高危科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制檢查內(nèi)容

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1、高?？剖裔t(yī)院感染管理質(zhì)量控制檢查內(nèi)容 檢查方式： 現(xiàn) 場查看、查文字資料一 檢查時間：年 月 日 檢查人： 科室 檢 查 內(nèi)容 和 標(biāo) 準(zhǔn) 檢 查結(jié)果 產(chǎn) 房 、 母 嬰 病 區(qū) 1 .符合病房的醫(yī)院感 染管理要求： ①有醫(yī)院感染管理小 組和職責(zé)； ②有病房醫(yī)院感染管 理制度； ③按要求報告醫(yī)院感 染病例； ④嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染 管理制度； ⑤遵守疾病隔離的有 關(guān)規(guī)定，有標(biāo)識。 2 .布局合理，區(qū)域劃 分明確，符合功能流程，有隔離待產(chǎn)、隔 離 分娩室等設(shè)施。 3 .母嬰室每張產(chǎn)婦床位的使用面積不少于 5.5m2,嬰兒有獨立床位， 面積不少于0.5m2。'

2、 4 .遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離措 施 5 .后嚴(yán)格的探視管理制度。 6 .治療室、換藥室、 注射室、處置室 ①后醫(yī)院感染管理規(guī) 章制度 ②布局合理，分區(qū)明 確，標(biāo)志清楚 ③九菌物品必須人一用一火菌 ④抽出的藥液、開啟 的靜脈輸入用尤由液體須注明時間，超出 2小時后不得使用 ⑤啟封抽吸的溶媒超過24小時不得使用 ⑥碘酒、酒精等皮膚消毒劑容器每周滅 菌2次，同時更換消毒 劑 ⑦常用光由敷料缸應(yīng) 每大更換并滅菌，置于尢菌貯槽中的滅菌 物品一經(jīng)打開，使用 時間不得超過24小時 ⑧各種治療、護理及 換藥操作應(yīng)按清潔、感染傷口依次進行。 特殊感染

3、傷口如炭疽 等應(yīng)在診室或病室換藥，處置后進行嚴(yán) 格終末消毒，不得進入換藥室 ⑨治療車上物品應(yīng)排 放后序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)； 進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配后快速手消毒劑。 2. 手 術(shù) 室 1 .布局合理，符合功能流程和潔、污分開的要求，區(qū)域間標(biāo)志明確 2 .設(shè)有無菌、一般和 隔離手術(shù)間，每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺 3 .手術(shù)器具及物品的清潔、消毒、滅菌應(yīng)符合《醫(yī)院感染管理規(guī) 范》、《醫(yī)制毒技術(shù)規(guī)范》要求 4 .麻醉用具應(yīng)定期清 潔、消毒；接觸病人的用具應(yīng)一人一用一消 毒、火菌 5 .醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程 6 .接送病人的平車定

4、期消毒，隔離病人用后嚴(yán)格消毒 科室 檢 查 內(nèi)容 和 標(biāo) 準(zhǔn) 檢 查結(jié)果 I C U 1 .布局合理，區(qū)域劃 分明確 2 .有醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院感染管理小組和職責(zé)、按要求報 告 醫(yī)院感染病例、嚴(yán)格 執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度、遵守疾病隔離的 有美規(guī)定，有標(biāo)識。 3 .感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染病人單獨安置 4 .嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離措施 5 .治療室、處置室 ①有醫(yī)院感染管理規(guī)章制度 ②布局合理，分區(qū)明 確，標(biāo)志清楚 ③九菌物品必須人一用一火菌 ④抽出的藥液、開啟 的靜脈輸入用尤由液體須注明時間，超出 2小時后不得使用 ⑤啟封抽

5、吸的溶媒超過24小時不得使用 ⑥碘酒、酒精等皮膚消毒劑容器每周滅 菌2次，同時更換消毒 劑 ⑦常用光由敷料缸應(yīng) 每大更換并滅菌，置于尢菌貯槽中的滅菌 物品一經(jīng)打開，使用 時間不得超過24小時 ⑧各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔、感染傷口依次進行。 ⑨治療車上物品應(yīng)排 放后序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)； 治療車、換藥車應(yīng)配 后快速手消毒劑。 ⑩治療室（區(qū)）內(nèi)應(yīng)設(shè)流動水洗手設(shè)施，配備快速手消毒劑。 6 .后可行的醫(yī)務(wù)人員 及探視人員的管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。 血 透 室 1 .布局合理，區(qū)域劃 分明確，設(shè)隔離凈化間 2 .有醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院感染管理小組和職責(zé)、按要

6、求報告 醫(yī)院感染病例、嚴(yán)格 執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度、遵守疾病隔離的 有美規(guī)定，有標(biāo)識。 3 .嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離措施，血液透析機應(yīng) 定 期（每人次）消毒， 透析器、管道按產(chǎn)品說明書要求使用4.應(yīng) 對工作人員定期體檢，做好個人防護 5 .病人首次接受血液凈化前應(yīng)常規(guī)進行肝功能、HBsAg和HCM 體等檢測 6 .定期對透析液進行監(jiān)測 （1）按《醫(yī)院感染管理規(guī)范》規(guī)定采樣（2）透析用反滲水的細(xì)菌 總數(shù)必須w 200cfu/ml ,透析液的細(xì)菌總數(shù)必須 W2000cfu/ml , 不得查出致病性微生 物 7 .治療室、處置室 ①有醫(yī)院感染管理規(guī)章制度 ②布局合理，分

7、區(qū)明 確，標(biāo)志清楚 ③尢菌物品必須一人 一用一火菌 ④抽出的藥液、開啟 的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超出 2 小時后不得使用 ⑤啟封抽吸的溶媒超 過24小時不得使用 ⑥碘酒、酒精等皮膚消毒劑容器每周滅 菌2次，同時更換消毒 劑 ⑦常用光由敷料缸應(yīng) 每大更換并滅菌，置于尢菌貯槽中的滅菌物 品一經(jīng)打開，使用時間/、得超過24小時 ⑧各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔、感染傷口依次進行。 ⑨治療車上物品應(yīng)排 放后序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)； 治療車應(yīng)配有快速手消毒劑。 科室 檢 查 內(nèi)容 和 標(biāo) 準(zhǔn) 檢 查結(jié)果 1 .布局合理，分污染 區(qū)、清潔區(qū)和無菌區(qū)；符合功能

8、流程，無 叉逆行；室內(nèi)表面光 滑，便于清洗，無落塵。 2 .有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、 送全過程所需要的設(shè) 備和條件。 3 .有嚴(yán)格的清洗、消毒操作規(guī)程及消毒隔離制度。 4 .壓力蒸汽滅菌和環(huán)氧乙烷每鍋有工藝監(jiān)測；滅菌包每包外和 術(shù)包包內(nèi)有化學(xué)監(jiān)測；每月有生物學(xué)監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸汽滅 菌鍋每天滅菌前進行 B- D試驗。 5 .消毒員持證上崗。 1 .科室獨立設(shè)置，布 2 .有嚴(yán)格的消毒隔離 3 .有符合要求的清洗 4 .進入人體組織和無 用一滅菌 5 .消化道、呼吸道內(nèi) 6 .內(nèi)鏡的消毒、滅菌 局合理，設(shè)診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū) 制度 消毒

9、滅菌設(shè)備 菌器官的內(nèi)鏡、活檢鉗及物品等必須一人 鏡、陰道鏡及附件等必須一人一用一消毒 應(yīng)按“清洗一酶清洗一沖洗一消毒或滅菌 沖洗與干燥”的程序進行。 心 7.內(nèi)鏡應(yīng)有專用清潔 8 .使用中消毒劑濃度 9 .有工作人員防護措 1 .符合前述手術(shù)室的 2 . 一次性使用導(dǎo)管不 3 .非一次性使用的導(dǎo) 4 .傳染病人用過的導(dǎo) 1.有完善的醫(yī)院感染 柜儲存，軟式內(nèi)鏡懸掛 必須每日監(jiān)測，有記錄 施 一醫(yī)院感染管理要求 得重復(fù)使用 管用后滅菌處理 管不得重復(fù)使用 管理制度和消毒管理制度 檢驗 科及 實驗 室 2 .靜脈采血必須做到一人一針一管一巾一帶，微量采血應(yīng)做

10、到一人 針 目 片 3 .污染的報告單應(yīng)消 毒后發(fā)放 4 .各種廢棄標(biāo)本及容器等應(yīng)分類進行無害化處理，不得隨意丟棄 5 .菌種、毒種按《傳 染病防治法》進行管理 1 .有器械清洗室和消毒室 2 .有消毒管理制度 3 .器械的消毒、滅菌 應(yīng)按“消毒一清洗一消毒、滅菌”程序進 行3. 首選物理滅菌法滅菌 4 .凡接觸病人傷口和 5 .器械如采用化學(xué)滅 6 .常用口腔科檢查器 7 .麻醉藥應(yīng)注明啟用 8 .修復(fù)技工室的托盤 血液的器械一人一用一滅菌 菌劑滅菌，必須每日進行有效濃度監(jiān)測 、充填器、托盤等應(yīng)一人一用一消毒 日期和時間，啟封后使用時間不得〉 24小時 高壓

11、蒸汽滅菌，石膏模型及各種修復(fù)體應(yīng)使 用中效以上消毒方法 9 .為每位病人操作前、后必須洗手，操作時必須戴口罩、帽子 手套（一病人一更換），必要時配戴防護鏡、圍裙。 輸 血 科 1 .布局合理，分清潔 區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)，各區(qū)使用符合要求； 并配備有相應(yīng)的隔離 設(shè)施。 2 .其管理與操作符合《 醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行 ）》和 《全國臨床輸血技術(shù) 規(guī)氾》規(guī)7E的程序。 3 .對環(huán)境有定期清潔、 消毒與隔離等制度。 3.一次性使用無菌醫(yī)療 用品的使用符合前述要求，用后進行無害 化 處理。正確處理合血 標(biāo)本、檢驗標(biāo)本和廢血。 5.工作人員有定期體 檢，有預(yù)防感染自我防護措施。 高危科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制分析 2009年7月