直腸癌 護(hù)理查房.ppt

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直腸癌病人護(hù)理查房 直腸位于盆腔的后部 上有乙狀結(jié)腸 下連肛管 長約12 15cm 以腹膜反折為界 直腸分為上段直腸和下端直腸 直腸外層為縱肌 內(nèi)層為環(huán)肌 在直腸下端增厚而成為肛管內(nèi)括約肌 屬于不隨意肌 受自主神經(jīng)支配 有協(xié)助排便的功能 齒狀線是直腸和肛管的交界線 轉(zhuǎn)移途徑 直接浸潤淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移種植播散 治療 手術(shù)治療 局部切除術(shù)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù) Miles術(shù) 治經(jīng)腹直腸癌根治術(shù) Dixon術(shù) 經(jīng)腹直腸癌切除 近端造口遠(yuǎn)端封閉 Hartman術(shù) 療非手術(shù)治療 放療 化療 基因治療 靶向治療等 術(shù)前護(hù)理問題及護(hù)理措施 1 出血 與癌腫有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 患者術(shù)前不再出血護(hù)理措施 1 觀察患者的大便顏色 量 性狀 2 監(jiān)測患者的生命體征 尤其是心率及血壓的變化 3 做術(shù)前腸道準(zhǔn)備 清潔灌腸時選用適宜的管徑進(jìn)行灌腸 插管深度不宜過深 灌腸液的溫度應(yīng)在39 41 為宜 保持一定的灌注壓力和速度 若患者出現(xiàn)便意或感覺腹脹囑患者張口深呼吸放松腹部肌肉 減慢流速 若出現(xiàn)脈速 面色蒼白 出冷汗 腹痛劇烈應(yīng)立即停止灌腸 給予處理 4 了解化驗室檢查結(jié)果 關(guān)注紅細(xì)胞計數(shù)及血紅蛋白的變化 護(hù)理評價 8 31患者術(shù)前血便情況較前緩解 2 疼痛 與癌腫有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 患者疼痛能夠得到及時緩解 護(hù)理措施 1 動態(tài)了解患者疼痛情況 關(guān)注患者疼痛的時間 部位 性質(zhì) 緩解方式 疼痛伴隨的癥狀 2 輕度疼痛時分散患者注意力 緩解患者緊張情緒 疼痛劇烈時 及時匯報醫(yī)生給予對癥處理 護(hù)理評價 8 30患者疼痛評分2分 未采取藥物治療 3 知識缺乏 與患者及家屬缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 病人及家屬能正確對待手術(shù) 能積極配合相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備 護(hù)理措施 1 適當(dāng)向患者及家屬講解疾病原因 手術(shù)治療的目的 重要性 2 詳細(xì)耐心講解術(shù)前準(zhǔn)備 如練習(xí)有效咳嗽 床上排尿 腸道準(zhǔn)備 踝泵運(yùn)動 手術(shù)后的注意事項 3 向患者及家屬簡單描述手術(shù)方式 麻醉方式以消除恐懼心理 護(hù)理評價 8 30患者及家屬掌握手術(shù)前的相關(guān)知識并能積極配合治療 4 焦慮 與對癌癥治療缺乏信心及環(huán)境陌生有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 患者焦慮情緒減輕護(hù)理措施 1 熱情接待 介紹責(zé)任醫(yī)生 護(hù)士及病房環(huán)境 介紹病區(qū)環(huán)境和規(guī)章制度 使其盡快熟悉 2 經(jīng)常巡視 了解患者需要 建立良好護(hù)患關(guān)系 3 給患者提供心理支持 耐心傾聽患者的恐懼和顧慮 尋求合適時機(jī)幫助患者面對疾病 4 根據(jù)患者的心理承受能力 與家屬共同做好保護(hù)性措施 5 指導(dǎo)患者放松技術(shù) 如深呼吸 聽音樂等 護(hù)理評價 8 30患者情緒穩(wěn)定 5 潛在并發(fā)癥 心律失常 腦梗 下肢深靜脈血栓 護(hù)理目標(biāo) 患者生命體征平穩(wěn) 并發(fā)癥能夠被及時發(fā)現(xiàn) 并得到積極的預(yù)防及處理 護(hù)理措施 1 嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化 尤其是心率 脈搏 血壓 觀察患者出入量 神志的改變及肢體活動度 是否有頭疼癥狀 巡視病房并傾聽患者的主訴 2 觀察皮溫 顏色及周徑變化及是否有疼痛腫脹的情況 3 遵醫(yī)囑用藥 嚴(yán)密控制滴速 4 指導(dǎo)患者術(shù)前準(zhǔn)備 如踝泵運(yùn)動 教會患者有效咳嗽 護(hù)理評價 8 31患者并未出現(xiàn)并發(fā)癥 術(shù)后護(hù)理問題及護(hù)理措施 1 有生命體征改變的危險與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 患者未發(fā)生生命體征的改變護(hù)理措施 1 術(shù)后予心電監(jiān)護(hù) 每半小時測量血壓 呼吸 心率 尤其是心率的變化 病情平穩(wěn)后改每小時一次 術(shù)后24h病情平穩(wěn)后延長間隔時間 如發(fā)生心率的異常改變及時匯報醫(yī)生并積極采取措施 使用精密輸液器遵醫(yī)囑使用抗心律失常的藥物 根據(jù)心率變化及時按醫(yī)囑調(diào)整滴速 2 觀察患者面色 皮膚彈性 口干情況 血壓 心率 尿量 評估患者術(shù)后有無出血及體液狀況 切開敷料是否干潔 造口處腸管血運(yùn)是否良好 若出現(xiàn)出血傾向 及時匯報醫(yī)生并給予處理 保持引流管的通暢 觀察引流管的色 質(zhì) 量 并做好記錄和交接班 3 嚴(yán)格控制出入量 使用精密輸液器遵醫(yī)囑控制滴速 準(zhǔn)確記錄24h尿量 4 經(jīng)常巡視病房 認(rèn)真傾聽患者主訴 觀察雙下肢皮溫 顏色及周徑變化及是否有疼痛腫脹的情況 如有心慌氣短 頭痛 神志的改變時 立即匯報醫(yī)生 采取相應(yīng)的措施 護(hù)理評價 9 4患者生命體征平穩(wěn) 2 有引流管引流失效的可能 護(hù)理目標(biāo) 各引流管引流通暢護(hù)理措施 1 術(shù)后妥善固定 保持引流管的通暢 防止引流管受壓 扭曲 折疊 牽拉 定期擠捏引流管 觀察引流液的量 顏色 性狀 并認(rèn)真記錄做好交接 經(jīng)常檢查引流管各連接處 確定其連接緊密 要防止漏氣或脫落造成逆行感染 2 告知患者及家屬引流管的重要性及其注意事項 3 加強(qiáng)巡視 對于不配合的病人在家屬知情同意的情況下 合理使用約束帶進(jìn)行約束防止意外拔管 護(hù)理評價 9 5患者管道拔出后未出現(xiàn)并發(fā)癥 3 疼痛與術(shù)后傷口有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 避免增加患者疼痛的因素 保證情緒穩(wěn)定和充足睡眠 護(hù)理措施 1 心理支持 鼓勵患者表達(dá)感受 并對表示理解 協(xié)助患者精神放松 指導(dǎo)患者一些預(yù)防及減輕疼痛的技巧 2 遵醫(yī)囑及時應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物 注意藥物的劑量 給藥途徑 通過鎮(zhèn)痛泵止痛時劑量根據(jù)患者主訴疼痛程度給與調(diào)節(jié) 并及時觀察患者疼痛有無好轉(zhuǎn) 復(fù)評疼痛評分 3 指導(dǎo)患者咳嗽時 用雙手協(xié)助按壓切口 避免傷口震動引起疼痛 妥善固定引流管及導(dǎo)尿管 保持引流通暢 避免引流管移動 牽拉所引起的疼痛 4 協(xié)助患者采取舒適體位 給患者提供良好的病房環(huán)境 護(hù)理評價 9 2患者疼痛較前緩解 4 自理缺陷與病人接受手術(shù) 生活不能自理有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 患者逐步恢復(fù)自理 無術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生 護(hù)理措施 1 注意患者的生活照料 加強(qiáng)口腔護(hù)理 皮膚護(hù)理 協(xié)助咳嗽排痰以防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生 留置導(dǎo)尿管期間做好導(dǎo)尿管護(hù)理一般留置2周 期間觀察尿液的性質(zhì) 一旦發(fā)生渾濁 結(jié)晶應(yīng)及時匯報醫(yī)生 留置期間定期跟換引流袋 引流袋的水平必須低于尿道外口的水平 防止逆行感染 術(shù)后第四天開始夾閉導(dǎo)尿管 每四小時一次 利于排尿功能的恢復(fù) 開始進(jìn)食后鼓勵病人多喝水達(dá)到膀胱沖洗的目的 2 鼓勵并協(xié)助患者早期運(yùn)動 逐步增加活動量 3 加強(qiáng)病情觀察 以及早發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥 護(hù)理評價 9 5患者術(shù)后得到悉心護(hù)理 自理能力逐步恢復(fù) 自理評分50分 5 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與疾病消耗 禁食消化道功能紊亂有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 患者攝入量維持日常需要 護(hù)理措施 1 根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充各類液體 合理安排補(bǔ)液順序 2 禁食期間遵醫(yī)囑予以腸外營養(yǎng) 保證輸液通暢 必要時輸注人血白蛋白及血漿 2 根據(jù)患者腸蠕動的情況 待肛門排氣或造口開放進(jìn)流質(zhì)飲食 從半量流質(zhì)到全量流質(zhì) 半流質(zhì)飲食 以高熱量 高蛋白 富含維生素為主 避免進(jìn)食辛辣刺激易產(chǎn)氣的食物 3 指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)拇采匣虼策吇顒?提高機(jī)體代謝 保持空腔清潔 增強(qiáng)食欲 護(hù)理評價 9 6患者基本營養(yǎng)能夠保證 6 潛在并發(fā)癥 出血 感染 吻合口瘺 護(hù)理目標(biāo) 嚴(yán)密觀察有無并發(fā)癥 一旦發(fā)生立即協(xié)助醫(yī)生給予處理 護(hù)理措施 出血1 密切觀察生命體征變化 特別是心率 血壓 準(zhǔn)確記錄尿量 遵醫(yī)囑控制補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度 2 保持腹腔引流管通暢 觀察引流液顏色量質(zhì) 如出現(xiàn)顏色鮮紅 每小時100ml 連續(xù)三小時應(yīng)立即同時醫(yī)生 感染1 觀察患者體溫的變化 患者有腸造口 術(shù)后2 3天可取造口側(cè)臥位 若敷料潮濕應(yīng)及時更換 避免造口腸管的排泄物污染腹壁切口 嚴(yán)密觀察切口有無充血 水腫 劇烈疼痛 一旦發(fā)現(xiàn)及時匯報醫(yī)生 2 評估患者的口腔粘膜情況 咽喉部及口腔護(hù)理2次 日 加強(qiáng)宣教 使患者自覺形成良好的衛(wèi)生習(xí)慣 防止口腔炎的發(fā)生 3 導(dǎo)尿管要妥善固定于床邊 避免翻身時受壓 扭曲折疊 注意無菌操作 定期更換引流袋 傾倒時 不可將引流袋高于床沿 防止逆行感染 防止泌尿系統(tǒng)逆行感染的措施 保持尿道口清潔 用消毒液棉球擦拭尿道口 每日2次 鼓勵病人多飲水 每日攝入量2000 3000ml液體 達(dá)到膀胱沖洗的作用 4 預(yù)防術(shù)后肺部感染 定時開窗通風(fēng) 減少室內(nèi)不必要的人群走動 患者注意保暖 預(yù)防感冒 遵醫(yī)囑予低流量吸氧 防止心肺功能受損 早期指導(dǎo)患者翻身及深呼吸運(yùn)動及咳嗽運(yùn)動 協(xié)助患者早期下床活動 有利于肺擴(kuò)張 排痰 但在咳嗽時要協(xié)助患者注意保護(hù)切口 以盡量減輕患者痛苦 遵醫(yī)囑予霧化吸入 以達(dá)到預(yù)防和治療呼吸道炎癥 解除支氣管痙攣 稀釋呼吸道分泌物 促進(jìn)排痰 減少氣道阻力 吻合口瘺1 避免刺激手術(shù)傷口 影響愈合 術(shù)后7 10天內(nèi)禁忌灌腸 2 若患者腹痛或腹痛加重 有明顯腹膜炎體征 觸及腹部包塊或吻合口引流管出現(xiàn)渾濁液體引出 一旦發(fā)現(xiàn)匯報醫(yī)生 立即禁食 胃腸減壓 必要時做好急診手術(shù)準(zhǔn)備 護(hù)理評價 9 7患者未發(fā)生以上并發(fā)癥 7 自我形象的紊亂與人工肛門建立 排便方式改變有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 患者能夠接受人工肛門和排便方式改變 護(hù)理措施 1 心理上給與患者支持 主動交流 指導(dǎo)并鼓勵家屬參與造口護(hù)理 及時傾倒清洗 定期更換造口袋 如造口袋有破損及時更換 2 保持造口周圍皮膚的清潔干燥3 教會患者及家屬更換造口袋的同時 注意保持私密性 護(hù)理評價 9 5患者能夠接受人工肛門和排便方式改變 人工肛門的護(hù)理 保持造口周圍皮膚清潔干燥 1 每次更換前清潔及周圍皮膚 涂造口保護(hù)膜 2 選擇造口袋 使人工肛門袋的圓孔口對準(zhǔn)人工肛門 測量出大致內(nèi)徑并裁剪 3 袋內(nèi)容物超過1 3時及時傾倒造口袋 一件式造口袋的佩戴1 由上而下取下使用過的造口袋2 清潔造口周圍皮膚 在造口周圍均勻抹上造口粉 涂保護(hù)膜3 選擇造口袋 使人工肛門袋的圓孔口對準(zhǔn)人工肛門 測量出大致內(nèi)徑并裁剪4 將黏膠上的保護(hù)紙取下 對準(zhǔn)造口 將造口袋下半部粘在造口周圍皮膚上 由下而上輕輕按壓黏膠 造口的并發(fā)癥 1 造口出血 2 造口壞死 3 皮膚黏膜分離 4 水腫 5 造口狹窄 6 造口回縮 7 造口脫垂 8 造口旁疝 造口的并發(fā)癥 一 造口出血處理方法 1 較輕的早期出血常發(fā)生在術(shù)后72h 輕微的造口粘膜 可見少處出血點(diǎn) 用濕紙巾輕輕壓迫 方可止血 2 局部出血嚴(yán)重的可用止血劑 如腎上腺素溶液 云南白藥或局部激充電灼止血 必要時手術(shù)止血 二 造口壞死輕度處理方法 更換地板 拆除縫線 觀察血運(yùn)情況 局部生物頻譜儀照射 中度處理 按輕度方法處理后壞死黏膜脫落 再按傷口處理方法進(jìn)行清創(chuàng) 皮膚保護(hù)粉保護(hù)膏 重度處理 必須急診手術(shù) 重做造口 三 皮膚黏膜分離處理方法 1 清洗及清創(chuàng)用無菌生理鹽水沖洗干凈 擦干 如用壞死組織 可使用清創(chuàng)膠 2 填充腔隙腔隙較淺 可使用潰瘍粉 若腔隙較深 可使用海藻類填充條或糊劑 3 保護(hù)分離創(chuàng)面 用潰瘍貼或者透明貼覆蓋4 貼上造口膠 避免糞便污染 促使傷口愈合 四 水腫處理方法 輕度無需處理 重度用高滲鹽水外敷五 狹窄處理方法 1 不嚴(yán)重者 可用手指或擴(kuò)肛器擴(kuò)開造口 但注意不可破傷造口 從尾指開始 慢慢適應(yīng)后用食指涂潤滑油進(jìn)入造口 停留2 5分鐘 每天一次需要長期進(jìn)行 2 教育患者有關(guān)腸梗阻的癥狀和體征及時診治 3 如有情況嚴(yán)重需要外科手術(shù)治療 六 回縮 造口的并發(fā)癥 處理方法 1 皮膚有損傷者可應(yīng)用皮膚保護(hù)粉或者無痛保護(hù)膜 2 嚴(yán)重者需要手術(shù)治療 七 脫垂處理方法 1 選用一件式造口袋 選用比較軟的保護(hù)膠 尺寸要恰當(dāng) 指導(dǎo)患者正確量度造口及粘貼步驟 減少換袋次數(shù) 指導(dǎo)患者腸梗阻的癥狀或體征 2 指導(dǎo)患者腸壞死的癥狀 3 脫垂部分從造口處推回腹腔內(nèi) 若用手推回 仍有可能脫出 如環(huán)狀造口的遠(yuǎn)端脫垂 放回后用奶嘴塞住 再將奶嘴固定于造口底環(huán)上 近端仍可排除大便 但單腔造口則不能采取此法 非要手術(shù)處理 4 心理上的支持 5 嚴(yán)重者需要手術(shù)治療 八 造口旁疝處理方法 1 術(shù)后6 8月應(yīng)避免負(fù)擔(dān)重物 2 重新選擇合適的造口袋 如使用較輕的底盤 3 重新指導(dǎo)患者更換造口袋的技巧 4 指導(dǎo)患者腸梗阻的癥狀 5 禁止造口灌洗 6 減輕體重 減輕腹壓 7 咳嗽時用手按住造口部位 使腹內(nèi)壓減小 造口飲食指導(dǎo) 1 注意飲食衛(wèi)生 以免引起腹瀉 如綠豆 菠菜 咖喱 啤酒 未熟的水果易導(dǎo)致腹瀉 2 選擇軟 爛 少油清淡 易消化 無強(qiáng)烈刺激的食物 以煮燉蒸為主 多吃容易消化的高蛋白食物 如瘦肉 魚肉 雞肉 蛋 豆腐等 多吃易消化的蔬菜水果 如菜泥 果汁 3 造口處感染應(yīng)控制豆類 韭菜 蒜類 奶酪雞蛋等食物 4 使用酸乳酪 富含葉綠素的綠葉蔬菜均有利于控制糞臭 芹菜 紅薯等富含纖維的食物易引起造口堵塞 不宜多食 5 養(yǎng)成規(guī)律的進(jìn)食習(xí)慣 少食零食 進(jìn)食時少說話 不宜過快 減少過多空氣進(jìn)入胃內(nèi) 在化療前一周適當(dāng)加強(qiáng)營養(yǎng) 選擇高蛋白 高維生素 易消化飲食 健康教育 1 活動要勞逸結(jié)合 掌握活動量 以免引起直立性低血壓或意外發(fā)生 鼓勵病人參加適量的活動 保持心情舒暢 2 飲食病人出院后維持均衡的飲食 定時進(jìn)餐 避免生冷硬及辛辣等刺激性食物 避免進(jìn)食易引起便秘的食物 如玉米核桃及油煎食物等 避免進(jìn)食易引起腹瀉的食物 如洋蔥豆類 3 復(fù)診指導(dǎo)患者做好出院后造口的護(hù)理 如發(fā)現(xiàn)造口狹窄 排便困難 腹痛應(yīng)及時來醫(yī)院檢查處理 出院后每隔2 3月一次 堅持完成各療程的放療 化療等鞏固性治療 預(yù)防復(fù)發(fā) 藥物介紹 胺碘酮 一 適應(yīng)癥 適用于利多卡因無效的室性心動過速和急診控制房顫 房撲的心室率 心室顫動 二 用法用量 靜脈滴注 負(fù)荷量按體重3mg kg 然后以1 1 5mg min維持 6小時后減至0 5 1mg min 一日總量1200mg 以后逐漸減量 靜脈滴注胺碘酮最好不超過3 4天 三 不良反應(yīng) 1 心血管系統(tǒng) 1 竇性心動過緩 一過性竇性停搏或竇房阻滯 阿托品不能對抗此反應(yīng) 2 房室傳導(dǎo)阻滯 3 偶有Q T間期延長伴扭轉(zhuǎn)性室性心動過速 4 促心律失常作用 特別是長期大劑量和伴有低鉀血癥時易發(fā)生 5 靜注時產(chǎn)生低血壓 2 甲狀腺 1 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 可發(fā)生在停藥后 除突眼征以外可出現(xiàn)典型的甲亢征象 也可出現(xiàn)新的心律失常 2 甲狀腺機(jī)能低下 發(fā)生率1 4 老年人較多見 可出現(xiàn)典型的甲狀腺機(jī)能低下征象 TSH下降 停藥后數(shù)月可消退 但粘液性水腫可遺留不消 必要時可用甲狀腺素治療 3 胃腸道 便秘 少數(shù)人有惡心 嘔吐 食欲下降 負(fù)荷量時明顯 藥物介紹 胺碘酮 4 神經(jīng)系統(tǒng) 不多見 與劑量及療程有關(guān) 可出現(xiàn)震顫 共濟(jì)失調(diào) 近端肌無力 錐體外體征 5 皮膚 光敏感與療程及劑量有關(guān) 皮膚石板藍(lán)樣色素沉著 停藥后經(jīng)較長時間 1 2年 才漸退 其他過敏性皮疹 停藥后消退較快 6 肝臟 肝炎或脂肪浸潤 氨基轉(zhuǎn)移酶增高 與療程及劑量有關(guān) 7 肺臟 肺部不良反應(yīng)多發(fā)生在長期大量服藥者 一日0 8 1 2g 主要產(chǎn)生過敏性肺炎 致纖維化性肺泡炎 8 其他 偶可發(fā)生低血鈣及血清肌酐升高 靜脈用藥時局部刺激產(chǎn)生靜脈炎 宜用氯化鈉注射液或注射用水稀釋 或采用中心靜脈用藥 四 禁忌癥1 嚴(yán)重竇房結(jié)功能異常者禁用 2 或 度房室傳導(dǎo)阻滯 雙束支傳導(dǎo)阻滯 除非已有起搏器 者禁用 3 心動過緩引起暈厥者禁用 4 各種原因引起彌漫性肺間質(zhì)纖維化者禁用 5 對該品過敏者禁用 藥物介紹 胺碘酮 五 注意事項1 交叉過敏反應(yīng) 對碘過敏者對該品可能過敏 2 下列情況應(yīng)慎用 1 竇性心動過緩 2 Q T間期延長綜合征 3 低血壓 4 肝功能不全 5 肺功能不全 6 嚴(yán)重充血性心力衰竭 3 對診斷的干擾 1 心電圖變化 例如P R及Q T間期延長 用藥后患者可能有T波減低伴增寬及雙向出現(xiàn)u波 并非停藥指征 2 極少數(shù)有天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及堿性磷酸酶增高 3 甲狀腺功能變化 可抑制周圍T4轉(zhuǎn)化為T3 導(dǎo)致T4及rT3增高和血清T3輕度下降 甲狀腺功能檢查通常不正常 但并無甲狀腺功能障礙 甲狀腺功能檢查不正常可持續(xù)至停藥后數(shù)周或數(shù)月 4 用藥期間需監(jiān)測血壓及心電圖 應(yīng)注意隨訪檢查 肝功能 甲狀腺功能 包括T3 T4及促甲狀腺激素 每3 6個月1次 肺功能和胸部X片 每6 12個月1次 及作眼科檢查 5 半衰期長 故停藥后換用其他抗心律失常藥時應(yīng)注意相互作用