核醫(yī)學(xué)診斷與治療ppt課件

核醫(yī)學(xué),朱梅,緒 論,核醫(yī)學(xué)的概念,核醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程,1895年 Wilhelm Roentgen發(fā)現(xiàn)X線,1896年 Henri Becquerel發(fā)現(xiàn)放射性核素鈾,1898年 Marie curie 和Pierre Curie提取polonium和radium,1934年 Joliet 和Curie發(fā)現(xiàn)人工放射性核素,1938年 32P治療白血病、1941年131I治療甲亢、 1946年131I治療甲癌。,1949年 發(fā)明了第一臺(tái)閃爍掃描儀,1949年 有了商品-照相機(jī),1964年 David Kuhl和Edwards研制了第一臺(tái) SPECT,1975年 研制了第一臺(tái)PET,核醫(yī)學(xué)的內(nèi)容及其特點(diǎn)： 包括臨床核醫(yī)學(xué)和實(shí)驗(yàn)核醫(yī)學(xué),臨床核醫(yī)學(xué) （包括核醫(yī)學(xué)顯像與放射性核素治療兩大大方面）,X線檢查(radiology) 超聲檢查(ultrasound) MRI檢查 (magnetic resonance image),顯像：,解剖成像,功能成像,SPECT/CT PET/CT,器官功能測(cè)定、體外放射分析(RIA)等,治療：,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)(hyperthyreosis),甲狀腺癌(thyroid carcinoma ),轉(zhuǎn)移性骨痛(multisite metastatic pain),骨腫瘤(bone cancer) 其他如敷貼治療等,核醫(yī)學(xué)顯像,核醫(yī)學(xué)顯像的基本原理和方法,1單光子顯像（single photon imaging）：用發(fā)射單光子核素（如99Tcm）標(biāo)記的顯像劑，用探測(cè)單光子的顯像儀器（如相機(jī)、SPECT）進(jìn)行的顯像。 2正電子顯像（positron imaging）：用發(fā)射正電子核素（如18F）標(biāo)記的顯像劑，用PET、符合線路SPECT或帶有超高能準(zhǔn)直器的SPECT進(jìn)行的顯像。,PET/CT,PET/CT,（一）PET/CT的結(jié)構(gòu)及功能,由PET和多排螺旋CT組合而成 同一個(gè)機(jī)架內(nèi)有PET探測(cè)器、CT探測(cè)器和X線球管 共用同一個(gè)掃描床、圖像采集和圖像處理工作站 可以采用X線CT圖像對(duì)PET圖像進(jìn)行衰減校正,PET/CT是一個(gè)全新的系統(tǒng),CT影像（形態(tài)）,一體化的機(jī)架系統(tǒng) 一體化的檢查床 一體化的操作工作站系統(tǒng),1+12,不是簡(jiǎn)單的“PET+CT”,PET影像（功能）,圖像融合技術(shù),將解剖形態(tài)圖像和功能代謝圖像融合為一體,圖像融合是將不同的醫(yī)學(xué)影像或同一類(lèi)型的醫(yī)學(xué)影像 采用不同方法獲得的圖像進(jìn)行空間匹配或迭合 使兩個(gè)或多個(gè)圖像數(shù)據(jù)集融合到一幅圖像上,PET/CT融合圖像,顯像劑 18F-FDG等 18FFDG為常規(guī)示蹤劑，屬糖代謝類(lèi)，是葡萄糖的衍生物，反映的是組織細(xì)胞葡萄糖利用率。靜脈給藥后45 60分鐘在細(xì)胞內(nèi)達(dá)到平衡濃度。半衰期110分，發(fā)射正電子，光子能量511Kev。劑量：廠家推薦，根據(jù)體重或參考范圍515mCi。,腫瘤的正電子顯像,操作方法 受檢者的準(zhǔn)備 采集病史 儀器的準(zhǔn)備及質(zhì)控 放射性藥物引入 圖像采集 圖像重建 圖像融合 適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)癥與禁忌癥(PET在診斷中的應(yīng)用),腫瘤的臨床分期. 評(píng)價(jià)療效 腫瘤的良、惡性鑒別診斷 監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移 腫瘤殘余和治療后纖維組織形成或壞死的鑒別 尋找原發(fā)灶 指導(dǎo)臨床活檢 指導(dǎo)放療計(jì)劃 非腫瘤學(xué)應(yīng)用,肺癌（PET/CT在肺癌中的應(yīng)用）,肺部孤立結(jié)節(jié)的良、惡性鑒別 靈敏度82%100%、特異性75%100% 、準(zhǔn)確性79%94%（定性分析、定量分析、臨床評(píng)價(jià)） 臨床分期 療效觀察 監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,SUV值,SUV值：標(biāo)準(zhǔn)攝取值 是PET在腫瘤診斷中常用的半定量指標(biāo)，是指局部組織攝取的顯像劑的放射性活度與全身平均注射活度。SUV等于病灶的放射性濃度(kBq/ml)除以注射劑量(MBq)再除以體重(kg)。目前SUV即標(biāo)準(zhǔn)攝取值已經(jīng)在腫瘤的良惡性鑒別和療效的評(píng)價(jià)中做出了廣泛的應(yīng)用，以便預(yù)后預(yù)測(cè)。SUV數(shù)值高低與腫瘤細(xì)胞同一病理類(lèi)型的分化程度有關(guān)，分化相對(duì)較好的腫瘤組織其代謝活勝與正常組織相似，SUV數(shù)值可無(wú)明顯增高。臨床可用于病灶分化程度的分析。,SUV數(shù)值的大小受腫瘤細(xì)胞活性的影響，經(jīng)過(guò)放射或化學(xué)治療的腫瘤，隨其活性的降低，SUV數(shù)值可習(xí)隨之下降。這種方法可以作為腫瘤治療效果的觀察，也為臨床進(jìn)行個(gè)性化抬療提供客觀的依據(jù)。SUV數(shù)值的高低不同病理類(lèi)型的惡性程度有關(guān)，惡性程度越高，該SUV數(shù)值就越高。,雙時(shí)相肺部單發(fā)結(jié)節(jié)（SPN）鑒別 CT：右下肺背段分葉狀軟組織影，周?chē)绦∶?，累及胸膜，大?.772.44cm PET：該病灶處放射性攝取異常增高，SUV最大值7.8，延遲顯像SUV最大值11.9。 顯像目的：肺惡性病變延遲顯像SUV升高的幅度高于良性病變，并且延遲顯像SUV若不變、 或下降，則支持良性病變,雙時(shí)相鑒別肺部良性結(jié)節(jié) 18F-FDG顯像：右下肺放射性攝取輕度異常增高，SUV最大值2.1，延遲顯像SUV最大值1.3。 顯像目的：延遲顯像SUV出現(xiàn)下降，支持良性病變?cè)\斷；、,非小細(xì)胞型肺癌（NSCLC）有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷 采集條件: CT 140 mAs, 120 kVp, PET 7mci FDG,3 min/bed, 5 beds, 全身顯像15 min 顯像結(jié)果：左下肺、鎖骨區(qū)淋巴結(jié)、左側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)、右側(cè)腎上腺、骨骼多發(fā),【問(wèn)題與思考】 結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀病灶，放射性均勻性濃聚，SUV2.5，病灶周邊清楚，為肺癌的典型表現(xiàn)。當(dāng)病灶大于3.0cm者，?？梢?jiàn)邊緣呈分葉狀。 少數(shù)肺癌病灶內(nèi)可見(jiàn)放射性缺損影(局部組織壞死所致)，但缺損影的周邊組織常壁厚且放射性高度濃聚（一般SUV2.5）。將肺內(nèi)結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀高代謝病灶、SUV大于2.5者診斷為肺癌，PET的靈敏度和特異性皆約90%。對(duì)于較小的病灶（2.0cm）且SUV介于2.0-2.5之間者，如病灶內(nèi)放射性均勻性濃聚，仍應(yīng)考慮有惡性腫瘤的可能，須結(jié)合臨床表現(xiàn)、CTMR所見(jiàn)并建議定期臨床密切隨診。除與病灶小有關(guān)外，SUV低與特殊的細(xì)胞類(lèi)型也有關(guān)系，如肺泡癌、疤痕癌，SUV常較低或不顯影。,少數(shù)管壁浸潤(rùn)型肺癌PET可表現(xiàn)為肺門(mén)支氣管區(qū)粗條狀高度濃聚影或車(chē)軌狀濃聚影（一般SUV2.5），診斷時(shí)結(jié)合CT非常重要，CT?？梢?jiàn)氣管管壁增厚及伴有阻塞性肺炎或肺不張。 個(gè)別肺癌可表現(xiàn)為雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)型或塊狀高代謝病灶，病灶大小不等、濃聚程度不一，以彌漫型肺泡癌較多見(jiàn)。極少數(shù)肺癌可表現(xiàn)為大片狀高代謝病灶（SUV2.5），病灶常位于肺部的周邊且邊界較清楚。 肺癌病灶18F-FDG PET不顯影的很少，由于PET分辨率的限制，小于7mm的肺癌可出現(xiàn)假陰性，類(lèi)癌和結(jié)節(jié)型支氣管肺泡癌，由于生長(zhǎng)較慢、倍增時(shí)間長(zhǎng)，也易出現(xiàn)假陰性。 部分中央型肺癌，在CT圖像上由于受肺門(mén)周?chē)鷦?dòng)靜脈影的影響而難以檢出，PET做為一種陽(yáng)性顯像方式，不受解剖組織的影響，其檢出率高于CT。,肺部良性病灶一般放射性濃聚低，分布不均勻，邊界模糊，以病灶的SUV2.0診斷良性病變，陰性預(yù)告值約為92%。 大多數(shù)結(jié)核和急、慢性炎癥濃聚程度都相當(dāng)?shù)?，但少?shù)活動(dòng)性肺結(jié)核和急性炎癥可出現(xiàn)放射性高度濃聚,這主要與病灶內(nèi)大量中性粒白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞對(duì)18F-FDG攝取有關(guān)。鑒別時(shí)僅靠SUV的高低是不夠的，結(jié)合病灶的形態(tài)及臨床表現(xiàn)、胸片和CT進(jìn)行綜合分析尤其重要。薄片狀、條狀、楔形或不規(guī)則形高度濃聚灶，多數(shù)病灶為急性炎癥或活動(dòng)性結(jié)核。 其他良性病變，如隱球菌病、組織胞漿菌病、曲霉病、膿腫、結(jié)節(jié)病、炎性假瘤和其他良性改變，在病變活動(dòng)期也可出現(xiàn)18F-FDG高度濃聚，須結(jié)合CT、MR及臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析。,PET全身顯像在肺癌準(zhǔn)確分期方面具有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值。一次PET全身顯像即可對(duì)全身轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行全面探測(cè)，方便易行。 PET對(duì)肺內(nèi)、胸膜、鎖骨上窩淋巴結(jié)、肝臟、腎上腺、腹部淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移灶皆具有高于90%的靈敏度和準(zhǔn)確性，優(yōu)于其他檢查手段。 但在腦轉(zhuǎn)移灶檢出方面，PET較CT、MR差，在骨骼轉(zhuǎn)移灶檢測(cè)方面，PET與SPECT全身骨顯像相近，但兩者之間有互補(bǔ)性。,FDG PET在檢測(cè)肺癌腦轉(zhuǎn)移方面較CT/MR差（靈敏度約68%），主要是由于腦部生理性攝取高。當(dāng)轉(zhuǎn)移灶較小或代謝率不高時(shí)，PET表現(xiàn)為限局性低代謝灶而缺乏特異性。腦內(nèi)肉芽腫、膿腫、結(jié)核等有時(shí)可出現(xiàn)限局性高攝取而導(dǎo)致假陽(yáng)性。高度懷疑有腦轉(zhuǎn)移的可能時(shí)，建議行CT/MR進(jìn)一步明確是很必要的。,顱內(nèi)腫瘤,18F-FDG PET在惡性膠質(zhì)瘤殘余或復(fù)發(fā)病灶的檢出方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。疤痕或壞死組織18F-FDG PET顯像表現(xiàn)為放射性缺損，而復(fù)發(fā)病灶表現(xiàn)為限局性濃聚。在檢出術(shù)后或放療后殘余病灶方面PET較CT/MR靈敏，在術(shù)后116天，PET便可以準(zhǔn)確檢出殘余病灶。對(duì)于級(jí)膠質(zhì)瘤，由于18F-FDG顯像為低代謝病灶，不適宜用于療效評(píng)估。,頭頸部腫瘤,鼻咽癌 鼻咽癌原發(fā)灶的診斷（靈敏度高于CT) 鼻咽癌的臨床分期(是MR、CT補(bǔ)充） 評(píng)價(jià)療效（在CT/MR變化前獲得療效信息） 監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移（價(jià)值明顯高于CT) 在鼻咽癌放療中的應(yīng)用(可提高放療的精確度）,惡性淋巴瘤,惡性淋巴瘤的診斷須經(jīng)組織病理學(xué)確診。PET的作用在于檢測(cè)全身病變的分布情況以進(jìn)行準(zhǔn)確分期，并對(duì)病變的惡性程度進(jìn)行評(píng)估，Paul、Okada等研究結(jié)果顯示，絕大多數(shù)的惡性淋巴瘤出現(xiàn)18F-FDG高攝取，HD與NHL對(duì)18F-FDG攝取無(wú)明顯差異；多中心研究結(jié)果顯示，在183例患者中，PET對(duì)病灶的檢出靈敏度為97%，高于CT所見(jiàn)；其他學(xué)者發(fā)現(xiàn)惡性淋巴瘤對(duì)18F-FDG攝取與細(xì)胞增殖率呈正相關(guān)，并與組織學(xué)分級(jí)相平行，這種研究結(jié)果顯示PET有助于對(duì)惡性淋巴瘤的惡性程度進(jìn)行分級(jí)，并可用于預(yù)測(cè)預(yù)后。應(yīng)用結(jié)果也顯示，個(gè)別低度惡性淋巴瘤18F-FDG顯像可出現(xiàn)假陰性。,PET能用于準(zhǔn)確評(píng)價(jià)惡性淋巴瘤的療效。其靈敏高，最早在化療后數(shù)天內(nèi)則可見(jiàn)到18F-FDG 攝取降低。經(jīng)化療后，如果病灶對(duì)18F-FDG攝取明顯降低或不攝取，預(yù)示反應(yīng)良好或完全反應(yīng)，如病例47。對(duì)于化療反應(yīng)良好的患者，如CT仍見(jiàn)有淋巴結(jié)腫大，無(wú)法鑒別是否有殘余腫瘤細(xì)胞，行PET顯像有助于進(jìn)一步明確，18F-FDG陰性者一般提示淋巴結(jié)內(nèi)已無(wú)腫瘤細(xì)胞存在。 在具體圖像分析時(shí)應(yīng)注意頸部小肌群和腸道生理性攝取的影響，少數(shù)病人，以上生理性攝取會(huì)導(dǎo)致假陽(yáng)性的可能。,乳腺癌 消化道腫瘤等,功能測(cè)定儀器,甲狀腺功能測(cè)定儀（后面會(huì)講到） 腎功能測(cè)定儀 多功能測(cè)定儀,甲狀腺功能測(cè)定儀,骨顯像,顯像原理 99mTc標(biāo)記顯像劑： 99mTc標(biāo)記膦酸鹽：具有P-C-P有機(jī)鍵，亞甲基二膦酸鹽（99mTc-MDP） 99mTc標(biāo)記的磷酸鹽：具有無(wú)機(jī)的P-O-P鍵， 焦磷酸鹽（99mTc- PYP） 骨顯像劑經(jīng)靜脈注射隨血流到達(dá)全身骨骼，與骨中的羥基磷灰石晶體通過(guò)離子交換或化學(xué)吸附作用而分布于骨骼組織。成骨過(guò)程活躍的部位， 顯像劑的攝取增多。,顯像方法 全身骨顯像 局部骨、關(guān)節(jié)平面與斷層顯像 局部骨、關(guān)節(jié)SPECT/CT顯像 三相骨顯像（three-phase bone scan） 血流相、血池相、延遲相 18F-氟化鈉PET骨顯像,正常圖像:兒童正常全身骨顯像,4歲 9歲 14歲,異常表現(xiàn): 放射性異常濃聚,異常表現(xiàn):放射性濃聚 + 缺損,異常表現(xiàn):超級(jí)骨顯像（super scan),惡性腫瘤廣泛骨轉(zhuǎn)移 甲狀旁腺功能亢進(jìn),適應(yīng)證,骨痛的過(guò)篩檢查。 惡性腫瘤患者探查有否骨轉(zhuǎn)移；轉(zhuǎn)移灶的治療隨訪。 原發(fā)性骨腫瘤患者，評(píng)價(jià)病灶侵犯范圍，轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)情況。 早期診斷骨髓炎。 股骨頭缺血性壞死的早期診斷。 移植骨的血供和存活情況評(píng)價(jià)。 各種代謝性骨病的診斷。 X線檢查未能確定的隱匿性骨折。 關(guān)節(jié)炎的診斷。 人工關(guān)節(jié)置換后隨訪。 骨折愈合評(píng)價(jià)。 骨活檢定位。,內(nèi)分泌系統(tǒng),甲狀腺,（一）甲狀腺攝131I試驗(yàn) （thyroid 131I uptake test） 1. 原理 碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的重要原料之一，甲狀腺具有選擇性攝取和濃聚碘的功能。其攝取碘的速度和數(shù)量與甲狀腺功能狀態(tài)相關(guān)。131I與穩(wěn)定性碘具有相同的生化性質(zhì)和生物學(xué)特性?？诜?31I后可被甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞攝取、濃聚。在體外，利用甲狀腺功能儀探測(cè)甲狀腺131I發(fā)射的射線，獲得不同時(shí)間甲狀腺部位的放射性計(jì)數(shù)率，根據(jù)甲狀腺攝取131I的數(shù)量和速度、釋放的速率來(lái)判定甲狀腺功能狀態(tài)。,攝131I試驗(yàn)方法,受檢者空腹口服Na131I 74KBq（成人）,第3、6、24h用功能測(cè)定儀的探頭對(duì)準(zhǔn)甲狀腺采集放射性計(jì)數(shù),將三個(gè)時(shí)間所得甲狀腺吸131I率繪制在坐標(biāo)紙上即得甲狀腺吸131I率曲線,3. 適應(yīng)證 （1）甲狀腺疾病131I治療的投藥劑量計(jì)算和適應(yīng)證的選擇。 （2）了解甲狀腺的碘代謝或碘負(fù)荷狀況。 （3）輔助診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥，甲狀腺功能減退癥。 （4）亞急性甲狀腺炎或慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的輔助診斷。 （5）了解非甲狀腺疾病的甲狀腺功能狀態(tài)。,4. 結(jié)果判定 正常情況下，甲狀腺攝131I率隨時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸升高，24 h達(dá)高峰。 一般攝131I率 2 h為1030% 4 h為1540% 24 h為2560% 各地區(qū)有差異。兒童及青少年甲狀腺攝131I率較成人高，年齡越小越明顯。女性高于男性，但無(wú)顯著性差異。服用碘鹽之后，各地區(qū)正常測(cè)定值一般降低11%28%。,攝131I功能測(cè)定報(bào)告,5. 臨床應(yīng)用 （1）甲狀腺功能亢進(jìn)癥的輔助診斷。 （2）甲狀腺功能減退癥的輔助診斷。 （3）其他甲狀腺疾病的輔助診斷。 （4）輔助甲亢131I治療劑量的計(jì)算及療效預(yù)測(cè)。 注意：妊娠婦女禁用此項(xiàng)檢查 近期做過(guò)放射性核素檢查者不能做,正常和常見(jiàn)疾病的甲狀腺攝131I率曲線,甲狀腺顯像,（一）甲狀腺靜態(tài)顯像 （thyroid static imaging） 1. 原理 正常甲狀腺組織具有選擇性攝取和濃聚碘的能力。將放射性131I或123I引入體內(nèi)后，即可被有功能的甲狀腺組織所攝取。在體外用顯像儀（照相機(jī)或SPECT）探測(cè)131I或123I所發(fā)出的射線的分布情況，可觀察甲狀腺或有甲狀腺功能組織的位置、形態(tài)、大小及功能狀態(tài)。锝與碘屬于同一族元素，也能被甲狀腺組織攝取和濃聚，只是99mTcO4-進(jìn)入甲狀腺細(xì)胞后不能進(jìn)一步參加甲狀腺激素合成。由于99mTcO4-具有物理半衰期短、射線能量適中、發(fā)射單一射線、甲狀腺受輻射劑量小等良好的物理特性，目前臨床上多使用99mTcO4-進(jìn)行常規(guī)甲狀腺顯像。,2. 檢查方法,（1）常用甲狀腺顯像劑,（2）顯像方法,（1）正常圖像： 正常甲狀腺形態(tài)呈蝴蝶形。位于頸部正中，胸骨切跡上方，分左、右兩葉，居氣管兩側(cè)，兩葉的下1/3處由峽部相連，有時(shí)峽部缺如。兩葉甲狀腺顯像劑分布均勻，右葉常大于左葉，峽部及兩葉周邊因組織較薄而顯像劑分布略稀疏。正常甲狀腺兩葉發(fā)育可不一致，形成多種形態(tài)變異，少數(shù)患者可見(jiàn)甲狀腺錐體葉。甲狀腺功能正常時(shí)，唾液腺均有不同程度的顯影。,（2）異常圖像： 主要有甲狀腺增大、失去常態(tài)、位置異常、甲狀腺顯像劑分布限局性或彌漫性降低或升高，或甲狀腺不顯影等。,正常甲狀腺,（3）甲狀腺結(jié)節(jié)的功能判斷,甲狀腺“熱結(jié)節(jié)”,甲狀腺“溫結(jié)節(jié)”,甲狀腺“冷結(jié)節(jié)”,（4）尋找甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移灶,分化型甲狀腺癌131I局部顯像,分化型甲狀腺癌131I全身顯像 示多發(fā)轉(zhuǎn)移灶,甲狀旁腺 略,腎圖,腎圖儀,腎 圖,一、 原理 131IOIH 靜脈注射隨血液流至腎臟腎小管上皮細(xì)胞攝取分泌到腎小管腔內(nèi)經(jīng)腎盂輸尿管膀胱排出體外，記錄兩腎區(qū)時(shí)間放射性曲線為“腎圖”,二、 方法 病人取坐位，腎圖儀的兩個(gè)探測(cè)器分別從后部對(duì)位于兩側(cè)腎臟，靜脈注射131IOIH 510 Ci,開(kāi)啟腎圖儀自動(dòng)描記 15min，即可獲得腎圖曲線,臨床適應(yīng)癥,1、了解上尿路通常情況 2、了解分腎功能 3、移植腎監(jiān)護(hù) 4、腎A狹窄的篩查,正 常 腎 圖,a,b,c,iv,Tb,半排時(shí)間,（峰時(shí)）,a段：示蹤劑出現(xiàn)段血流灌注有關(guān) b段：示蹤劑聚集段有效血漿流量、腎小管功能有關(guān) c段：示蹤劑排泄段尿路通常情況、腎臟功能有關(guān),RI =（b-a）2+（b-c15）2/b2100% MCR = （b-a）/atb100%,持 續(xù) 上 升 型,多見(jiàn)于急性上尿路梗阻；出現(xiàn)在雙側(cè)者，多見(jiàn)急性腎功衰竭少尿期，或繼發(fā)于下尿路梗阻所致的雙側(cè)上尿路引流不暢。,高 水 平 延 長(zhǎng) 線 型,多見(jiàn)于上尿路梗阻伴明顯腎盂積水,拋 物 線 型,主要見(jiàn)于脫水、腎缺血、腎功受損、上尿路引流不暢伴輕、中度腎盂積水。,低 水 平 遞 降 型,見(jiàn)于腎功能極差或無(wú)功能，或腎缺如。,低 水 平 延 長(zhǎng) 線 型 等等,見(jiàn)于腎功能?chē)?yán)重受損也可見(jiàn)于慢性上尿路嚴(yán)重梗阻。,二 放射性核素治療,第一節(jié) 131I治療Graves病,131I治療Graves病原理,甲狀腺選擇性攝取131I；Graves甲亢患者甲狀腺 攝取131I超過(guò)正常。 131I在甲狀腺的有效半衰期平均為3.5-4.5d。 131I 發(fā)射射線在組織中的射程平均1mm，最長(zhǎng) 4mm，既能破壞甲狀腺組織，而對(duì)甲狀腺周?chē)M 織影響小。,甲狀腺組織可以受到131I射線的交叉火力照射而遭破壞，使甲狀腺激素生成減少，甲亢緩解或治愈。 因此，只要131I劑量適當(dāng)，則可破壞一部分而又保留一部分甲狀腺組織，達(dá)到治療目的。,“不見(jiàn)血的手術(shù)刀”,131I,適應(yīng)證,Graves甲亢患者 抗甲狀腺藥物療效差，或?qū)辜谞钕偎幬镞^(guò)敏者或無(wú)效，或用抗甲狀腺藥物（ATD)治療后多次復(fù)發(fā)，或手術(shù)后復(fù)發(fā)的青少年Graves甲亢患者,Graves甲亢伴白細(xì)胞或血小板減少 ATD致肝損患者 Graves甲亢伴房顫、橋本甲亢的患者 有效半衰期大于3天 功能自主性甲狀腺瘤伴甲亢,禁忌證： 妊娠或哺乳患者 嚴(yán)重肝、腎功能不全者 急性心肌梗死患者 高熱、嚴(yán)重感染,131I,治療前準(zhǔn)備 禁用影響甲狀腺攝取131I的藥物及食物 測(cè)定甲狀腺131I攝取率；測(cè)定甲狀腺 激素和TSH水平 進(jìn)行甲狀腺顯像并結(jié)合捫診獲得甲 狀腺重量,治療方法,131I治療劑量的確定 固定劑量法 簡(jiǎn)單易行、療效高，早發(fā)甲低率高。 推薦劑量： 278-370MBq(7.5-10mci),計(jì)算劑量法 計(jì)劃量（MBq或Ci/g）甲狀腺重（g） 131I治療量= 甲狀腺131I最高（或24h)攝取率（%） 計(jì)劃每克甲狀腺131I活度根據(jù)甲狀腺大小和病情確定: 70-100Ci(2.6-3.7MBq)之間,131I應(yīng)空腹口服，服131I后兩小時(shí) 方可進(jìn)食，以免影響吸收。,給藥方法,131I治療后的注意事項(xiàng),注意休息，避免劇烈活動(dòng)和精神刺激，預(yù)防感染。 病情嚴(yán)重者，服131I 2-3天后可考慮用抗甲狀腺藥物治療。 勿揉壓甲狀腺。 2周內(nèi)禁用含碘食物與藥物。 服治療量131I后，女病人12月內(nèi)避孕。 3、6月隨訪,再次治療指征： 經(jīng)第一次131I治療后，如無(wú)明顯療效或加重、好轉(zhuǎn)未痊愈，或有療效但又復(fù)發(fā)者。間隔3-6個(gè)月 再次治療劑量： 無(wú)明顯療效或加重者可增加劑量； 有療效未愈者減少劑量,重復(fù)治療,治療反應(yīng)及處理,早期反應(yīng)及處理： 2周內(nèi)出現(xiàn)的反應(yīng)為早期反應(yīng) 1 全身反應(yīng)：對(duì)癥治療 2 局部反應(yīng)：持續(xù)一周左右可自行消 退，不需特殊處理。 3 甲狀腺危象,原因：對(duì)甲狀腺細(xì)胞的直接破壞，與 劑量成正相關(guān)；個(gè)體敏感性 處理：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，準(zhǔn)確計(jì)算劑量 及時(shí)予甲狀腺激素替代治療,晚期反應(yīng) 甲狀腺功能低下,早發(fā)甲低：治療后一年內(nèi)發(fā)生的甲低,晚發(fā)甲低：一年后發(fā)生的甲低 原因：不清楚 與甲狀腺接受131I劑量的大小無(wú)關(guān)，且始終以每年2%-3%的比例遞增 非131I治療所特有，自身免疫功能有關(guān) 處理：早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)甲狀腺素替代治療,晚發(fā)甲低：一年后發(fā)生的甲低 原因：不清楚 與甲狀腺接受131I劑量的大小無(wú)關(guān)，且始終以每年2%-3%的比例遞增 非131I治療所特有，自身免疫功能有關(guān) 處理：早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)甲狀腺素替代治療,第二節(jié) 131I治療分化型甲狀腺癌,131I-therapy of differentiated thyroid carcinoma,131I,分化型（DTC） 甲狀腺乳頭狀癌 濾泡狀癌 混合型癌 髓樣癌 未分化癌,甲狀腺癌病理,DTC最佳治療方案: 1.手術(shù) 2.131I去除 3.甲狀腺激素替代治療 復(fù)發(fā)率最低，死亡率較單一 手術(shù)治療降低3.8-5.2倍。,分化良好型甲狀腺癌組織的細(xì)胞膜與正常甲狀腺細(xì)胞相似，能接受TSH的刺激。 刺激后的反應(yīng)程度與癌細(xì)胞的分化程度有關(guān)。 反應(yīng)性與細(xì)胞的攝碘能力呈正相關(guān)。 DTC攝取碘，利用131I發(fā)射出的射線的電離輻射生物效應(yīng)的作用破壞癌組織，從而達(dá)到治療目的。,131碘治療甲狀腺癌病理學(xué)基礎(chǔ)與原理,適應(yīng)證 不能手術(shù)切除或手術(shù)后的殘留病灶、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶具有攝碘功能的DTC患者,適應(yīng)證與禁忌證,妊娠期和哺乳期婦女而不愿 終止妊娠者。 甲狀腺手術(shù)后創(chuàng)面未愈合者 肝腎功能?chē)?yán)重?fù)p害 WBC3.0109/L者 轉(zhuǎn)移灶可手術(shù)切除者 甲狀腺分化癌和髓樣癌,禁忌證,1禁碘飲食或含碘藥物34周 2 131I-WBI（全身顯像） 3 測(cè)定T3、T4、TSH、Tg、TgAb 4 胸片、肝腎功能、血常規(guī),病員準(zhǔn)備,1 劑量確定 甲狀腺床區(qū)殘留癌及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者3.7-5.5GBq （100-150mci） 肺轉(zhuǎn)移：5.5-6.5GBq(150-175mci) 骨轉(zhuǎn)移：7.4GBq(200mci) 2 服藥后注意事項(xiàng) 與131I去除殘留甲狀腺組織方法同,治療方法,3 有關(guān)甲狀腺激素替代治療問(wèn)題 開(kāi)始時(shí)間： A 殘留組織多者：131I治療后1周開(kāi)始 B 甲狀腺組織已基本去除：131I治療后 24h 開(kāi)始替代。 目的：迅速糾正甲低；抑制TSH分泌，有利于抑制癌腫復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)生及發(fā)展。,隨訪時(shí)間：36月 隨訪內(nèi)容： Tg Tg1g/L TgAb 131I全身顯像（ WBI） 甲狀腺激素、TSH、 X線檢查等,隨訪及療效判斷,隨訪時(shí)間：36月 隨訪內(nèi)容： Tg Tg1g/L TgAb 131I全身顯像（ WBI） 甲狀腺激素、TSH、 X線檢查等,隨訪及療效判斷,隨訪時(shí)間：36月 隨訪內(nèi)容： Tg Tg1g/L TgAb 131I全身顯像（ WBI） 甲狀腺激素、TSH、 X線檢查等,隨訪及療效判斷,骨轉(zhuǎn)移癌的核素治療,一、原理,放射性藥物可以選擇性濃聚在骨轉(zhuǎn)移灶部位，利用其發(fā)射的射線對(duì)腫瘤進(jìn)行內(nèi)照射，抑制或破壞骨轉(zhuǎn)移性腫瘤病灶，為轉(zhuǎn)移性骨痛患者提供廣泛、持久的緩解疼痛作用，縮小轉(zhuǎn)移灶，防止病理性骨折，提高患者生活質(zhì)量。,二、放射性藥物,1 153釤-乙二胺四甲撐膦酸（153Sm-EDTMP） 2 氯化89鍶（美他特龍，89SrCl2） 3 186Re-HEDP和188Re-HEDP,三、（一）適 應(yīng) 證,1 經(jīng)臨床及全身骨顯像確診的骨轉(zhuǎn)移腫瘤，尤其是前列腺癌、乳腺癌和肺癌骨轉(zhuǎn)移患者，骨顯像示病灶部位為放射性濃聚影 2 骨轉(zhuǎn)移腫瘤患者骨痛劇烈，鎮(zhèn)痛藥無(wú)效，骨顯像示病灶部位為放射性濃聚影 3 WBC3.5109/L，Plt80109/L,（二）禁 忌 證,1 骨顯像示轉(zhuǎn)移灶僅為溶骨性冷區(qū)，且呈 空泡的患者 2 嚴(yán)重骨髓、肝、腎功能障礙的患者 3 經(jīng)放療及化療后血象異常降低且恢復(fù)不 佳的患者,四、療效評(píng)價(jià),疼痛緩解出現(xiàn)時(shí)間為12周左右 疼痛緩解率達(dá)80%以上 骨轉(zhuǎn)移病灶緩解率達(dá)30%左右 療效持續(xù)時(shí)間13個(gè)月,乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療前后對(duì)比,骨轉(zhuǎn)移癌前后對(duì)比,其它核素治療,腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的I131-MIBG治療 P32治療血液疾病 放射性核素敷帖治療 核素介入治療 Sr90Y90治療前列腺增生 放射性粒子植入治療 锝（99Tc）亞甲基二磷酸鹽（云克）治療類(lèi)風(fēng)濕 性關(guān)節(jié)炎,