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1、浙江省臺州醫(yī)院放療科 朱健,放療基本知識介紹,腫瘤治療總體概況,Bentzen SM, et al., Radiother Oncol 2005; 75: 355365 Delaney G, et al. Cancer 2005; 104: 11291137,52%-70%的患者需要接受放射治療,放射治療 (Radiation Therapy, RT),利用電離射線(Ionizing Beam)治療疾病,特別是各類惡性腫瘤的臨床學科,故亦可稱放射腫瘤學-Radiation Oncology,射線的分類,（一）根據(jù)性質(zhì)分為： 電磁輻射 ： X線、 線 粒子輻射：電子線、中子線、質(zhì)子線、負兀介子束
2、以及其它重粒子束。,射線的種類,（二）根據(jù)來源分為： 天然放射性同位素發(fā)射的射線：、線 既可用于外照射，亦可用于近距離照射 人工產(chǎn)生的射線： 加速器或治療機產(chǎn)生的X線、電子束、質(zhì)子束、中子束、重粒子束 只能用于外照射,（三）根據(jù)線性能量傳遞（Linear Energy Transfer-LET）高低分為： 高LET射線（LET10KeV/um)：中子束、質(zhì)子束、負兀介子束、以及其它重粒子束 低LET射線（LET10KeV/um) ：X線、r線、電子線 LET: 放射線在單位長度上傳遞給物質(zhì)的能量。,射線的種類,（四）根據(jù)是否直接電離物質(zhì)分為： 直接致電離輻射：本身帶電，直接作用產(chǎn)生電離 質(zhì)子線
3、、負兀介子束、其它重粒子束。 間接致電離輻射：本身不帶電，通過產(chǎn)生次級電子來電離周圍原子 X射線和r射線、中子線。,射線的種類,放射治療的種類 1 按放射源與病變的距離分： 遠距離照射：外照射 治療時放射源位于人體外一定距離，集中照射人體某一部位。其工具是深部X線機、60Co機、加速器（X線治療、電子線治療、質(zhì)子、中子、重粒子治療等） 圖1.美國瓦里安Trilogy加速器 圖2.美國瓦里安Unique加速器,近距離放療（內(nèi)照射）：將放射源密封直接放入被治療的組織內(nèi)或放入人體的天然腔。 包括：腔內(nèi)或管內(nèi)照射、組織間照射、模照射 舉例：125碘（放射性粒子永久性植入）、放射性核素氯化鍶（89鍶）、
4、,（腔內(nèi)后裝放療）,I125粒子植入內(nèi)照射,前列腺輪廓,I125粒子,放射性粒子植入,內(nèi)外照射的區(qū)別,2 按治療目的分： 根治性放療： 以放療為主要手段達到徹底殺滅腫瘤細胞，治愈腫瘤的目的。 姑息放療： 以緩解癥狀、減輕痛苦、延緩腫瘤發(fā)展為目標的放療。 綜合治療：,術前放療（如直腸、食道、肺癌等 ） 術后放療（如乳癌、腦瘤、直腸癌等術后） 術中放療,放射治療敏感性 是指放療效應，分別放療敏感、中等敏感、放療抗拒 主要取決于組織來源、分化程度、腫瘤的大體類型、病人的一般狀況 主要的四個因素：腫瘤細胞固有的敏感性、是否乏氧細胞、乏氧克隆細胞所占的比例、腫瘤放療損傷的修復,放射敏感性的分類,高度敏感
5、：精原細胞瘤、白血病、惡性淋巴瘤 中度敏感：基底細胞癌、鱗狀細胞癌、非小細胞肺癌 放療抗拒：大部分腦瘤、軟組織腫瘤、骨肉瘤及惡性黑色素瘤,組織來源：精原細胞瘤、淋巴瘤放射敏感，鱗癌、腺癌中度敏感，軟組織肉瘤、骨肉瘤不敏感 分化程度：一般來說，分化程度差，惡性程度高，對放射越敏感 腫瘤的大體類型：如鼻型或鼻腔型NK/T細胞淋巴瘤 病人的一般情況：貧血、是否合并局部感染、生活指數(shù)等,腫瘤控制率（tumor control probability, TCP） 亞臨床病灶：45-50Gy可以控制90%以上 顯微鏡下殘留：較高的劑量，如60-65Gy 臨床檢查出的腫瘤：T1可能需60Gy，T4可能需要7
6、0-76Gy，或更高 正常組織并發(fā)癥的概率(normal tissue complication probability, NTCP ) 控制腫瘤的同時不能給病人造成不可接受的放射損傷 早期反應和晚期反應 串聯(lián)器官：如脊髓、腸道 并聯(lián)器官：肺、肝,照射腫瘤的劑量取決正常組織的耐受量和腫瘤控制劑量的平衡,常用的分割方案,常規(guī)分割： 1.8-2Gy 一天1次，1周5次 超分割： 1.1-1.2Gy 一天2次，1周10次 加速超分割：1.2-1.5Gy 一天2次，1周10次 大分割：2.5Gy以上 1天1次，1周5次,放射治療技術介紹,放療的一般流程, 放射腫瘤學醫(yī)師根據(jù)患者的病情決定是否做CT檢查
7、或MRI檢查，或兩者都做，并確定CT模擬的定位方式和定位點； 物理師將CT圖象數(shù)據(jù)及MRI圖象數(shù)據(jù)輸入治療計劃系統(tǒng)； 如果有MRI圖象數(shù)據(jù)，物理師先進行CT圖象和MRI圖象的融合，然后在CT圖象上進行外輪廓、重要器官的輪廓勾畫；,放療的一般流程, 放射腫瘤學醫(yī)師勾畫靶區(qū)； 物理師制定放療計劃，射野分布，進行參數(shù)設定和劑量計算，不斷對計劃進行改進和優(yōu)化； 放射腫瘤學醫(yī)師驗證放療計劃，評估放療計劃的可行性； 驗證通過后，放療執(zhí)行。,1.明確診斷，了解病情，初步確定放療方針 醫(yī)生 2.選擇體位固定措施 醫(yī)生、物理師、技術員 3.獲取影像學資料（CT、MRI、PET等） 影像科或放療科 4.影象學資料
8、的處理（傳輸、融合等） 醫(yī)生、物理師 5.各種輪廓的確定（CTV、OAR等） 醫(yī)生、物理師 6.計劃設計 物理師 7.計劃評估 醫(yī)生、物理師 8.計劃驗證（射野、等中心、劑量驗證） 物理師 9.計劃執(zhí)行 技術員 10.全過程的QA與QC 醫(yī)生、物理師、技術員、工程師,放射治療技術介紹,普通常規(guī)放療（二維） 三維適形放療（3D-CRT） 調(diào)強適形放療（IMRT） 圖像引導下調(diào)強放射治療（IGRT）,外照射靶區(qū)劑量分布的規(guī)定,腫瘤區(qū)（gross tumor volume, GTV）指腫瘤的臨床灶，為一般的診斷手段能夠診斷的可見的具有一定形狀和大小的惡性病變的范圍，包括轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)及其他轉(zhuǎn)移的病變。
9、 臨床靶區(qū)（clinical target volume, CTV）指按一定的時間劑量模式給予一定劑量的腫瘤臨床灶亞臨床灶、以及腫瘤可能侵犯的范圍。 GTV和CTV是根據(jù)患者的腫瘤分布情況、腫瘤行為在靜態(tài)影像上確定的，沒有考慮器官的運動，與外照射的方式無關。,亞臨床病灶 至一般臨床檢查發(fā)放不能發(fā)現(xiàn)的，肉眼也看不到，而且顯微鏡下也是陰性的病灶，腫瘤病灶常常位于腫瘤主體的周圍或者遠隔部位，有時是多發(fā)病灶。 舉例： 局部：乳腺癌根治術后行胸壁及淋巴引流區(qū)照射可以減低局部復發(fā) 遠處：骨肉瘤術后全肺預防照射，可以明顯降低肺轉(zhuǎn)移率，小細胞肺癌腦預防性照射可以降低腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生 總結(jié)：亞臨床病灶無法測量，一般
10、按臨床規(guī)律進行，具有一定的盲目性，所以亞臨床病灶的研究是腫瘤研究的一個重要問題,外照射靶區(qū)劑量分布的規(guī)定,內(nèi)靶區(qū)（internal target volume，ITV ）GTV和CTV都是根據(jù)腫瘤的分布特點及形態(tài)在CT/MR/DSA/PET等靜態(tài)影像上確定的，沒有考慮到器官的運動，但在患者的坐標系中，CTV的位置是不斷變化的，由于呼吸或者器官運動或照射中CTV體積和形態(tài)的變化所引起的CTV外邊界運動的范圍，成為內(nèi)邊界（internal margin，IM），IM的范圍稱為ITV。 計劃靶區(qū)（planning target volume, PTV ）在布置照射野時，不僅要考慮靶區(qū)和照射野間的相對
11、空間關系，以及照射中由于呼吸及器官的運動引起的臨床靶區(qū)位置的變化、療程中腫瘤的縮小等，還要考慮每天治療擺位過程中患者體位的重復性和對劑量分布的影響。所以提出了PTV的概念，所以PTV應該包括：CTV本身，照射中器官的運動，由于日常擺位、治療中靶位置和靶體積的變化等因素引起的擴大照射野的組織范圍，以確保CTV得到規(guī)定的治療劑量。,外照射靶區(qū)劑量分布的規(guī)定,治療區(qū)（treatment volume，TV）對一定的照射技術及照射野安排，某一條等劑量曲線面所包括的范圍。通常選擇90%等劑量線包括的范圍作為治療區(qū)的下限。 照射區(qū)（irradiated volume，IV ）對一定的照射技術及照射野安排，
12、50%等劑量面所包含的范圍。照射區(qū)的范圍要大于治療區(qū)。照射區(qū)的大小直接反應了正常組織劑量的大小，與所使用的照射技術及照射野安排有直接關系。,外照射靶區(qū)劑量分布的規(guī)定,危險器官（organs at risk, OAR）或稱要害器官，是指某些正常組織，它們的放射敏感度可能對治療計劃或處方劑量有直接的影響。要害器官可以分成三類：放射性損傷是致命的或?qū)е聡乐睾蠊?；放射性損傷屬于中度或輕度；放射性損傷是輕度、暫時的、可恢復的且發(fā)生率不明顯。 危及體積（risk volume，RV）危及器官卷入射野內(nèi)并受到一定劑量水平照射的范圍，RV的大小和照射劑量水平，直接影響到該器官因照射引起的可能的損傷的大小。,總結(jié)一下,
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