藥物不良反應(yīng)與循證.ppt

1,藥物不良反應(yīng)評價,2,第一節(jié) 概 述 （1）,與藥物應(yīng)用有關(guān)的不良事件（adverse event） 或不良體驗（adverse experience）稱藥源性疾病。 藥物不良反應(yīng)（ adverse drug reaction，ADR） 一般指合格藥物在正常的用法、用量下出現(xiàn)的與 用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。包括副作用 毒性反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、過敏反應(yīng)、致畸、致癌、 致突變反應(yīng)和依賴性等。 不包括藥物濫用和治療錯誤。,3,概 述 （2）,藥物不良反應(yīng)分為： 量效關(guān)系密切型（A型反應(yīng)） 量效關(guān)系不密切型（B型反應(yīng)）,反應(yīng)停 （Phocomelia） 左旋咪唑 播散性多灶性腦炎,4,概 述 （3）,據(jù)WHO 在發(fā)展中 國家調(diào)查表明，近年因 藥物不良反應(yīng)入院者占 5.0，有1020的 住院病人容易患藥源性 疾病，約有近 13死亡 病例是因藥物不良反應(yīng) 所致。,5,概 述 （4）,藥物不良反應(yīng)引起了很多發(fā)達(dá)國家政府的 重視，采取了必要的監(jiān)察、報告制度。 我國八十年代開始了藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測： 1983年建立“藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報告制度”； 1984年頒布藥物管理法； 1998年正式加入WHO國際藥物監(jiān)測計劃； 1999年發(fā)布了藥物不良反應(yīng)監(jiān)測管理 辦法（試行）。,6,概 述 （5）,國家對藥物的 不良反應(yīng)實行逐級、 定期報告制度。 嚴(yán)重和罕見的 藥物不良反應(yīng)隨時 報告，必要時可以 越級報告。,7,第二節(jié) 藥物不良反應(yīng)的診斷,藥物不良反應(yīng)是用藥后發(fā)生的不良事件， 為一系列的癥狀體驗、體征和異常輔助檢查 結(jié)果，臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜。疾病本身的進(jìn)展 也會伴隨著一系列臨床變化，病人可能同時 服用其它藥物，準(zhǔn)確的確定藥物與不良反應(yīng) 關(guān)系并非易事，這屬于病因?qū)W研究的范疇。,8,一、臨床流行病學(xué)關(guān)于病 因?qū)W研究的評價標(biāo)準(zhǔn),從群體研究出發(fā)對病因?qū)W 研究提出九條評價標(biāo)準(zhǔn)。,9,1病因?qū)W研究結(jié)果是否 源于真正的人體試驗？,隨機盲法對照臨床試驗； 隊列研究； 病例對照研究； 斷面調(diào)查; 系列病例報告; 個案病例報告。,10,2病因?qū)W研究的因果 相關(guān)性如何？,相對危險度（relative risk；RR）； 歸因危險度（attributable risk；AR）； 病因?qū)W分?jǐn)?shù)（etiologic fraction；EF）； 比值比（odds ratio）。 是否具有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義； 是否具有臨床意義。,11,3在不同研究中病因?qū)W 結(jié)論是否一致？,真實的病因?qū)W聯(lián)系 一定會在不同的地區(qū)、 不同單位、不同研究者、 和不同設(shè)計方式的同類 研究中再現(xiàn)，其病因?qū)W 聯(lián)系強度大小可能不同， 但其趨勢應(yīng)該是一致的。,12,4在病因?qū)W研究中因果 效應(yīng)時序是否確切？,先因后果的時相順序是 判斷因果關(guān)聯(lián)的基本標(biāo)準(zhǔn)。 需要嚴(yán)密的動態(tài)隨訪。 之所以前瞻性隨機對照 研究及隊列研究的結(jié)論比較 可靠，首先就是因為其時相 關(guān)系明確。,13,5致病因素是否有 劑量效應(yīng)關(guān)系？,如果藥物劑量加大， 藥物不良反應(yīng)隨之加重， 停藥則不良反應(yīng)消失, 再給藥物，不良反應(yīng)又 重現(xiàn)則直接證明了藥物 與不良反應(yīng)之間的病因 學(xué)聯(lián)系。,14,6病因?qū)W研究是否符合 流行病學(xué)的規(guī)律？,從群體角度探討可疑 因素與所致疾病的聯(lián)系。 例如，s 隨著某種藥物在 社區(qū)中銷量的增長，某種 疾病發(fā)病率與患病率隨之 增高，或者是相反的趨勢， 二者密切相關(guān)，說明存在 著某種病因?qū)W關(guān)聯(lián)。,15,7病因?qū)W效應(yīng)的生物學(xué) 依據(jù)是否充分？,某種因素的致病 效應(yīng)是否是通過動物 實驗、細(xì)胞生物學(xué)、 分子生物學(xué)、免疫學(xué)、 微生物學(xué)等基礎(chǔ)研究 得到證實。,16,8病因的致病效應(yīng)是否特異？,主要強調(diào)致病效應(yīng)的專一性， 即某種致病因素只能引起某一種 特殊的疾病。,17,9被研究的因果效應(yīng)與 其他研究是否類似？,如：已知甲硝唑口服引起惡心、嘔吐等 不良反應(yīng)，那么，口服了化學(xué)結(jié)構(gòu) 類似的替硝唑時也發(fā)生消化道反應(yīng)，則 很可能是替硝唑引起的不良反應(yīng)。 上述九條原則，主要適用于評價有關(guān)病因?qū)W的群體研究。在評定藥物不良反應(yīng)時，常要求個體化評定藥物與不良反應(yīng)之間的關(guān)系，早期診斷，及時的予以合理的治療。因此要強調(diào)這種病因?qū)W關(guān)聯(lián)的臨床藥理學(xué)及藥物流行病學(xué)特點。,18,上述九條原則，主要適用于評價 有關(guān)病因?qū)W的群體研究。 在評定藥物不良反應(yīng)時，常要求 個體化評定藥物與不良反應(yīng)間的關(guān)系， 早期診斷，及時的予以合理的治療。 因此，要強調(diào)這種病因?qū)W關(guān)聯(lián)的臨床 藥理學(xué)及藥物流行病學(xué)特點。,19,二、個體診斷藥物不良反應(yīng),藥物的不良反應(yīng)具有突發(fā)性、難以 準(zhǔn)確預(yù)計的特點。既可能發(fā)生在近期， 也可能發(fā)生在遠(yuǎn)期，既可能是稍縱即逝， 又可能是一現(xiàn)再現(xiàn)的臨床現(xiàn)象。有可能 發(fā)生于多個器官和系統(tǒng)，其臨床表現(xiàn)的 復(fù)雜性往往超過了主治醫(yī)生的專業(yè)知識 范圍。既需要在前瞻性研究中即時做出 觀察和判斷，又需要回顧性的分析判斷。,20,臨床發(fā)生的不良事件，可根據(jù) 以下五個要點判斷是否與藥物有關(guān) （adverse drug event，ADE）以及 是否某種藥物引起的藥物不良反應(yīng) （adverse drug reaction，ADR）。,1開始用藥時間與可疑ADR出現(xiàn)的 時間是否具有合理的先后關(guān)系？ 2停止使用被懷疑藥物（撤藥試驗 或去激發(fā)，dischallenge）或減少 劑量時不良反應(yīng)是否消失或減輕？ 3再次使用被懷疑的藥物后（激發(fā) 試驗，rechallenge test），是否 重新出現(xiàn)這種不良反應(yīng)？,4該藥物不良反應(yīng)是否類似動物試驗或 臨床研究中已經(jīng)肯定過的反應(yīng)，符合 該藥已知的ADR類型？如果肯定，則 藥物與不良反應(yīng)之間有確切因果關(guān)系。 是否考慮了混雜因素，如： 合并藥物的作用； 病人的臨床狀況； 其他療法的影響等。,23,第三節(jié) 藥物不良反應(yīng)據(jù)證 真實性的評價,在使用藥物進(jìn)行治療時，特別是應(yīng)用 新藥和新藥臨床試驗中，要密切觀察藥物 的不良反應(yīng)，全面系統(tǒng)的收集有關(guān)藥物的 不良反應(yīng)證據(jù)十分重要。藥物不良反應(yīng)的 證據(jù)，首先要對其真實性進(jìn)行評價。以下 四個標(biāo)準(zhǔn)可供評價參考。,1治療措施導(dǎo)致不良反應(yīng)的研究方法,隨機對照試驗可使已知的或未知的重要 因素在兩組間均勻分布，其結(jié)論是真實的。 但是不良反應(yīng)發(fā)生率較小時，單個隨機對照 試驗難以發(fā)現(xiàn)。對于發(fā)生率很低的不良反應(yīng)， 首先從系統(tǒng)評價（systematic review）中查找 證據(jù)，如果沒有系統(tǒng)評價或隨機對照試驗的 證據(jù)，要從非試驗性研究中收集證據(jù)。,25,隊列研究僅次于隨機對照試驗。但由于 研究對象不是隨機分配，影響藥物不良反應(yīng) 發(fā)生的重要因素在兩組間可能存在很大差異， 需要用統(tǒng)計學(xué)方法校正混雜因素，進(jìn)行分層 分析或多元分析。隊列研究的結(jié)果，要注意 是否正確應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法對可能的影響因素 進(jìn)行了校正，否則對其結(jié)果應(yīng)持懷疑態(tài)度。 對于少見或潛伏期很長的不良反應(yīng)，因 資料收集較困難，隊列研究的可行性較差， 可采用病例一對照研究。,26,病例一對照研究中，混雜因素的影響 更突出，對某些混雜因素難以校正。因此， 對治療措施或藥物嚴(yán)重、獨特的不良反應(yīng) 結(jié)論應(yīng)更慎重。如：孕婦服用反應(yīng)停導(dǎo)致 新生兒發(fā)生海豹肢畸形等，個別病案報告 可提供有價值的重要研究線索，但要得出 結(jié)論必須在保證可行性的前提下，進(jìn)一步 采用論證強度高的設(shè)計方案予以證實。,2不同研究組對發(fā)生不良反應(yīng) 采用的測量方法是否相同？ 3隨訪時間是否足夠長？ 失訪率？,28,4因果關(guān)系是否符合病因?qū)W 研究的一般規(guī)律？,先用藥后發(fā)生不良反應(yīng)發(fā)生（時相關(guān)系）； 增加劑量、延長服藥時間可增加不良反應(yīng)的 發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度剛量（效應(yīng)關(guān)系）； ADRS 可逆時，中止用藥不良反應(yīng)緩解或消除， 重新使用該藥時不良反應(yīng)加重或再現(xiàn)； 在不同人群、不同場所、采用不同研究方法， 藥物與不良反應(yīng)間的關(guān)系一致（一致性）； 因果關(guān)系具有生物學(xué)意義等。,29,如果臨床證據(jù)滿足上述標(biāo)準(zhǔn) 可進(jìn)一步判斷藥物與不良反應(yīng) 間因果關(guān)系的強度，否則 該臨床證據(jù)的真實性 值得懷疑。如果證據(jù) 來自系統(tǒng)評價，那么 還應(yīng)該評價系統(tǒng)評價 真實性的指標(biāo)。,30,第四節(jié) 藥物不良反應(yīng)重要性的評價,判斷證據(jù)的重要性是指 確定藥物與不良反應(yīng)間聯(lián)系 的強度。 根據(jù)不同研究設(shè)計方案 采用不同的指標(biāo)，隨機對照 試驗和隊列研究為相對危險 度（relative risk；RR）， 病例一對照研究為相對危險 度比值比（odds ratio；OR）。,31,RR、OR值多大才有重要 臨床價值？取決于三方面：,lRR、OR值應(yīng)大于1，其95可信區(qū)間 不應(yīng)包括 1在內(nèi)。因RRl或 ORl 表示接受此藥與否，發(fā)生不良反應(yīng)的 危險性相同，換言之，如果病員出現(xiàn) 某種不良反應(yīng)與使用的藥物沒有直接 關(guān)系 。,32,2研究的設(shè)計類型、研究的設(shè)計方案不同， 受偏倚影響程度各異，因而RR值或OR值 大小的意義也不同。臨床研究樣本較小時， 發(fā)生不良反應(yīng)的危險度比值比在病例 對照研究中OR4，隊列研究中相對危險 度RR3有一定意義，而隨機對照研究中， 由于偏倚更少， RR 95可信區(qū)間不包括 正值即有意義。但對嚴(yán)重危及生命的不良 反應(yīng)，OR或RR小于上述數(shù)值也有進(jìn)一步 深入研究的必要。,33,3敏感性分析應(yīng)用可疑 混雜因素調(diào)整后RR值 或OR值穩(wěn)定嗎？如果 RR或OR值明顯減少， 則其重要性值得懷疑， 如穩(wěn)定或反而升高，則 說明混雜因素不能解釋 此種危險性。,34,但RR或OR值的大小并不能表示其臨床 重要性。為幫助臨床醫(yī)師決策，可計算發(fā)生 一例不良反應(yīng)需治療的病例數(shù)（number needed to harm；NNH），計算方法同NNT。 隨機對照試驗和隊列研究的NNH為絕對 危險度的倒數(shù)。如：有一隊列研究探索非甾 體類抗炎藥與消化道出血的關(guān)系，RR值為2， 絕對危險度為 005，NNH為2000，即治療 2000例才有一例發(fā)生胃腸道出血。,35,病例對照研究按以下公式計算NNH： 1PEER （1OR）/（1PEER） PEER （ lOR） 式中PEER（patients expected event rate；PEER） 為未暴露組不良反應(yīng)發(fā)生率,36,第五節(jié) 疾病在治療中發(fā)生 不良反應(yīng)證據(jù)的應(yīng)用,應(yīng)用有關(guān)不良反應(yīng)的研究結(jié)果， 從四方面進(jìn)行考慮：,37,1文獻(xiàn)報告的結(jié)果是否適合你治療的病人 例如：20世紀(jì)70年代 口服避孕藥婦女發(fā)生血栓 性靜脈炎的危險性不適用 于20世紀(jì)90年代的患者， 因為目前避孕藥的雌激素 的劑量已大大的降低了。,38,2估計治療的不良反應(yīng)對你的病人的影響 確定你的病人發(fā)生不良反應(yīng)可能性與文獻(xiàn) 報告病人發(fā)生不良反應(yīng)可能性的比值（F）， 用文獻(xiàn)報告的NNH的結(jié)果除以F，即得到你的 病人發(fā)生不良反應(yīng)的NNH。 如：使用非甾體類抗炎藥，你的病人發(fā)生 胃腸道出血的可能性是一隊列研究中研究對象 的4倍，隊列研究的NNH為2000，則你的病人 的NNH=20004=500，即，每治療500例病人 可能有1例發(fā)生胃腸道出血。,39,3確定你自己病人的要求 對具體病人進(jìn)行治療決策時可根據(jù)病人意見 改變F值，然后將NNH與NNT進(jìn)行比較。 如：使用抗凝劑治療深部靜脈栓塞，如果病人 認(rèn)為發(fā)生顱內(nèi)出血的嚴(yán)重性是發(fā)生靜脈栓塞的2倍， 則F值為2，將文獻(xiàn)報告的NNH值除以2得到此患者 期望的NNH值；反之，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制 劑治療心衰，如果病人認(rèn)為發(fā)生咳嗽的嚴(yán)重性是因 心衰而死亡的 1，則 F值為 0.01，將文獻(xiàn)報告的 NNH值除以0.01，得到此患者期望的NNH值。 一般來說，如果NNH值NNT值，則應(yīng)考慮改變 治療措施。,40,4選擇治療中更少發(fā)生不良反應(yīng)的方法 即使調(diào)整后的NN HNNT，治療措施的 不良反應(yīng)也不是很嚴(yán)重，但如果有不良反應(yīng) 更小的備選措施也應(yīng)考慮更換以盡可能減少 或避免不良反應(yīng)。 例如：高血壓患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換 酶抑制劑發(fā)生咳嗽，可改用無此不良反應(yīng)的 降壓藥。,41,實例： 臨床問題：服用鈣離子通道阻滯劑治療 高血壓病的患者發(fā)生癌癥的危險性是否增加？ 引用文獻(xiàn)：Pahor M, Guralnik JM, Ferrucci L, Corti M-C, Salive ME, Cerhan JR, et al. Calcium- Channel blockade and incidence of cancer in aged populations. Lancet, 1996,348: 493-497, 編者按487， 評論488-489，541-542,42,匯總評價： 1、隊列研究、隨訪平均3.7年治療組和對照組 癌癥的發(fā)病率分別為3.03%和2.17%，RR=1.4。 2、在服用鈣離子通道阻滯劑（CCB）的個體 中，患心血管疾病、糖尿病、殘疾和住院患者 的比例更高，而他們的舒張壓,謝謝大家,