《患者安全目標(biāo)》PPT課件.ppt

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患者安全十大目標(biāo) 患者安全是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和社會(huì)生活中的一個(gè)經(jīng)典而又古老的課題 也是保證醫(yī)療質(zhì)量和對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員最基本的職業(yè)要求 患者安全是各國(guó)政府和醫(yī)學(xué)研究人員聚焦的重大目標(biāo) 從有文字記載以來(lái) 患者安全就凸顯出 人命關(guān)天 的尊嚴(yán) 生命所系性命相托 患者安全定義患者安全或病患安全 是醫(yī)療保健領(lǐng)域的一門(mén)新興學(xué)科 側(cè)重于醫(yī)療差錯(cuò)的報(bào)告 分析和預(yù)防 患者安全 patientmedicalsafety 一般指患者在醫(yī)院的診療過(guò)程中 沒(méi)有發(fā)生因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng) 技術(shù)過(guò)失 醫(yī)療設(shè)備問(wèn)題 行政管理不善等單個(gè)或眾多原因引起的醫(yī)療缺陷 造成患者病情 身體 心理和精神不利影響或損害等后果 其含義包括 1 患者在診療過(guò)程中不發(fā)生允許范圍以外的心理 機(jī)體結(jié)構(gòu) 組織器官功能障礙或死亡 2 患者在診療過(guò)程中 醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于醫(yī)療質(zhì)量管理體系不健全 管理過(guò)失或醫(yī)療行為過(guò)失給患者造成允許范圍以外的生理 機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙 缺陷或死亡 患者安全目標(biāo)產(chǎn)生的背景1 重大醫(yī)療事故20世紀(jì)90年代中期 美國(guó)國(guó)內(nèi)發(fā)生了三起嚴(yán)重醫(yī)療事故 震驚全社會(huì) 美國(guó)國(guó)會(huì)要求行政部門(mén)予以重視與改革 1 BetsyLehman事件 1994年發(fā)生在波士頓DanaFarber腫瘤研究中心 因注射4倍于正常劑量的環(huán)磷酰胺導(dǎo)致乳腺癌患者BetsyLehman心跳驟停而喪生 2 WillieKing事件 1995年因手術(shù)通知單上將左右下肢錯(cuò)誤書(shū)寫(xiě) 導(dǎo)致將健康側(cè)下肢誤截肢 93 BenKolb事件 1995年發(fā)生在弗羅里達(dá)州馬丁紀(jì)念醫(yī)院 誤將腎上腺素當(dāng)成局麻藥利多卡因?qū)е聦?shí)施耳鼻喉科手術(shù)的7歲患兒BenKolb死亡 2 科研機(jī)構(gòu)調(diào)查結(jié)果美國(guó)國(guó)家科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所 InstituteofMedicine IOM 是為聯(lián)邦政府醫(yī)療服務(wù)提供主要咨詢的部門(mén) 發(fā)表了兩篇震驚國(guó)內(nèi)外的著名調(diào)查報(bào)告 1 在1999年發(fā)表的 孰能無(wú)錯(cuò) 構(gòu)建更安全的醫(yī)療保健系統(tǒng) 中提到 美國(guó)每年住院病人有4 4萬(wàn) 9 8萬(wàn)人死于可預(yù)防的不良事件 preventableadverseevents 約7千人死于藥物差錯(cuò) 2 在2001年發(fā)表的 跨越質(zhì)量裂痕 21世紀(jì)新的醫(yī)療保健系統(tǒng) 中建議 徹底重建醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng) 改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量并提出一整套建設(shè)性的構(gòu)建和完成這個(gè)目標(biāo)的關(guān)鍵步驟 圍繞三個(gè)互補(bǔ)性活動(dòng)提高患者安全 預(yù)防差錯(cuò) 公開(kāi)錯(cuò)誤 減輕錯(cuò)誤影響 3 出臺(tái)了第一套國(guó)家層面的患者安全目標(biāo)2002年4月醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合認(rèn)證委員會(huì) JCAHO 在醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中 提出了第一套6項(xiàng)國(guó)家層面的患者安全目標(biāo) 1 提高患者識(shí)別的準(zhǔn)確性 2 改進(jìn)服務(wù)提供者溝通的有效性 3 提高高度警惕藥品使用的安全性 4 消滅錯(cuò)誤部位 錯(cuò)誤患者 錯(cuò)誤程序的外科手術(shù) 5 提高輸液泵使用的安全性 6 改進(jìn)臨床警報(bào)系統(tǒng)的有效性 患者安全的重要性強(qiáng)調(diào)在行醫(yī)過(guò)程中 患者安全 是對(duì)患者應(yīng)享有的權(quán)利 醫(yī)護(hù)人員義務(wù)的明確表達(dá) 安全的醫(yī)療服務(wù)及和諧的醫(yī)患關(guān)系是促進(jìn)整個(gè)社會(huì)穩(wěn)定的一個(gè)重要因素 體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu) 服務(wù)受益者文化及文明程度 體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè) 依法管理 行業(yè)自律的行為過(guò)程 以患者安全為前提的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率是整個(gè)醫(yī)療行業(yè)永恒的目標(biāo) 10個(gè)事實(shí)促使WHO要求醫(yī)務(wù)工作重視 患者安全 問(wèn)題1 患者安全是一個(gè)嚴(yán)肅的全球公共衛(wèi)生問(wèn)題 近年來(lái) 各國(guó)越來(lái)越清楚地認(rèn)識(shí)到增進(jìn)患者安全的重要性 2002年 世衛(wèi)組織會(huì)員國(guó)在世界衛(wèi)生大會(huì)上商定了關(guān)于患者安全的決議 2 統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明 在發(fā)達(dá)國(guó)家 每10名患者即有1名患者在接受醫(yī)院診療時(shí)受到傷害 傷害可因一系列失誤或事故而發(fā)生 3 在發(fā)展中國(guó)家 患者在醫(yī)院受到傷害的可能性高于工業(yè)化國(guó)家 在一些發(fā)展中國(guó)家 與衛(wèi)生保健有關(guān)的感染的風(fēng)險(xiǎn)比在發(fā)達(dá)國(guó)家高出20倍 4 任何時(shí)候來(lái)說(shuō) 世界上約有140萬(wàn)人在醫(yī)院里受到感染 手部衛(wèi)生是減少與衛(wèi)生保健有關(guān)的感染和提高抗菌能力的最基本措施 5 在發(fā)展中國(guó)家 至少有50 的醫(yī)療設(shè)備不能使用或只能部分使用 設(shè)備不能使用 往往是因?yàn)槿狈寄芑蛏唐?因此 就難以進(jìn)行診斷或治療 這就導(dǎo)致了不合標(biāo)準(zhǔn)的或有害的診斷或治療給患者安全帶來(lái)威脅 可能造成嚴(yán)重的傷害或死亡 6 在一些國(guó)家 使用未經(jīng)消毒即重復(fù)使用的注射器或針頭進(jìn)行的注射 比例高達(dá)70 這對(duì)數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的人造成了感染 每年 不安全的注射導(dǎo)致130萬(wàn)例死亡 這主要是由于血源性病原體傳播 例如乙型肝炎病毒 丙型肝炎病毒和艾滋病毒 7 手術(shù)是最復(fù)雜的衛(wèi)生干預(yù)措施之一 每年有1億多人出于不同醫(yī)療理由 需要手術(shù)治療 在發(fā)達(dá)國(guó)家 與手術(shù)安全有關(guān)的問(wèn)題占導(dǎo)致死亡或殘疾的本可避免的事故的一半 8 增進(jìn)患者安全有很重大的經(jīng)濟(jì)效益 研究表明 追加住院 訴訟費(fèi)用 在醫(yī)院里造成的感染 收入損失 殘疾和醫(yī)療費(fèi)用在一些國(guó)家 每年導(dǎo)致60億美元至290億美元的代價(jià) 9 航空和核工業(yè)等據(jù)認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)較高的行業(yè)都比衛(wèi)生保健行業(yè)有更好的安全記錄 旅客在飛機(jī)上受到傷害的幾率僅為100萬(wàn)分之一 相比之下 患者在醫(yī)療期間遭受傷害的幾率則為300分之一 10 患者的經(jīng)驗(yàn)及其健康是患者安全運(yùn)動(dòng)的核心 世界患者安全聯(lián)盟 WorldAllianceforPatintSafety 正與40名宣傳員合作 推動(dòng)加強(qiáng)衛(wèi)生保健安全 這40名宣傳員過(guò)去都曾因缺乏患者安全措施遭受痛苦 在2014年8月16日 中國(guó)醫(yī)院論壇 信息發(fā)布會(huì)上發(fā)布了 患者安全目標(biāo) 2014 2015 相關(guān)信息 患者安全目標(biāo) 2014 2015 標(biāo)紅部分為調(diào)整的內(nèi)容 目標(biāo)一嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 正確識(shí)別患者身份目標(biāo)二強(qiáng)化手術(shù)安全核查 防止手術(shù)患者 手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤目標(biāo)三加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通 完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度 正確及時(shí)傳遞關(guān)鍵信息目標(biāo)四減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)五提高用藥安全目標(biāo)六強(qiáng)化臨床 危急值 報(bào)告制度目標(biāo)七防范與減少患者跌倒 墜床等意外傷害目標(biāo)八加強(qiáng)醫(yī)院全員急救培訓(xùn) 保障安全救治目標(biāo)九鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全 不良 事件 構(gòu)建患者安全文化目標(biāo)十建立醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度評(píng)估制度 關(guān)注工作負(fù)荷時(shí)對(duì)患者安全的影響 減少風(fēng)險(xiǎn)與控制損失模型航空界關(guān)于飛行安全的 海恩法則 每一起嚴(yán)重事故的背后 必然有29起輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患 1000次事故隱患 海恩法則的啟示 任何不安全事故都是可以預(yù)防的 量變是質(zhì)變的必要準(zhǔn)備 質(zhì)變是量變的必然結(jié)果 事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果 所以說(shuō) 保證安全 預(yù)防為主 再好的技術(shù) 再完美的規(guī)章 在實(shí)際操作層面 也無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心 要預(yù)防死亡重傷事故 必須預(yù)防輕傷害事故 要預(yù)防輕傷害事故 必須預(yù)防無(wú)傷害事故 要預(yù)防無(wú)傷害事故 必須消除日常不安全行為與不安全狀態(tài) 而能否消除日常不安全行為與不安全狀態(tài) 則取決于日常管理是否到位 假如只重視對(duì)事故本身進(jìn)行總結(jié) 甚至按照總結(jié)得出的結(jié)論 有針對(duì)性 地開(kāi)展安全大檢查 卻忽視對(duì)事故征兆和事故苗頭進(jìn)行排查 那些未被發(fā)現(xiàn)的征兆和苗頭必將成為下一次事故的隱患 長(zhǎng)此以往 安全事故的發(fā)生就呈現(xiàn)出 連鎖反應(yīng) 目標(biāo)一嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 正確識(shí)別患者身份 一 在診療活動(dòng)中 嚴(yán)格執(zhí)行患者身份 查對(duì)制度 確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作 二 實(shí)施有創(chuàng) 包括介入 診療活動(dòng)前 實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知 三 完善關(guān)鍵流程 急診 病房 手術(shù)室 ICU 產(chǎn)房 新生兒室之間流程 的患者識(shí)別措施 健全轉(zhuǎn)科交接登記制度 四 提倡使用 腕帶 作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí) 五 對(duì)傳染病 藥物過(guò)敏 精神病人等特殊患者應(yīng)有明顯識(shí)別標(biāo)志 腕帶 床頭卡 指紋等 六 職能部門(mén)應(yīng)落實(shí)其督導(dǎo)職能 并有記錄 目的 通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 來(lái)提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性 確保所執(zhí)行的診療活動(dòng)過(guò)程準(zhǔn)確無(wú)誤 保障每一位患者的安全 一 如何正確識(shí)別患者身份1 需制定門(mén)診和住院患者身份標(biāo)識(shí)制度 并在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施 2 對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí) 如 醫(yī)保卡號(hào) 身份證號(hào) 病歷號(hào)等 管理 3 對(duì)提高患者身份識(shí)別的方法進(jìn)行持續(xù)改進(jìn) 在條件成熟時(shí)可使用條形碼管理 二 在診療活動(dòng)中 嚴(yán)格執(zhí)行 查對(duì)制度 至少同時(shí)使用姓名 年齡等兩項(xiàng)核對(duì)患者身份 確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作 1 制定標(biāo)本采集 給藥 輸血或血制品 采集供臨床檢驗(yàn)及病理檢查標(biāo)本 發(fā)放特殊飲食 診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度 方法和核對(duì)程序 相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行其職責(zé) 2 核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬 授權(quán)委托人陳述患者姓名 3 至少同時(shí)使用兩種以上患者身份識(shí)別方式 如 姓名 年齡 出生年月 病歷號(hào) 床號(hào)等 禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù) 4 在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度 正確識(shí)別患者身份 5 科主任對(duì)本科執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管 6 職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo) 檢查 總結(jié) 反饋 有持續(xù)改進(jìn)措施 三 完善關(guān)鍵流程 急診 病房 手術(shù)室 ICU 產(chǎn)房 新生兒室之間流程 的患者識(shí)別措施 健全轉(zhuǎn)科交接登記制度 1 患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程 尤其是急診 病房 手術(shù)室 產(chǎn)房 新生兒室之間的轉(zhuǎn)接 2 對(duì)重點(diǎn)患者 如 產(chǎn)婦 新生兒 手術(shù) 急診 無(wú)名 兒童 意識(shí)不清 語(yǔ)言交流障礙 鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程要有明確的規(guī)定并有記錄 3 對(duì)新生兒 意識(shí)不清 語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者 由患者陪同人員陳述患者姓名 4 在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須履行 患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別與交接登記制度 5 科主任對(duì)本科執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管 6 職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo) 檢查 總結(jié) 反饋 有持續(xù)改進(jìn)措施 四 使用 腕帶 作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí) 主要針對(duì)ICU 新生兒室 手術(shù)室 急診室等重點(diǎn)科室以及意識(shí)不清 搶救 輸血 語(yǔ)言交流障礙 傳染病 藥物過(guò)敏的患者等 1 對(duì)需使用 腕帶 作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定 2 至少在新生兒室 手術(shù)室使用 腕帶 識(shí)別患者身份 3 對(duì)急診搶救室和留觀的患者 住院 有創(chuàng)診療 輸液以及意識(shí)不清 語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用 腕帶 識(shí)別患者身份 4 科主任及職能科室要進(jìn)行檢查 總結(jié) 反饋 有持續(xù)改進(jìn)措施 應(yīng)知應(yīng)會(huì) 一 1 住院患者的唯一標(biāo)識(shí)是住院號(hào) 使用住院號(hào)可以獲得患者住院期的所有信息 所有住院患者帶腕帶 對(duì)門(mén)診就診患者使用門(mén)診號(hào)或醫(yī)?？ㄌ?hào)和身份證號(hào)等進(jìn)行管理 2 在執(zhí)行下列操作時(shí) 需要 請(qǐng)問(wèn)您叫什么名字 讓患者或其家屬陳述患者姓名 并要求同時(shí)使用兩種以上方式核對(duì)患者身份 如姓名 出生年月 床號(hào) 病歷號(hào)等 1 在進(jìn)行有創(chuàng)診療操作前 2 在標(biāo)本采集 給藥 輸血或血制品 發(fā)放特殊飲食時(shí) 3 在轉(zhuǎn)接患者時(shí) 3 在轉(zhuǎn)接患者時(shí) 除了要核對(duì)患者身份 還需完整填寫(xiě)病人交接單 如 危重病人交接記錄單 手術(shù)病人交接記錄單 4 住院患者在實(shí)施操作 用藥 輸血等診療活動(dòng)時(shí)使用腕帶作為核對(duì)患者身份的必備辯識(shí)工具 目標(biāo)二強(qiáng)化手術(shù)安全核查 防止手術(shù)患者 手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤 一 擇期手術(shù)須完成各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作 全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑 二 建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程 三 建立手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及工作流程 并提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施 四 圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌物選擇與使用符合規(guī)范 目的 安全的手術(shù) 拯救生命 嚴(yán)格防止手術(shù)患者 部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生 是外科患者安全與保障醫(yī)療質(zhì)量的重要前提 一 擇期手術(shù)須完成各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作 全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑 1 有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度 2 擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查 病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 術(shù)前討論及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑 3 科主任對(duì)本科執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管與評(píng)價(jià) 術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)執(zhí)行率 95 4 職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo) 檢查 總結(jié) 反饋 有持續(xù)改進(jìn)措施 二 手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程 1 對(duì)標(biāo)記方法 標(biāo)記顏色 標(biāo)記及患者參與全院有統(tǒng)一明確的規(guī)定 2 對(duì)涉及有雙側(cè) 多重結(jié)構(gòu) 手指 腳趾 部位 多平面部位的手術(shù)時(shí) 對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記 執(zhí)行率 95 3 患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前 已標(biāo)記手術(shù)部位 手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示 三步曲 術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師作在手術(shù)部位作 標(biāo)示 并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定 避免錯(cuò)誤的病人 錯(cuò)誤的部位 實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù) 病區(qū)與手術(shù)室間交接核查 雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成 所需必要的文件資料與物品 如 病歷 影像資料 術(shù)中用藥等 均已備妥 在手術(shù) 麻醉開(kāi)始實(shí)施前時(shí)刻 實(shí)施 暫停 程序 由手術(shù)者 麻醉師 手術(shù) 巡回護(hù)士在執(zhí)行最后確認(rèn)程序后 方可開(kāi)始實(shí)施麻醉 手術(shù) 三 手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程 1 實(shí)施 三步安全核查 并正確記錄 1 第一步 麻醉實(shí)施前 三方按 手術(shù)安全核查表 依次核對(duì)患者身份 姓名 性別 年齡 病案號(hào) 手術(shù)方式 知情同意情況 手術(shù)部位與標(biāo)識(shí) 麻醉安全檢查 皮膚是否完整 術(shù)野皮膚準(zhǔn)備 靜脈通道建立情況 患者過(guò)敏史 抗菌藥物皮試結(jié)果 術(shù)前備血情況 假體 體內(nèi)植入物 影像學(xué)資料等內(nèi)容 2 第二步 手術(shù)開(kāi)始前 三方共同核查患者身份 姓名 性別 年齡 手術(shù)方式 手術(shù)部位與標(biāo)識(shí) 并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容 手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告 3 第三步 患者離開(kāi)手術(shù)室前 三方共同核查患者身份 姓名 性別 年齡 實(shí)際手術(shù)方式 術(shù)中用藥 輸血的核查 清點(diǎn)手術(shù)用物 確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本 檢查皮膚完整性 動(dòng)靜脈通路 引流管 確認(rèn)患者去向等內(nèi)容 2 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫(xiě) 3 完整填寫(xiě)手術(shù)安全核查項(xiàng)目 4 支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科 口腔科等科室在執(zhí)行診療操作前遵循此規(guī)章制度和工作流程 以確保正確部位 正確操作和正確病人 5 手術(shù)核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率 95 應(yīng)知應(yīng)會(huì) 二 1 患者手術(shù)部位標(biāo)識(shí) 1 凡有左右之分的手術(shù)均須做手術(shù)部位標(biāo)記 標(biāo)注時(shí)間 急診手術(shù)由主刀醫(yī)生診斷后取得病人及家屬同意后做標(biāo)記 住院擇期手術(shù)在手術(shù)前一天由主刀醫(yī)生或一助取得病人及家屬同意后做標(biāo)記 2 手術(shù)標(biāo)記方式以記號(hào)筆標(biāo)示手術(shù)切開(kāi)線或以空心圓標(biāo)示并注明為 左 右 側(cè) 以L t R t標(biāo)注 3 無(wú)法標(biāo)示手術(shù)部位的 如眼睛及已有紗布 石膏 牽引器等統(tǒng)一標(biāo)記于部位或包扎物上方4 5cm處 4 不做手術(shù)部位標(biāo)記的 準(zhǔn)備好一份書(shū)面的替代程序 手術(shù)部位確認(rèn)圖表 A單器官手術(shù) 如腹部 心臟 陰道 尿道 肛門(mén)手術(shù)等 B沒(méi)有明確部位的手術(shù)或操作 如心導(dǎo)管手術(shù) C口腔牙齒的侵入性操作 需在病歷上記錄或相關(guān)的放射資料上做好記號(hào) D不適合做皮膚標(biāo)記的 如嬰幼兒 E病人拒絕標(biāo)記部位 應(yīng)知應(yīng)會(huì) 二 2 擇期手術(shù)術(shù)前管理及評(píng)估 1 在了解病人術(shù)前準(zhǔn)備是否充分 術(shù)前檢查是否齊全 所有結(jié)果是否回報(bào) 是否適合手術(shù)等等 即完成術(shù)前檢查與評(píng)估工作后方可下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑 2 需完成病人病情 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 自費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容的知情告知 3 術(shù)中病理診斷 快速冰凍 應(yīng)履行術(shù)前知情告知和簽字制度 根據(jù)術(shù)中所見(jiàn) 可能會(huì)進(jìn)行快速冰凍診斷 明確腫瘤性質(zhì)或切緣 術(shù)中冰凍診斷可能診斷不明或偏差 最終病理診斷以石蠟切片診斷為準(zhǔn) 應(yīng)知應(yīng)會(huì) 二 3 嚴(yán)格執(zhí)行 手術(shù)安全核查制度 規(guī)定 手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士三方共同實(shí)施麻醉實(shí)施前 手術(shù)開(kāi)始前 患者離開(kāi)手術(shù)室前的 三步安全核查 正確記錄并簽名 4 準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前 手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士共同遵照 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 制度規(guī)定的流程 實(shí)施再次核對(duì)手術(shù)類型與切口清潔程度 麻醉分級(jí)和手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容 并正確記錄 目標(biāo)三加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通 完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度 正確及時(shí)傳遞關(guān)鍵信息 一 建立規(guī)范化信息溝通程序 加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度 包括醫(yī)療護(hù)理交接班 患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)運(yùn) 跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作 二 規(guī)范醫(yī)囑開(kāi)具 審核 執(zhí)行與監(jiān)管常規(guī)和 或處理流程 三 在實(shí)施緊急搶救時(shí) 必要時(shí)可下達(dá)口頭臨時(shí)醫(yī)囑 護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整復(fù)誦確認(rèn) 在執(zhí)行時(shí)雙人核查 事后及時(shí)補(bǔ)記 四 接獲患者非書(shū)面的重要檢查 驗(yàn) 結(jié)果時(shí) 接獲者必須規(guī)范 完整 準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息 檢查 驗(yàn) 結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話 復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用 五 建立跨專業(yè)的有效溝通培訓(xùn)機(jī)制 減少醫(yī)務(wù)人員之間溝通方式的差異性 提供多種溝通方式和溝通渠道 確保溝通準(zhǔn)確 通暢 便捷 目的 醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通 做好正確執(zhí)行醫(yī)囑是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證措施 只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下方可使用口頭或電話的臨時(shí)醫(yī)囑與數(shù)據(jù)報(bào)告 要用實(shí)際行動(dòng)來(lái)確保每一位患者獲得最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利 一 在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中 應(yīng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑 按規(guī)定開(kāi)具完整的醫(yī)囑或處方 1 有開(kāi)具醫(yī)囑的相關(guān)制度與規(guī)范 2 建立醫(yī)護(hù)人員對(duì)模糊不清 有疑問(wèn)的醫(yī)囑 在有明確的澄清后方可執(zhí)行的工作流程 3 科主任對(duì)本科執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管與評(píng)價(jià) 醫(yī)囑或處方合格率 95 4 職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo) 檢查 總結(jié) 反饋 有持續(xù)改進(jìn)措施 二 在實(shí)施緊急搶救時(shí) 必要時(shí)可下達(dá)口頭臨時(shí)醫(yī)囑 護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整復(fù)誦確認(rèn) 在執(zhí)行時(shí)雙人核查 事后及時(shí)補(bǔ)記 1 有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程 2 醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑 執(zhí)行者需復(fù)誦確認(rèn) 雙人核查后方可執(zhí)行 口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記 3 在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須履行 只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時(shí)醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程 4 科主任對(duì)本科執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管與評(píng)價(jià) 5 職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo) 檢查 總結(jié) 反饋 有持續(xù)改進(jìn)措施 三 接獲非書(shū)面的患者 危急值 或其他重要的檢查 檢驗(yàn) 結(jié)果時(shí) 接獲者必須規(guī)范 完整 準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息 檢查 檢驗(yàn) 結(jié)果和報(bào)告者的信息 復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用 1 有臨床危急值報(bào)告 接收 處置制度及流程 包括重要的檢查 檢驗(yàn) 結(jié)果等報(bào)告的范圍 相關(guān)人員知曉上述制度與流程并正確執(zhí)行 2 非書(shū)面危急值報(bào)告接獲者應(yīng)規(guī)范 完整 準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息 檢查 檢驗(yàn) 結(jié)果和報(bào)告者的信息 復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告 并做好記錄 3 醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處理 4 條件成熟時(shí)信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別 提示危急值 檢查 檢驗(yàn) 科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告 并有醒目的提示 5 科主任對(duì)本科執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管與評(píng)價(jià) 6 職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo) 檢查 總結(jié) 反饋 有持續(xù)改進(jìn)措施 應(yīng)知應(yīng)會(huì) 三 醫(yī)師 1 新入院病人 轉(zhuǎn)科病人 手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達(dá)病房后盡快開(kāi)出 急診病人 危重病人一般要求在半小時(shí)內(nèi)開(kāi)出 2 下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間要精確到分 由HIS系統(tǒng)自動(dòng)生成 不得修改 特殊情況需要對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明的 醫(yī)生要在 醫(yī)囑說(shuō)明欄 中注明如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù) 3 醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑后要自查一遍 確認(rèn)無(wú)錯(cuò)誤 遺漏 重復(fù) 且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解 應(yīng)知應(yīng)會(huì) 三 護(hù)士 應(yīng)及時(shí)處理執(zhí)行醫(yī)囑 做到雙人核對(duì) 不得擅自更改或取消醫(yī)囑 對(duì)明顯違反診療常規(guī)的醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑 護(hù)士有責(zé)任及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行更改 對(duì)可疑醫(yī)囑 必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行 醫(yī)囑處理遵循先臨時(shí)后長(zhǎng)期的原則 按照 核對(duì) 確認(rèn) 生成 打印各種執(zhí)行單和醫(yī)囑變更單 執(zhí)行 處理醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時(shí)間 因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無(wú)法執(zhí)行時(shí) 如患者拒絕執(zhí)行 臨時(shí)離開(kāi)醫(yī)院等 要及時(shí)向主管醫(yī)師報(bào)告 并在護(hù)理記錄單中記錄 必要時(shí)向接班護(hù)士交班 護(hù)士根據(jù)醫(yī)師的醫(yī)囑對(duì)病人進(jìn)行處理 沒(méi)有醫(yī)師的醫(yī)囑 護(hù)士不得給病人進(jìn)行處理 但在搶救病人生命的緊急情況下 護(hù)士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護(hù)理規(guī)范對(duì)病人進(jìn)行緊急處置 并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 目標(biāo)四減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn) 一 按照手衛(wèi)生規(guī)范 正確配置有效 便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施 為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施 二 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求 盡可能降低醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn) 如VAP 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎ventilator associatedpneumonia CRBSI 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CatheterRelatedBloodStreamInfection CAUTI 導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染Catheterassociatedurinarytractinfection 及SSI 外科手術(shù)部位感染SurgicalSiteInfection 三 醫(yī)護(hù)人員在無(wú)菌臨床操作過(guò)程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范 確保臨床操作的安全性 四 使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械 有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒 應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 五 嚴(yán)格遵循各種廢棄物的處理流程 遵循醫(yī)院感染控制的基本要求 目的 清潔的醫(yī)療可以拯救生命 但當(dāng)患者在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程時(shí)獲得了感染之后 患者個(gè)人及社會(huì)就為此付出了不應(yīng)有的負(fù)擔(dān)和代價(jià) 醫(yī)院獲得性感染有時(shí)就成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)帶來(lái)的不幸后果 如晚期癌癥新療法 器官移植 重癥監(jiān)護(hù) 血透等都增加了獲得性感染的危險(xiǎn)性 要用實(shí)際行動(dòng)來(lái)減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn) 確保每一位患者能夠獲得最清潔 最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利 一 按照 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 正確配備有效 便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施 為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施 1 有手衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范 2 手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配備有效 齊全 使用便捷 3 科主任對(duì)本科執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管與評(píng)價(jià) 手衛(wèi)生依從性 95 4 職能部門(mén)進(jìn)行督導(dǎo) 檢查 總結(jié) 反饋 有持續(xù)改進(jìn)措施 二 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求 1 對(duì)員工開(kāi)展手衛(wèi)生培訓(xùn) 2 有手衛(wèi)生相關(guān)要求 手清潔 手消毒 外科洗手操作規(guī)程等 的宣教 圖示 3 科主任對(duì)本科執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管與評(píng)價(jià) 手術(shù)室等重點(diǎn)部門(mén)外科洗手操作正確率100 其他部門(mén)洗手正確率 95 4 職能部門(mén)進(jìn)行督導(dǎo) 檢查 總結(jié) 反饋 有持續(xù)改進(jìn)措施 應(yīng)知應(yīng)會(huì) 四 1 加強(qiáng)手衛(wèi)生意識(shí) 有肉眼可見(jiàn)污物時(shí)要洗手 沒(méi)有明顯污物可用快速手消毒劑 要熟知手衛(wèi)生 洗手或快速手消毒 指征 2 普通洗手方法 手術(shù)室 ICU工作人員洗手使用七步法 手腕及以上有污染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用七步法 其他使用六步法 每步至少要做5次 3 快速手消毒擦手 使用六步法 目標(biāo)五提高用藥安全 一 建立規(guī)范管理程序 對(duì)高濃度電解質(zhì) 易混淆 聽(tīng)似 看似 藥品有嚴(yán)格的貯存識(shí)別與使用的要求 二 嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品 精神藥品 放射性藥品 醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度 三 對(duì)特殊處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序 并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn) 目的 患者用藥安全方面存在的問(wèn)題 在醫(yī)療不良事件報(bào)告中占1 3以上 是患者安全的重點(diǎn) 保障患者用藥安全包括從藥品采購(gòu) 儲(chǔ)存 調(diào)劑 處方 醫(yī)囑 使用 觀察等各個(gè)環(huán)節(jié) 涉及藥師 醫(yī)師 護(hù)士等多個(gè)崗們以及患者本人 需要通過(guò)各方面共同努力 確保每一位患者的用藥安全 減少不良反應(yīng) 一 建立規(guī)范管理程序 對(duì)高濃度電解質(zhì) 易混淆 聽(tīng)似 看似 藥品有嚴(yán)格的貯存識(shí)別與使用的要求 1 有高濃度電解質(zhì) 化療藥物等特殊藥品的存放 標(biāo)識(shí) 貯存 使用 限額 定期核查等相關(guān)規(guī)定 高危藥品標(biāo)識(shí)等 警示標(biāo)識(shí) 做到全院統(tǒng)一 2 對(duì)包裝相似 易混淆 聽(tīng)似 看似 藥品 一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的 警示標(biāo)識(shí) 符合率 95 3 藥學(xué)部門(mén)定期提供識(shí)別技能的培訓(xùn)與警示信息 規(guī)范藥品名稱與縮寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn) 相關(guān)人員知曉上述管理要求 具備識(shí)別技能 4 科主任對(duì)本科執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管 5 職能部門(mén)進(jìn)行督導(dǎo) 檢查 總結(jié) 反饋 有持續(xù)改進(jìn)措施 二 嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品 精神藥品 放射性藥品 醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度1 有麻醉藥品 精神藥品 放射性藥品 醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)藥品等特殊藥品的使用管理制度 2 有麻醉藥品 精神藥品 放射性藥品 醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)藥品等特殊藥品存放區(qū)域 識(shí)別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定 3 相關(guān)人員知曉上述管理制度及流程要求并遵照?qǐng)?zhí)行 4 科主任對(duì)本科執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管 麻醉藥品 精神藥品 放射性藥品 醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)藥品等特殊藥品的存放區(qū)域 標(biāo)識(shí)和貯存方法符合率 95 5 職能部門(mén)進(jìn)行督導(dǎo) 檢查 總結(jié) 反饋 有持續(xù)改進(jìn)措施 三 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序 并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn) 1 病區(qū)藥柜的注射藥 內(nèi)服藥與外用藥需嚴(yán)格分開(kāi)放置 2 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序 并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字 3 有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度 對(duì)于住院患者 應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑 由藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥 護(hù)士按時(shí)發(fā)藥 確保服藥到口 4 開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑 或處方 時(shí) 要注意藥物配伍禁忌 嚴(yán)格按藥品說(shuō)明書(shū)使用 完善輸液配伍安全管理 確認(rèn)藥物有無(wú)配伍禁忌 控制靜脈輸注流速 預(yù)防輸液反應(yīng) 5 有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案 6 建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度和流程 醫(yī)師 護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些制度 當(dāng)發(fā)現(xiàn) 一般 嚴(yán)重 群發(fā) 藥物不良反應(yīng)事件時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄 7 臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員 患者提供合理用藥知識(shí) 做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)咨詢服務(wù) 8 科主任對(duì)本科執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管 正確執(zhí)行核對(duì)程序 95 9 職能部門(mén)進(jìn)行督導(dǎo) 檢查 總結(jié) 反饋 有持續(xù)改進(jìn)措施 應(yīng)知應(yīng)會(huì) 五 1 放射性藥物有防護(hù)裝置 目前本院沒(méi)有 2 病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實(shí)行 五專 專柜 專鎖 專冊(cè) 專方 專人 3 病區(qū)高濃度電解質(zhì)限量?jī)?chǔ)存 與其他藥物分開(kāi)儲(chǔ)存 存放處以 高濃度電解質(zhì) 專用標(biāo)識(shí)提醒 4 對(duì)包裝相似 藥名相似 一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示 5 護(hù)士按時(shí)發(fā)藥 確保服藥到口 6 發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí) 應(yīng)立即停止輸液 保留輸液通路 更換其他液體和輸液器 7 發(fā)現(xiàn) 一般 嚴(yán)重 群發(fā) 藥物不良反應(yīng)事件及時(shí)報(bào)告并記錄 目標(biāo)六強(qiáng)化臨床 危急值 報(bào)告制度 一 根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定 危急值 項(xiàng)目 建立 危急值 評(píng)價(jià)制度 二 建立規(guī)范的臨床 危急值 報(bào)告制度與流程 三 危急值 項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定 至少應(yīng)包括有血鈣 血鉀 血糖 血?dú)?白細(xì)胞計(jì)數(shù) 血小板計(jì)數(shù) 凝血酶原時(shí)間 活化部分凝血活酶時(shí)間等 四 對(duì)屬 危急值 報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制 尤其是分析前質(zhì)量控制措施 并認(rèn)真落實(shí) 目的 加強(qiáng)臨床實(shí)驗(yàn)室 危急值 報(bào)告制度 是落實(shí)以病人為中心服務(wù)理念的體現(xiàn) 明顯提升危重患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 一 根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定 危急值 項(xiàng)目 建立 危急值 管理制度與工作流程 1 有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程 2 醫(yī)技部門(mén) 含臨床實(shí)驗(yàn)室 病理 醫(yī)學(xué)影像部門(mén) 電生理檢查與內(nèi)窺鏡 血藥濃度監(jiān)測(cè)等 有 危急值 項(xiàng)目表 至少包括血鈣 血鉀 血糖 血?dú)?白細(xì)胞計(jì)數(shù) 血小板計(jì)數(shù) 凝血酶原時(shí)間 活化部分凝血活酶時(shí)間等 相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程 3 對(duì)屬 危急值 報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制 尤其是分析前質(zhì)量控制措施 如應(yīng)有標(biāo)本采集 儲(chǔ)存 運(yùn)送 交接 處理相關(guān)規(guī)定 并認(rèn)真落實(shí) 4 科主任對(duì)本科執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管 5 職能部門(mén)定期 每年至少一次 對(duì) 危急值 報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估 根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié) 更新和完善危急值管理制度 工作流程及項(xiàng)目表 二 建立 危急值 評(píng)價(jià)制度 1 醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員對(duì)本部門(mén) 危急值 項(xiàng)目及內(nèi)容能夠有效識(shí)別和確認(rèn) 2 接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整 準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息 危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息 按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后 及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告 并做好記錄 3 醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤 處置并記錄 4 條件成熟時(shí) 信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別 提示危急值 相關(guān)醫(yī)技科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告 并有語(yǔ)音或醒目的文字提示 有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能 保障危急值報(bào)告 處置及時(shí) 有效 應(yīng)知應(yīng)會(huì) 六 1 出現(xiàn)危急值 必要時(shí)重復(fù)檢測(cè)標(biāo)本或重新采樣 2 對(duì)首次出現(xiàn)危急值的病人 操作者應(yīng)在發(fā)現(xiàn)危急值后5分鐘內(nèi)與臨床聯(lián)系 住院病人聯(lián)系病區(qū)護(hù)士 門(mén)診病人聯(lián)系開(kāi)單醫(yī)師 3 檢查科室按危急值登記要求詳細(xì)記錄患者的姓名 門(mén)診號(hào) 或住院號(hào) 科室 床號(hào) 收樣時(shí)間 出報(bào)告時(shí)間 檢驗(yàn)結(jié)果 包括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果 向臨床報(bào)告時(shí)間 報(bào)告接獲人員姓名和檢查科室人員姓名等 應(yīng)知應(yīng)會(huì) 六 護(hù)士 病區(qū)護(hù)士接到檢查科室危急值報(bào)告電話后 應(yīng)將病人的姓名 住院號(hào) 檢查項(xiàng)目和結(jié)果 接電話的時(shí)間 檢查科室報(bào)告人員姓名等記錄在危急值接受登記本上 同時(shí)將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員 接電話護(hù)士作完記錄后 復(fù)讀給報(bào)告者 確認(rèn)后必須即刻通知到一名相關(guān)主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士 夜間或中午通知值班醫(yī)生 根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時(shí)準(zhǔn)確記錄 應(yīng)知應(yīng)會(huì) 六 醫(yī)師 被通知的醫(yī)師在危急值接受登記本上確認(rèn)簽字 注明簽字時(shí)間 精確到分鐘 醫(yī)師接到危急值報(bào)告后 確認(rèn)危急值是否與臨床相符 并開(kāi)具醫(yī)囑 如危急值與臨床癥狀不符 重新留樣進(jìn)行復(fù)查 病區(qū)接到危急值電話報(bào)告后必須在半小時(shí)內(nèi)完成上述流程 目標(biāo)七防范與減少患者跌倒 墜床等意外傷害 一 評(píng)估有跌倒 墜床等風(fēng)險(xiǎn)的高危患者 要主動(dòng)告知跌倒 墜床危險(xiǎn) 采取有效措施防止意外事件的發(fā)生 二 有跌倒 墜床等意外事件報(bào)告制度 處理預(yù)案與工作流程 三 加強(qiáng)評(píng)估患者跌倒 墜床防范健康教育反饋 目的 防范與減少患者跌倒 墜床事件發(fā)生的具體措施 是保障患者在診療過(guò)程安全 減少意外損傷的重要舉措 一 評(píng)估有跌倒 墜床等風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?要主動(dòng)告知跌倒 墜床危險(xiǎn) 采取有效措施防止意外事件的發(fā)生 1 有防范患者跌倒 墜床等意外的相關(guān)制度 并體現(xiàn)多部門(mén)協(xié)作 2 對(duì)住院患者跌倒 墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情 用藥變化再評(píng)估 并在病歷中記錄 3 主動(dòng)告知患者跌倒 墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄 4 醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施 如走廊扶手 衛(wèi)生間及地面防滑 5 對(duì)特殊患者 如兒童 老年人 孕婦 行動(dòng)不便和殘疾等患者 主動(dòng)告知跌倒 墜床危險(xiǎn) 采取適當(dāng)措施防止跌倒 墜床等意外 如警示標(biāo)識(shí) 語(yǔ)言提醒 攙扶或請(qǐng)人幫助 床擋等 6 高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒 墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率 95 二 有跌倒 墜床等意外事件報(bào)告制度 處理預(yù)案與工作流程 1 有患者跌倒 墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度 處置預(yù)案與工作流程 相關(guān)人員知曉患者發(fā)生跌倒或墜床的處置及報(bào)告程序 知曉率 90 2 規(guī)章制度和 或 程序支持在院內(nèi)持續(xù)性減少患者跌倒所導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn) 3 科主任對(duì)本科執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管與評(píng)價(jià) 4 職能部門(mén)對(duì)墜床 跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集 分析 總結(jié) 反饋 有持續(xù)改進(jìn)措施 應(yīng)知應(yīng)會(huì) 七 1 新入院病人 特殊用藥和病情變化時(shí)根據(jù) 住院病人跌倒 墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估表 對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估 總分記錄在評(píng)估表中 總分 4為高危病人 2 責(zé)任護(hù)士對(duì)高危病人及家屬做好預(yù)防跌倒 墜床的宣教 并簽字 床尾掛標(biāo)識(shí) 3 落實(shí)跌倒 墜床預(yù)防措施 床尾標(biāo)識(shí) 床欄 地面防滑標(biāo)識(shí) 衛(wèi)生間防滑墊 4 跌倒 墜床處理規(guī)范 1 立即妥善安置墜床病人 評(píng)估病人神志 瞳孔 生命體征 神經(jīng)系統(tǒng)相應(yīng)癥狀與體征 2 醫(yī)師及時(shí)評(píng)估病人 開(kāi)立相關(guān)醫(yī)囑 護(hù)士確認(rèn)有效醫(yī)囑并及時(shí)給予相應(yīng)的處理 3 向患者及家屬做好解釋 安慰 向上級(jí)匯報(bào)事件 記錄事件 4 填寫(xiě)不良事件報(bào)告 目標(biāo)八加強(qiáng)全員急救培訓(xùn) 保障安全救治 一 建立全員急救技能培訓(xùn)機(jī)制 確定必備急救技能項(xiàng)目 并有相關(guān)組織培訓(xùn)機(jī)構(gòu) 二 對(duì)過(guò)敏性休克 火災(zāi) 地震 溺水 中暑 電梯事故 氣管異物 中毒等應(yīng)急進(jìn)行培訓(xùn)和演練 對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行高級(jí)生命支持的培訓(xùn) 三 醫(yī)院建立院內(nèi)搶救車及藥品規(guī)范管理制度 在規(guī)定的地點(diǎn)部署并實(shí)施統(tǒng)一的管理 四 定期對(duì)員工急救技能及應(yīng)急能力進(jìn)行考評(píng) 建立考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及反饋機(jī)制 五 加強(qiáng)員工急救時(shí)自身防護(hù)意識(shí)及自身救護(hù)能力評(píng)估 保障員工安全 目標(biāo)九鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全 不良 事件 構(gòu)建患者安全文化 一 建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全 不良 事件與隱患缺陷的制度與工作流程 二 有激勵(lì)措施 鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加 醫(yī)療安全 不良 事件報(bào)告系統(tǒng) 網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng) 提高不良事件上報(bào)率 三 有醫(yī)療安全 不良 事件反饋機(jī)制 對(duì)重大不安全事件及時(shí)反饋 有原因分析和針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)措施 從系統(tǒng)上減少 杜絕不良事件的發(fā)生 四 進(jìn)行不良事件上報(bào)相關(guān)制度和流程的全員培訓(xùn) 確保員工明確上報(bào)范疇 上報(bào)途徑和上報(bào)流程 五 營(yíng)造患者安全文化氛圍 包括領(lǐng)導(dǎo)重視 組織承諾 管理參與 醫(yī)務(wù)人員授權(quán) 目的 積極倡導(dǎo) 鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件 通過(guò)學(xué)習(xí) 錯(cuò)誤 提高對(duì) 錯(cuò)誤 的識(shí)別能力和 免疫 能力 通過(guò)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng) 提升保障患者安全的能力 一 建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全 不良 事件與隱患缺陷的制度與工作流程 1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全 不良 事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程 并有多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告 醫(yī)務(wù)人員充分知曉上述制度與流程 2 有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn) 3 有指定部門(mén)統(tǒng)一收集 核查 分析醫(yī)療安全 不良 事件 采取防范措施 并向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全 不良 事件 4 科主任對(duì)本科執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管與評(píng)價(jià) 醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率 95 5 條件成熟時(shí)可建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全 不良 事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù) 6 職能部門(mén)要改進(jìn)醫(yī)療安全 不良 事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性 有效降低漏報(bào)率 二 有激勵(lì)措施 鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加 醫(yī)療安全 不良 事件報(bào)告系統(tǒng) 網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng) 提高不良事件上報(bào)率 1 醫(yī)院要積極支持倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件 建立醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的制度激勵(lì)機(jī)制 對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度 2 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部 醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定 的規(guī)定 3 有效使用衛(wèi)生部 醫(yī)療安全 不良 事件直報(bào)系統(tǒng) 醫(yī)療質(zhì)量安全 不良 事件分級(jí) 警告事件 不良事件 未造成后果事件 隱患事件 非預(yù)期的死亡 或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失 在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害 雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí) 但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害 或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù) 由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤 未形成事實(shí) 三 有醫(yī)療安全 不良 事件反饋機(jī)制 對(duì)重大不安全事件及時(shí)反饋 有原因分析和針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)措施 從系統(tǒng)上減少 杜絕不良事件的發(fā)生 1 定期分析安全信息 對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析 將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合 從醫(yī)院管理體系 運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn) 2 利用信息資源加強(qiáng)管理 對(duì)典型案例進(jìn)行分析 并實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施 3 進(jìn)行不良事件上報(bào)相關(guān)制度和流程的全員培訓(xùn) 確保每一位員工明確上報(bào)范疇 上報(bào)途徑和上報(bào)流程 4 營(yíng)造患者安全文化氛圍 包括領(lǐng)導(dǎo)重視 組織承諾 管理參與 醫(yī)務(wù)人員授權(quán) 5 職能部門(mén)對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估 應(yīng)知應(yīng)會(huì) 九 1 上報(bào)途經(jīng) 行政 醫(yī)療 護(hù)理 后勤均有義務(wù)報(bào)告 報(bào)相關(guān)職能部門(mén) 2 上報(bào)內(nèi)容 不良事件或安全隱患3 上報(bào)時(shí)間 1 嚴(yán)重不良事件 事件發(fā)生人在處理事件的同時(shí)電話通知主管職能科室 醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部等 醫(yī)務(wù)科按規(guī)定時(shí)間報(bào)告衛(wèi)生主管部門(mén) 事件發(fā)生人或目擊者在24小內(nèi)填寫(xiě)不良事件報(bào)告表 2 一般不良事件 事件發(fā)生人或目擊者在24至72小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)不良事件報(bào)告表 4 報(bào)告不良事件是為了醫(yī)院分析原因 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范能力 避免事件再次發(fā)生 醫(yī)院鼓勵(lì)不良事件報(bào)告 經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析給報(bào)告人以適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì) 目標(biāo)十建立醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度評(píng)估制度 關(guān)注工作負(fù)荷對(duì)患者安全的影響 一 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任和義務(wù)為醫(yī)務(wù)人員提供安全 無(wú)疲勞的工作環(huán)境 二 評(píng)估和制定組織內(nèi)部合理的工作量 依據(jù)相關(guān)法律及醫(yī)療制度明確規(guī)定每天 每周最長(zhǎng)工作時(shí)限 確保三方安全 三 從系統(tǒng) 組織及個(gè)人層面充分認(rèn)識(shí)疲勞的危害 提供預(yù)防疲勞的最佳實(shí)踐指南 涉及體力勞動(dòng)操作時(shí) 指導(dǎo)員工按體力操作安全指南工作 四 進(jìn)行組織內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 特別是開(kāi)展重大 耗時(shí) 技術(shù)性強(qiáng)的醫(yī)療技術(shù)時(shí) 充分考慮醫(yī)務(wù)人員體力和技術(shù)因素 制定安全可行的實(shí)施方案 五 充分利用質(zhì)控工具和現(xiàn)代技術(shù)優(yōu)化流程 減輕工作人員工作負(fù)荷 確保診療質(zhì)量 目的 醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責(zé)任 充分體現(xiàn)患者的權(quán)利與以患者為中心的服務(wù)理念