級加大直徑。首先使用綠色環(huán)鋸，依次使用黃色環(huán)鋸，最終使用紅色環(huán)鋸。針對椎間孔特別狹窄的病人，STORZ還有小直徑（4.0mm）的有藍色標記的環(huán)鋸。環(huán)鋸的鋸齒采用特殊設計，當順時針方向旋轉時不會損傷周圍的軟組織。環(huán)鋸一旦接觸到骨頭時，就應該盡快沿著順時針的方向旋轉切割增生的骨質。前進或后退時都要保持順時針旋轉。在這個步驟時保持止痛是最重要的。 導絲-導桿-套管-環(huán)鋸的關系 插入導桿 插入套管 C型臂看套管的位置 C型臂看套管的位置 環(huán)鋸應該放置的位置 C型臂看環(huán)鋸的位置 C型臂看環(huán)鋸的位置 紅線為環(huán)鋸的警戒線 下一步更換直徑大一些的黃色導桿和黃色環(huán)鋸。在更換導桿和環(huán)鋸時，一定注意導絲保留在原位。使用黃色環(huán)鋸時，也遵循上述的方法定位。更換步驟依次是：退出綠色環(huán)鋸、小心地反時針旋轉退出綠色套管、退出綠色導桿；導絲保持在原位不動，然后再放入黃色導桿、放入黃色套管、放入黃色環(huán)鋸。按照前述的方法用C型臂確定黃色環(huán)鋸的位置。注意避免刺激或損傷神經根。 用環(huán)鋸去除部分小關節(jié) 用旋轉手柄卡住環(huán)鋸 環(huán)鋸頂端不能超過紅色警戒線 用環(huán)鋸去除部分小關節(jié)突 用環(huán)鋸去除部分小關節(jié)突 環(huán)鋸不能超過脊突中間線 遵循上述方法更換紅色環(huán)鋸。完成擴大椎間孔的工作。 注意：如果病人椎間孔大，導桿和套管有可能滑過中線刺激或損傷神經根。 第七步：放置工作套管 擴完椎間孔后，取出環(huán)鋸，沿著紅色導桿放置工作套管。STORZ設計有多種樣式的工作套管，以滿足不同醫(yī)生的特殊需要。標準配置提供的是最常用的工作套管，所有工作套管的外徑都一樣是7.5 mm。確定放好工作套管以后，取出導絲和紅色導桿。用C型臂確定工作套管放置的位置。正確的位置應該是放在神經根下方，椎間盤水平，頂端正好在中線，開口朝向突出的髓核。 工作套管示意圖 沿著套管放置工作套管 用藍墊錘敲擊工作套管 用C型臂從側面和前后位影像確定工作套管的位置 工作套管頂端所在的位置 獨特設計的套管頂端可以滿足人體各種情況保護神經根免遭損傷 獨特設計的套管頂端可以保護神經根免遭損傷 沿著工作套管放置手術器械或椎間孔鏡 第八步：放置椎間孔鏡 連接椎間孔鏡到光源和攝像機。打開光源，調節(jié)白平衡，達到最佳彩色效果。把椎間孔鏡放入工作套管。調節(jié)合適的水流量和壓力對取得良好效果很重要。插入椎間孔鏡后可以看到各種組織結構。由于髓核染色，可以清楚地區(qū)別突出的髓核、神經根和硬脊膜。 如果病人有中央椎管狹窄，STORZ有獨特設計的專用手術器械和方法可以解決椎管狹窄。 鏡下看到突出髓核碎片 鏡下看到突出髓核碎片和硬膜囊 鏡下看到突出髓核碎片和神經根 第九步：摘除突出的髓核 在整個手術過程中病人必須保持清醒和配合。STORZ是專業(yè)的脊柱微創(chuàng)器械和設備制造企業(yè)，有完整的椎間盤摘除器械，如神經探子、神經鉤、神經提拉器、抓鉗、咬鉗、打孔器、切割器等。這些器械都可以通過椎間孔鏡的工作通道操作。如果突出的髓核比較大，也可以不用通過椎間孔鏡，用大號的髓核鉗通過工作套管直接摘除突出的髓核。 全部摘完突出的髓核后，通過椎間孔鏡可以清楚地看到神經根。轉動工作套管觀看周圍組織檢查是否還有游離的髓核碎片。 摘除髓核示意圖 C型臂下顯示 椎間孔鏡下看到 椎間孔鏡下看到摘取髓核碎片 摘除的髓核碎片 手術后神經根清晰可見 第十步：應用雙極射頻 采用獨特設計的可伸屈和轉向的射頻雙極電極可以通過椎間孔鏡的工作通道達到工作區(qū)域用于止血、消融髓核、以及通過組織收縮的作用封閉纖維環(huán)直徑3 mm以下的裂口。 雙極射頻電極通過椎間孔鏡的工作通道 獨特設計的雙極射頻電極工作原理 雙極射頻電極汽化髓核組織 雙極射頻電極作用于纖維環(huán) 雙極射頻電極收縮突出的髓核 雙極射頻電極小關節(jié)囊止血 C型臂下看雙極射頻電極 頂端雙極 外側向雙極 內側向雙極 第十一步：治療椎管狹窄 STORZ具有一整套有著名脊柱外科醫(yī)生發(fā)明的、專利的、獨特設計的治療椎間孔狹窄和椎管狹窄的手術器械?？梢杂行У厝コ琴|增生，消除壓迫癥狀。 獨特設計的治療椎管狹窄的專用工具套裝 1.鏡下骨鑿 2.鏡下鈍圓形神經剝離子 3.長鏡下尖錐 4.短鏡下尖錐 5.Endo環(huán)鋸的手柄 6.工作套管 7.神經剝離子手柄 8.神經探棒 獨特設計的專門用于治療椎管狹窄的環(huán)鋸 椎間孔鏡下觀看環(huán)鋸 左側顯示標配的環(huán)鋸可以去除外側骨質增生。 右側顯示獨特設計的Endo環(huán)鋸可以去除造成椎管狹窄的骨質增生。 第十二步（此步為德國醫(yī)生Michael Roberts等人所用）：輕刮終板 用特制的刮匙輕輕刮破終板造成適度出血 終板出血造成局部炎性反應刺激血管和組織增生有利纖維環(huán)恢復 手術后終板和纖維環(huán)恢復 第十三步：沖洗和縫合傷口 手術完成后用含有抗菌素的生理鹽水沖洗椎間盤創(chuàng)面。然后拔出工作套管，縫合傷口。 手術結果