第十三章多器官功能障礙綜合征的監(jiān)護(hù)課件

第十三章 多器官功能障礙綜合征的監(jiān)護(hù),學(xué)習(xí)目標(biāo),解釋概念：MODS 說(shuō)出MODS的致病因素 說(shuō)出對(duì)MODS患者的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 闡述MODS患者的護(hù)理措施,一、引言,多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome , MODS）是指在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等原發(fā)病發(fā)生后，同時(shí)或序貫發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上的系統(tǒng)或器官的功能不全或衰竭的臨床綜合癥 MODS是ICU中常見(jiàn)的臨床綜合征 既是多種急危重病的并發(fā)癥 也是許多危重癥的最終結(jié)果 死亡率極高,一、引言,致病因素有 感染 組織損傷及壞死 缺血、缺氧、休克復(fù)蘇后綜合征等。 醫(yī)源性因素 侵入性檢查或治療措施 藥物使用不當(dāng),二、護(hù)理評(píng)估,MODS的表現(xiàn) MODS可因基礎(chǔ)疾病、感染部位、臟器代償功能、治療干預(yù)措施的不同，而表現(xiàn)各異 主要為原發(fā)病和各系統(tǒng)臟器功能障礙的表現(xiàn),二、護(hù)理評(píng)估,MODS的診斷 有關(guān)MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重度計(jì)分，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),二、護(hù)理評(píng)估,MODS的診斷 呼吸衰竭:ARDS，患者有明顯呼吸困難PaO2177mol/L(2mg/100ml),二、護(hù)理評(píng)估,MODS的診斷 肝衰竭：黃疸或肝功能不全， 血清總膽紅素34.2 mol/L（2mg/100ml），血清ALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的兩倍以上，有或無(wú)肝性腦病 胃腸道衰竭：發(fā)生胃腸粘膜應(yīng)激性潰瘍，內(nèi)鏡證實(shí)胃粘 膜有淺表潰瘍或出血，患者可突然嘔吐， 潰瘍出血24h內(nèi)需輸血1000ml以上才能維持心肺功能,二、護(hù)理評(píng)估,MODS的診斷 心功能衰竭：突然發(fā)生的低血壓，CI1.5L/min/m2,對(duì)正性肌力藥物不起反應(yīng) 凝血系統(tǒng)衰竭：血小板50109/L，凝血時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)達(dá)對(duì)照的2倍以上，維蛋白原200mg/100ml，有纖維蛋白降解產(chǎn)物存在，臨床上有或無(wú)出血,二、護(hù)理評(píng)估,MODS的診斷 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭：表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，意識(shí)混亂，輕者定向力障礙，最后出現(xiàn)進(jìn)行性昏迷 免疫防御系統(tǒng)功能衰竭：主要表現(xiàn)為菌血癥或敗血癥,三、多臟器功能衰竭的處理和監(jiān)測(cè),處理 目前對(duì)MODS尚缺乏有效的治療方法，一旦發(fā)生MODS，即使早期開(kāi)始治療，死亡率仍高達(dá)50100% 處理MODS的關(guān)鍵在于預(yù)防,三、多臟器功能衰竭的處理和監(jiān)測(cè),主要的預(yù)防措施： 加強(qiáng)臨床觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)MODS的先兆 休克患者盡早復(fù)蘇，提高復(fù)蘇質(zhì)量 控制感染 盡早糾正早期的器官功能紊亂，維持良好的循環(huán)、呼吸、胃腸和腎功能 注意腸道菌群的保護(hù)，盡早胃腸道進(jìn)食 重視營(yíng)養(yǎng)支持等,三、多臟器功能衰竭的處理和監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)的目的在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)已有或可能出現(xiàn)的器官功能異常，采取有效的措施，打斷器官衰竭的進(jìn)程，從而阻斷MODS的發(fā)生,三、多臟器功能衰竭的處理和監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè) 循環(huán)功能監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏血氧飽和度（SpO2）、中心靜脈壓（CVP），氣囊漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP）、心排量指數(shù)（CI）、氧輸送量（Do2）和氧耗量（Vo2），定時(shí)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查等,三、多臟器功能衰竭的處理和監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè) 呼吸功能監(jiān)測(cè)： 觀察呼吸頻率、節(jié)律和幅度 通氣監(jiān)測(cè)：潮氣量、分鐘通氣量、肺泡通氣量、氣道壓力、順應(yīng)性、呼吸功、肺泡通氣量和血流量之比（VA/Q） 血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）、HCO3-、PH值、BE、肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差（A-aDO2）、呼氣末CO2分壓（PETCO2）等,三、多臟器功能衰竭的處理和監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè) 腎功能的監(jiān)測(cè)： 監(jiān)測(cè)尿量、尿比重、尿滲透壓、尿蛋白 生化檢查：尿素氮、肌酐、自由水清除率等。 肝功能監(jiān)測(cè)：測(cè)定血清膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶等,三、多臟器功能衰竭的處理和監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè) 凝血功能監(jiān)測(cè)：血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、凝血因子、凝血酶原等，有利于早期發(fā)現(xiàn)和處理DIC 其他：血乳酸、電解質(zhì)、血漿晶體滲透壓、血漿膠體滲透壓、血糖、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、胃黏膜內(nèi)PH（Phi）值等,四、護(hù)理措施,原則 要求護(hù)士除了具有多?？漆t(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)外，還要求熟練掌握各種監(jiān)護(hù)儀器的使用、臨床監(jiān)護(hù)參數(shù)的分析及臨床意義，詳細(xì)記錄，對(duì)患者的病情變化作出瞬間判斷，根據(jù)病情制定相應(yīng)的護(hù)理方案，備齊各種急救藥品和物品,四、護(hù)理措施,病情觀察 嚴(yán)密觀察生命體征：觀察呼吸頻率和節(jié)律、血壓、體溫、心率及節(jié)律，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭及各種心律失常和血壓變化 尿量： 每天尿量少于400ml時(shí)，警惕少尿性腎衰竭 意識(shí)狀態(tài)：嚴(yán)密觀察神志、意識(shí)水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,四、護(hù)理措施,病情觀察 皮膚黏膜：觀察皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、淤斑、黃染和水腫，觀察面色有無(wú)蒼白、口唇和甲床有無(wú)發(fā)紺，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺氧、DIC等現(xiàn)象,四、護(hù)理措施,病情觀察 創(chuàng)傷的觀察：對(duì)于手術(shù)和創(chuàng)傷的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察傷口或創(chuàng)面有無(wú)滲血、滲液，詳細(xì)記錄引流量。創(chuàng)傷患者合并休克、出血和骨折的患者，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察患者的癥狀和體征，根據(jù)創(chuàng)傷部位和出血程度預(yù)測(cè)潛在的危險(xiǎn)，需手術(shù)治療者及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備 藥物療效及副作用的觀察,四、護(hù)理措施,衰竭臟器的護(hù)理 呼吸系統(tǒng)功能衰竭患者的護(hù)理 保持呼吸道通暢：定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液的咳出，保證氧療效果，必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)行機(jī)械通氣,四、護(hù)理措施,衰竭臟器的護(hù)理 呼吸系統(tǒng)功能衰竭患者的護(hù)理 人工氣道的護(hù)理 固定好氣管插管或氣管套管，定時(shí)檢查氣囊情況并測(cè)量氣管插管外露長(zhǎng)度 呼吸道濕化：濕化的方法有氣管內(nèi)直接滴注、霧化加濕和蒸汽加濕 及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢 機(jī)械通氣的護(hù)理,四、護(hù)理措施,衰竭臟器的護(hù)理 循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭患者的護(hù)理 限制患者的體力活動(dòng)，保持患者情緒穩(wěn)定，以減少心肌耗氧量 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)輸液速度和輸液量，在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下使用輸液泵進(jìn)行輸液，保證液體和鈉鹽的平衡，避免加速M(fèi)ODS的進(jìn)程,四、護(hù)理措施,衰竭臟器的護(hù)理 腎功能衰竭患者的護(hù)理 準(zhǔn)確記錄24h出入量 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、血尿素氮、血肌酐、血清鉀等指標(biāo) 需進(jìn)行血液凈化治療者按透析患者護(hù)理,四、護(hù)理措施,衰竭臟器的護(hù)理 肝功能衰竭患者的護(hù)理 預(yù)防肝昏迷是肝功能障礙時(shí)的護(hù)理重點(diǎn) 護(hù)士應(yīng)熟悉肝昏迷的誘因及早期表現(xiàn)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理 注意觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、理解力、血壓及黃疸變化 警惕消化道出血 防止感染和褥瘡的發(fā)生,四、護(hù)理措施,衰竭臟器的護(hù)理 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙患者的護(hù)理： 呼吸、神志和瞳孔變化能反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，應(yīng)注意識(shí)別和觀察 休克患者的護(hù)理,四、護(hù)理措施,各種導(dǎo)管的護(hù)理 動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的護(hù)理 確保壓力傳感器在0點(diǎn)，體位變動(dòng)要重新調(diào)試，保證結(jié)果準(zhǔn)確 嚴(yán)密觀察結(jié)果及波形變化并做好記錄 注意觀察動(dòng)脈遠(yuǎn)端皮膚的顏色、溫度等血運(yùn)情況 抽血或沖管時(shí)嚴(yán)防氣泡進(jìn)入；保持加壓袋壓力在40.0kPa（300mmHg）防止回血 導(dǎo)管內(nèi)嚴(yán)禁應(yīng)用血管收縮藥,四、護(hù)理措施,各種導(dǎo)管的護(hù)理 中心靜脈導(dǎo)管、氣囊漂浮導(dǎo)管的護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作 經(jīng)常檢查穿刺點(diǎn)的皮膚有無(wú)紅腫、膿性分泌物，以及有無(wú)污染，定期更換穿刺點(diǎn)的敷料 保持管道通暢 經(jīng)常檢查肝素帽有無(wú)回血、是否擰緊，發(fā)現(xiàn)松動(dòng)或外滲應(yīng)立即嚴(yán)格消毒后更換；用肝素生理鹽水沖管時(shí)注意壓力及速度，不可暴力沖管，以免損壞導(dǎo)管，造成患者疼痛,四、護(hù)理措施,各種導(dǎo)管的護(hù)理 中心靜脈導(dǎo)管、氣囊漂浮導(dǎo)管的護(hù)理 保持測(cè)壓系統(tǒng)的密閉 合理安排輸液的順序，用生理鹽水間隔高滲性、高PH值及刺激性強(qiáng)的藥物；每次輸注營(yíng)養(yǎng)液、血液制品、抽取血標(biāo)本及測(cè)壓后應(yīng)立即用生理鹽水沖管 觀察全身情況，若患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱或沖管后出現(xiàn)煩躁、寒戰(zhàn)等癥狀時(shí)，可能是導(dǎo)管感染所致，須立刻抽血培養(yǎng)，并報(bào)告醫(yī)生。確診為導(dǎo)管內(nèi)感染者，應(yīng)立即拔管,四、護(hù)理措施,各種導(dǎo)管的護(hù)理 其他管道的護(hù)理 將各種管道妥善固定，保持各種管道的通暢，使其有效引流 避免管道牽拉、滑脫、扭曲、受壓、的堵塞和污染 觀察各種引流物的顏色、量、形狀，并作好詳細(xì)記錄 為患者翻身或進(jìn)行其他操作時(shí)，應(yīng)安置好各種管道 注意無(wú)菌技術(shù)操作，保持引流袋的高度始終低于導(dǎo)管出口水平，防止導(dǎo)管相關(guān)的感染,四、護(hù)理措施,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 安全護(hù)理 皮膚護(hù)理 口腔護(hù)理 會(huì)陰清潔,四、護(hù)理措施,飲食護(hù)理 給予患者高蛋白質(zhì)和高熱量飲食 不能經(jīng)口進(jìn)食者，可經(jīng)鼻飼管或胃腸造瘺口進(jìn)行胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 消化道功能障礙者，可給予靜脈營(yíng)養(yǎng)或胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和靜脈營(yíng)養(yǎng)兩者聯(lián)合應(yīng)用,四、護(hù)理措施,心理護(hù)理飲食護(hù)理 加強(qiáng)與患者的交流，及時(shí)了解患者的心理需求 護(hù)士要有嫻熟的操作技能，高度的責(zé)任心，取得患者的信任 消除周?chē)h(huán)境對(duì)患者產(chǎn)生的心理壓力 做好保護(hù)性醫(yī)療措施，穩(wěn)定家屬情緒，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心 鼓勵(lì)恢復(fù)期患者做些力所能及的事情，以逐漸消除患者的依賴心理,