內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：第五篇 第十一章 慢性腎衰竭

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1、第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病 第十一章慢性腎衰竭學(xué)時(shí)數(shù)：學(xué)時(shí)數(shù)：2 2學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)講授目的和要求 1、掌握慢性腎功能不全的分期標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)及其發(fā)生機(jī)制。掌握慢性腎衰竭的診斷依據(jù)、治療原則 2、熟悉慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、促使病情惡化的因素、透析療法講授主要內(nèi)容概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療定義： 慢性腎衰竭(chronic renal failure，)是常見的臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭概 述CRF分期n腎儲備能力下降期n氮質(zhì)血癥期n腎衰竭期n尿毒癥期25 50 75 100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥期腎功能衰竭期尿毒癥期無癥狀期常見

2、病因n腎小球腎炎n糖尿病腎病n高血壓腎病n多囊腎n梗阻性腎病 病因與發(fā)病機(jī)制病因病因腎單位不斷破腎單位不斷破壞壞健存腎單位日益減少健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能失代償腎功能衰腎功能衰竭竭 發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位日益減少GFR(矯枉矯枉)濃度正常濃度正常機(jī)體損害機(jī)體損害(失衡失衡)( (促進(jìn)排泄促進(jìn)排泄) ) 血中某物質(zhì)血中某物質(zhì)(P)某因子某因子(PTH) 發(fā)病機(jī)制2.矯枉失衡 高灌注、高血壓和高濾過等代償性變化是導(dǎo)致腎小球硬化和殘存腎單位進(jìn)行性毀損的重要原因 發(fā)病機(jī)制3.腎小球過度濾過發(fā)病機(jī)制4.腎小管腎間質(zhì)損害 腎小管-間質(zhì)的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭的主要原因 限制蛋白質(zhì)

3、攝入量，可減輕尿毒癥的癥狀，透析清除代謝廢物明顯改善尿毒癥癥狀 發(fā)病機(jī)制5.尿毒癥毒素學(xué)說發(fā)病機(jī)制6.脂質(zhì)代謝紊亂 高脂血癥可激活單核-巨噬細(xì)胞，釋放生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎臟損害尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制 1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 2、尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積 小分子含氮物質(zhì)（尿素、尿酸等） 中分子毒性物質(zhì)（激素等） 大分子毒性物質(zhì)（胰升糖素等） 3、腎的內(nèi)分泌功能障礙 一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 1、鈉、水平衡失調(diào) 2、鉀的平衡失調(diào) 3、酸中毒 4、鈣和磷的平衡失調(diào) 5、高鎂血癥 臨床表現(xiàn)（1）高血壓 （2）心力衰竭 （3）心包炎 可分為尿毒癥性或透析相關(guān)性（4）動脈粥樣硬化（5）呼吸系統(tǒng)癥

4、狀二、心血管和肺癥狀1. 貧血：正常色素性正細(xì)胞性貧血三、血液系統(tǒng)表現(xiàn) EPO生成減少 CRF時(shí)潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成 RBC破壞加速 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性，鈉泵失靈，RBC膜的脆性，易于破壞 *腎血管內(nèi)纖維蛋白沉著，RBC流動，機(jī)械損傷 鐵的再利用障礙 出血貧血發(fā)生的機(jī)制： 2. 出血傾向 表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等 多認(rèn)為是血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等 WBC可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染3. 白細(xì)胞異常 四、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀 n早期：疲乏、失眠、注意力

5、不集中n性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯誤，神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉顫動、痙攣和嗝逆等n尿毒癥時(shí)精神異常、驚厥、昏迷等 五、胃腸道癥狀n食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)）n惡心、嘔吐n口氣常有尿味n消化道出血n病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高） 六、皮膚癥狀 n皮膚搔癢（常見癥狀）n面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感 （尿毒癥面容）n下肢浮腫或皮膚粗糙、彈性差七、腎性骨營養(yǎng)不良癥為尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為：n 纖維性骨炎n 腎性軟化癥(小兒為腎性佝僂病)n 骨質(zhì)疏松癥n 腎性骨硬化癥腎性骨營養(yǎng)不良機(jī)制：鈣磷代謝障礙及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn) 骨質(zhì)疏松和骨硬化VitD代謝障礙佝僂病和骨軟化酸中毒

6、 ： 促進(jìn)骨鹽的溶解干擾1，25-（OH）2D3合成，抑制腸對鈣磷的吸收八、內(nèi)分泌失調(diào) 胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長 小兒性成熟延遲 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏九、代謝失調(diào)及其他 體溫過低 碳水化合物代謝異常（CRF時(shí)原有的糖尿病需胰島素量會減少） 高尿酸血癥 脂代謝異常（透析亦不能糾正）十、易于并發(fā)感染 1. 原因 細(xì)胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常 2. 尿毒癥常見的感染 肺部，尿路，皮膚感染 透析患者動靜脈瘺感染 肝炎病毒感染 一、 基礎(chǔ)疾病的診斷 晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較難，但仍重要，因有一些基礎(chǔ)疾病可能仍有治療價(jià)值，如狼瘡腎炎、腎結(jié)核、高鈣血癥腎病等診 斷 二、尋找腎

7、功能惡化的誘因n 血容量不足n 感染（呼吸道感染，敗血癥伴低血壓）n 尿路梗阻（結(jié)石）n 心力衰竭和嚴(yán)重心律失常n 腎毒性藥物抗生素、X線造影劑n 急性應(yīng)激創(chuàng)傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)）n 高血壓n 高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化治 療 一、 治療基礎(chǔ)疾病和去除腎功能惡化的誘因 二、 延緩慢性腎衰竭的發(fā)展 應(yīng)在慢腎衰的早期進(jìn)行1、飲食治療（1 1）限制蛋白飲食）限制蛋白飲食 GFR20m1min每日可加5gn GFR5m1min每日用約20gn 優(yōu)質(zhì)蛋白 （2 2）高熱量攝入）高熱量攝入 攝入足量的碳水化合物和脂肪，熱量每日約需125.6kJkg(30kcalkg)，富含維生素B、和葉酸，多食用植物

8、油和食糖（3 3）GFRGFR其他飲食指導(dǎo)其他飲食指導(dǎo)n鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食鹽n鉀的攝入: 尿量每日超過1L，無需限制鉀n低磷飲食，每日不超過600mgn飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴(yán)格限水。但尿量1000ml又無水腫者，則不宜限制水的攝入2、必需氨基酸的應(yīng)用 EAA適應(yīng)證：腎衰晚期，可防止蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的發(fā)生。酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，可利用一部分尿素，減少血中BUN水平3、控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力 首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(如氯沙坦，氯沙坦，losartanlosartan)。雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐350mo

9、l者，可能引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用4、其他n高脂血癥治療高脂血癥治療與一般高血脂者相同n高尿酸血癥通常不需治療高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風(fēng)，可用別嘌呤醇n大黃n蒲公英n黃芪 5、中醫(yī)藥療法 1、水、電解質(zhì)失調(diào)（1 1）鈉、水平衡失調(diào)）鈉、水平衡失調(diào) 水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入 速尿mg，每日三次 已透析者加強(qiáng)超濾和限制鈉水?dāng)z入三、 并發(fā)癥的治療（2 2）高鉀血癥的處理）高鉀血癥的處理 高鉀血癥6.5mmolL l0葡萄糖酸鈣20ml 稀釋 緩慢IV 5NaHCO3 100ml IV（5分鐘完） 50葡萄糖50l00ml+胰島素612U iv drip 透析（3 3）代謝性酸中毒）代謝

10、性酸中毒 輕度酸中毒口服碳酸氫鈉g，每日三次如二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，靜脈補(bǔ)堿，使其提高到17.1mmol/L（4 4）鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良）鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良 限磷飲食 口服腸道磷結(jié)合藥 骨化三醇（1）高血壓（多為容量依賴性多為容量依賴性）（2）尿毒癥心包炎：強(qiáng)化透析約一周強(qiáng)化透析約一周（3）心力衰竭（4）尿毒癥肺炎：透析、心血管和肺并發(fā)癥3、血液系統(tǒng)并發(fā)癥n小量多次輸新鮮血（HB60g/LHB707mol/L且開始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時(shí)，應(yīng)開始透析n 血液透析n 腹膜透析四、 替代治療、腎移植復(fù)習(xí)思考題n慢性腎功能不全的分期n慢性腎衰的發(fā)病機(jī)制n慢性腎衰時(shí)血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)及產(chǎn)生原理n促進(jìn)慢性腎衰惡化的因素n腎衰的治療