PBL護理查房PPT參考幻燈片

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1、,楊中芳2017年11月30日,1例急性下壁心肌梗死患者的護理查房,PBL教學查房,1,護理查房目的,通過本次查房能夠讓我們年輕護士更加了解急性心肌梗死的定義、病因、臨床表現(xiàn)及發(fā)病機制通過本次查房，請各位專家評判該患者運用的護理程序是否正確敬請各位專家提出寶貴意見，讓我們的護理措施更加完善,2,Problem-BasedLearning，簡稱PBL以學生的主動學習為主，鼓勵自主探究，強調(diào)以問題解決為中心、多種學習途徑相整合，重視支持和引導,2020/5/31,3,病例介紹,姓名：朱林生性別：男年齡：82歲床號：19住院號：1732720民族：漢族主訴：胸痛五小時,加重伴大汗兩小時入院診斷：急性

2、下壁心肌梗死、2型糖尿病、高血壓入院時間：2017-11-23-12：45,4,一般資料,現(xiàn)病史：患者自訴于五小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，以胸骨后為主，疼痛較劇烈，呈陣發(fā)性，無放射性疼痛，與體位無關(guān)，發(fā)作時伴出汗、乏力，無心悸、氣急、呼吸困難，持續(xù)約10分鐘自行緩解，患者未予重視。入院前兩小時，患者自覺胸痛加重，呈壓榨感，持續(xù)不緩解，伴大汗、頭暈、乏力，無胸悶、氣短，無黑朦、暈厥，無發(fā)熱、畏寒，無咳嗽、咳痰，無雙下肢水腫，無惡心、嘔吐，無噯氣、反酸?；颊邽榍筮M一步明確診治，來我院急診就診，急診擬急性心肌梗死收治我科，患者病程中飲食欠佳，睡眠欠佳，大小便如常,5,一般資料,既往史：高血壓、糖尿病、

3、三度房室傳導阻滯、三月前在我院行VVI起搏器植入手術(shù)史。個人史：生于高郵，久居高郵。否認疫區(qū)、疫水接觸史。否認毒物、放射性物質(zhì)接觸史。否認煙酒嗜好。家族史：否認家族遺傳病史及類似疾病史。過敏史：無婚育史：23歲結(jié)婚，配偶及子女體健。飲食：少食多餐、糖尿病飲食睡眠：欠佳排泄：兩便正常,6,護理體檢,體格檢查T：36.5，P：135次/分，R：21次/分，Bp：118/71mmHg，SPO2：96%患者神志清楚、精神差，四肢濕冷，雙下肢無水腫。專科檢查：心前區(qū)無隆起，未見異常搏動，未觸及震顫，無心包膜擦感，心界不大，心率135次/分，竇律、律齊，心音低鈍。P2A2，未見異常血管征，各瓣膜聽診區(qū)未聞

4、及雜音及心包摩擦音。各項危險因素評分壓瘡：15分；墜床：2分；自理能力:45分；疼痛：6分。KILLIP分級：級。心功能分級：級。,7,實驗室檢查,急診心電圖示：II、III、AVF導聯(lián)抬高。,8,入院第一天護理評估（術(shù)前）,患者因“胸痛五小時,加重伴大汗兩小時”入院，急診心電圖示：起搏心律，II、III、AVF導聯(lián)抬高。平車推入病房，入科時神志清楚、精神差，四肢濕冷，雙下肢無水腫，告知病危，醫(yī)囑予氧氣5L/分吸入，心電監(jiān)護示：起搏心律。醫(yī)囑予急診手術(shù)，予阿司匹林300mg嚼服，波利維600mg口服，立脈青5000IU皮下注射，測末梢血糖示：7.8mmol/L。各項危險因素評分壓瘡：15分；墜

5、床：2分；自理能力:45分；疼痛：6分。向患者講解相關(guān)注意事項，要求家屬24小時陪護并協(xié)助其生活護理，家屬表示理解。,9,術(shù)前護理問題,1、疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)2、焦慮與需要行冠脈造影手術(shù)及擔心疾病愈后有關(guān)3、潛在并發(fā)癥高度房室傳導阻滯，心源性休克，猝死等,10,護理目標,術(shù)后主訴疼痛較前緩解術(shù)前恐懼感緩解，安心接受手術(shù)住院期間及時發(fā)現(xiàn)并對癥處理,11,第一天實施的護理（術(shù)前）,1、一般護理環(huán)境：向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境及其主治醫(yī)師與責任護士，消除其陌生感。休息：給予端坐位休息，床欄防護，家屬床邊陪護，注意保暖。級別護理：遵醫(yī)囑給予級護理，持續(xù)氧氣吸入、心電監(jiān)護、血壓測量、建立

6、靜脈通路。絕對臥床，根據(jù)病情隨時監(jiān)測生命體征，密切觀察病情變化，并作好記錄。,12,第一天實施的護理（術(shù)前）,2、手術(shù)前護理與病人交流，了解病人恐懼的原因，鼓勵患者表達心中的感受，并有針對性的采取疏導措施，給予安慰及支持。向病人及家屬講解有關(guān)疾病的治療方法及預后，以消除病人疑慮。更換手術(shù)衣，協(xié)助醫(yī)生完善術(shù)前準備。遵醫(yī)囑協(xié)助患者術(shù)前用藥。,13,入院第一天護理評估（術(shù)后）,04：00術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)觀察治療。16:30經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)生會診由ICU轉(zhuǎn)入我科，急診PCI術(shù)中右冠植入支架2根，平車推入病房，入科時神志清楚，精神差，口唇輕度紫紺，活動后稍有氣喘癥狀，右橈動脈穿刺處無血腫，肢端溫暖，橈動脈搏

7、動存在，帶入生理鹽水250ml+替羅非班12.5mg以0.3mg/h泵入，醫(yī)囑予糖尿病飲食，氧氣3L/分吸入，心電監(jiān)護示：起搏心律?？诜帲喊⑺酒チ帜c溶片0.1gQn口服，瑞舒伐他汀10mgQn口服，氫氯吡格雷片75mgQd口服，硝酸異山梨酯10mgTid口服，二甲雙胍緩釋片1.0gTid口服。,14,入院第一天護理評估（術(shù)后）,T：36.4，P：60次/分，R：18次/分，Bp：112/58mmHg，SPO2：100%。實驗室檢查示：D-二聚體1.24mg/L，葡萄糖10.45mmol/L，ICU檢查肌鈣蛋白I28.098ng/mL，脂蛋白磷脂酶示：593.1ng/ml。危險因素評分：壓瘡：

8、17分；墜床：2分；自理能力:45分，疼痛評分：0分。KILLIP分級：級。心功能分級：級。,15,術(shù)后護理問題,1、氣體交換受損與心肌缺血缺氧有關(guān)。2、活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)、醫(yī)源性限制有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥感染、栓塞、出血。4、潛在并發(fā)癥高度房室傳導阻滯、心源性休克，猝死等。,16,護理目標,3天內(nèi)患者訴胸悶癥狀有所緩解。一周內(nèi)患者能主動參與制定活動計劃并按要求進行活動，活動耐力增強，活動后無不適反應。住院期間及時發(fā)現(xiàn)并對癥處理。,17,第一天實施的護理（術(shù)后),1、一般護理環(huán)境：保持病房安靜、安全、整潔、光線柔和、每日早晚定時開窗通風15-30分鐘，保持空氣新鮮，謝絕探視，避免不良因

9、素影響患者情緒，治療護理集中進行。活動：絕對臥床休息，協(xié)助其采取低半臥位休息，正確使用護欄。飲食：給予糖尿病飲食，少食多餐，避免飽餐。防止便秘：指導其多食含纖維素低糖飲食、順時針按摩腹部、指導床上排便、必要時緩瀉劑使用。,18,第一天實施的護理（術(shù)后),皮膚黏膜：嚴密監(jiān)測患者的皮膚黏膜、大便情況，注意有無牙齦及消化道出血情況，注意個人衛(wèi)生，保持口腔皮膚清潔。2、癥狀護理口唇輕度紫紺：持續(xù)氧氣3L/分吸入。3、藥物護理靜脈輸液：控制輸液速度20-30滴/分，輸液總量控制1500ml以內(nèi)。口服藥：指導患者按時服藥，密切觀察藥物作用及有無不良反應。4、心理護理：向患者及家屬講解術(shù)后注意事項以及保持情

10、緒穩(wěn)定的重要性。,19,入院第二天護理評估,患者神志清楚，精神差，口唇輕度紫紺，氧氣3L/分吸入，心電監(jiān)護示：起搏心律，右橈動脈穿刺處無血腫，肢端溫暖，橈動脈搏動存在，替羅非班泵入結(jié)束，訴夜間偶有胸悶不適，夜間睡眠達3小時、易醒。今床上自解大便一次。達肝素注射液5000IU皮下注射Qd，心脈隆200mg泵入Bid。單硝酸異山梨酯25mg以4.2mg/h泵入。鉀鎂鹽溶液靜脈滴注。T36.5，P:60次/分，BP：98/56mmHg，SPO2:98%.,20,護理問題,1、睡眠形態(tài)紊亂與心肌缺血缺氧致胸悶及環(huán)境刺激有關(guān)。2、知識缺乏缺乏心肌梗死疾病相關(guān)知識。,21,護理目標,三天內(nèi)患者睡眠能達5-

11、6小時。一周內(nèi)能出說2-3點疾病相關(guān)知識。,22,第二天實施的護理,1、一般護理基礎(chǔ)護理：晨起予口腔護理一次，保持口腔清潔。在家屬協(xié)助下進餐。活動：囑其絕對臥床休息，取半臥位，正確使用護欄。排泄：床上兩便正常。,23,第二天實施的護理,2、癥狀護理低血壓：調(diào)整單硝酸異山梨酯擴血管藥物的泵入速度，嚴密觀察血壓。睡眠護理：保持環(huán)境安靜、床單元舒適，減少刺激，睡前溫水泡腳、抬高床頭30，必要時遵醫(yī)囑用藥。繼續(xù)落實基礎(chǔ)護理，要求家屬24小時陪護并協(xié)助其生活護理。3、藥物護理：密切觀察使用心脈隆藥物時觀察有無過敏反應。其余同上。,24,入院第三天護理評估,患者神志清楚，精神差，口唇輕度紫紺，氧氣3L/分

12、吸入，心電監(jiān)護示：起搏心律，訴夜間偶有胸悶不適，夜間睡眠達3-4小時。晨起口服藥漏服一次，床上自解大便一次。心脈隆200mgBid仍泵入中。血常規(guī)檢查未見異常。T36.5，P:60次/分，BP：131/71mmHg，SPO2:96%。,25,護理問題,同前。,26,第三天實施的護理,1、一般護理基礎(chǔ)護理：晨間指導患者使用軟毛牙刷漱口，保持口腔清潔。飲食：給予少食多餐、半流質(zhì)，避免飽餐、辛辣刺激性食物?；顒樱簠f(xié)助患者床上半坐臥位休息，被動活動雙下肢，緩慢翻翻身。,27,第三天實施的護理,2、口服藥護理：將患者每餐的藥物放置小藥杯內(nèi)，看服下肚?？诜幹R宣教：告知其及家屬漏服及正確服藥的重要性。其

13、余同上。,28,入院第四天護理評估,患者神志清楚，精神差，口唇輕度紫紺，患者拒絕氧氣吸入，心電監(jiān)護示：起搏心律，仍訴夜間偶有胸悶不適，夜間睡眠達4-5小時。兩便正常。心脈隆200mgBid仍泵入中。停止動態(tài)血壓測量。T36.5，P:60次/分，BP:112/59mmHg，SPO2:98%。今復查肌鈣蛋白I危急值示：8.668ng/ml。檢驗結(jié)果示：血鉀3.44mmol/L。,29,護理問題,治療依從性差與治療相關(guān)知識缺乏有關(guān)。,30,護理目標,患者2天內(nèi)能夠說出氧療的相關(guān)知識1-2點。,31,第四天實施的護理,1、一般護理基礎(chǔ)護理：協(xié)助溫水擦浴一次，更換干凈衣物。高鉀飲食：韭菜、芹菜、黑木耳、

14、核桃等。休息與活動護理：繼續(xù)臥床休息，在家屬看護下，協(xié)助患者床上半坐臥位休息，鼓勵患者主動活動四肢，以不感到疲勞為宜。排泄：兩便正常。,32,第四天實施的護理,2、心理護理再次與患者家屬溝通交代病情，鼓勵患者表達自己的感受，建議其保持心情愉悅。其余同上。,33,入院第五天護理評估,患者神志清楚，精神差，口唇輕度紫紺有所緩解，心電監(jiān)護示：起搏心律，未訴夜間胸悶不適，停止氣體交換受損的護理診斷。夜間睡眠達4-5小時，睡眠形態(tài)紊亂仍存在。心脈隆200mgBid仍泵入中。能復述高鉀飲食相關(guān)知識1-3點，能復述氧療相關(guān)知識點1-2點，予停止氧療依從性差護理問題。T36.5，P:60次/分，SPO2:98

15、%。復查血鉀3.34mmoL/L。床旁心臟彩超示：EF43%，左室壁節(jié)段性運動異常，室間隔稍厚，二尖瓣、主動脈瓣輕度關(guān)閉不全、左室收縮、舒張功能減退。,34,護理問題,潛在并發(fā)癥：心室壁瘤。,35,護理目標,住院期間及時發(fā)現(xiàn)并處理。,36,第五天實施的護理,1、一般護理飲食：鼓勵其自主進食，多食粗纖維素半流質(zhì)飲食。2、癥狀護理低鉀護理：遵醫(yī)囑予10%氯化鉀3.0g分次口服，氯化鉀緩釋片1.0gTid口服，并告知患者多食新鮮蔬菜水果。病情觀察：心電監(jiān)護有無ST段持續(xù)抬高、超聲心電圖心室局部有無反常搏動。心理護理：保持心情愉悅、勿情緒激動。疾病及口服藥相關(guān)知識宣教。其余同上。,37,入院第六天護理

16、評估,患者神志清楚，精神差，口唇紅潤，心電監(jiān)護示：起搏心律，未見房室傳導阻滯。夜間睡眠達5-6小時。停止睡眠形態(tài)紊亂護理診斷，兩便可。T36.5，P:60次/分，SPO2:98%。危險因素評分：壓瘡：17分；墜床：2分；自理能力:45分。KILLIP分級：級。心功能分級：級。,38,護理問題,同前。,39,第六天實施的護理,1、藥物護理：再次向患者強調(diào)堅持使用抗血小板、他汀類口服藥的作用以及注意事項、服藥期間避免飲酒。服用氫氯吡格類藥物時如出現(xiàn)紅疹、皮膚瘙癢及時通知護士，服用二甲雙胍等降血糖的藥物時注意觀察有無心悸、頭暈等低血糖反應。其余同上。,40,入院第七天護理評估,患者神志清楚，精神差，

17、心電監(jiān)護示：起搏心律，夜間睡眠達6-7小時，兩便正常。今床邊活動四肢后未訴胸悶、肢體乏力等不適。停止活動無耐力護理診斷。T：36.5，P：60次/分，R：19次/分，SPO2：100%。復查肌鈣蛋白I1.213ng/ml，血鉀3.51mmol/L.危險因素評分：自理能力:60分。,41,護理問題,同前。,42,第七天實施的護理,1、一般護理基礎(chǔ)護理：協(xié)助溫水擦浴，更換干凈衣物?；顒樱褐笇Щ颊叽采现鲃踊顒铀闹圆桓械狡跒橐?。2、藥物護理：控制輸液速度40-60滴/分，輸液總量控制1500ml以內(nèi)。其余同上。,43,入院第八天護理評估,患者神志清楚，精神差，心電監(jiān)護示：起搏心律，夜間睡眠達6-

18、7小時。兩便正常。遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護、停絕對臥床休息。T：36.5，P：60次/分，R：19次/分。危險因素評分：壓瘡：21分；跌倒：2分；自理能力:80分。今潘鉆琴副主任護師查房示：患者今日已停心電監(jiān)護，注意患者的跌倒評分及自理能力評分，患者訴起床后頭暈不適，另外患者的自備口服藥較多，做好服藥指導。,44,護理問題,知識缺乏：缺乏起搏器相關(guān)知識。,45,護理目標,3天內(nèi)能復述起搏器相關(guān)知識2-3條。,46,第八天實施的護理,1、一般護理活動：患者首次下床活動，先協(xié)助患者坐于床邊5-10分鐘后無不適，再攙扶患者鼓勵其床邊活動5分鐘，告知其心率在基礎(chǔ)心率增加10-20次/分都屬于正常范圍（70-8

19、0次/分）。2、起搏器相關(guān)知識宣教告知起搏器設(shè)置頻率60次/分，平均使用年限8年。妥善保管起搏器隨訪卡（注明起搏器品牌、型號、參數(shù)、安裝日期）外出隨身攜帶，便于意外時提供診療信息。,47,第八天實施的護理,盡量避開強磁場，如磁共振成像檢查，短波電療等。囑病人若接觸某環(huán)境或電器后出現(xiàn)胸悶、頭暈等不適，應立即離開現(xiàn)場或不在使用該電器。移動電話放置距離起搏器至少15cm口袋內(nèi)，采用對側(cè)接聽電話。教會患者每日自測脈搏2次，每次數(shù)1分鐘，如發(fā)現(xiàn)脈搏低于起搏器頻率10%以上（54次/分），或再次出現(xiàn)安裝起搏器前的癥狀，應及時就醫(yī)。自行檢查起搏器植入部位有無紅、腫、熱、痛等炎癥或出血征象，出現(xiàn)不適及時就診。

20、指導患者避免劇烈運動，裝有起搏器的一側(cè)上肢應避免做用力過度或幅度過大的動作（如打網(wǎng)球、舉重物等），以免影響起搏器功能或使電極脫落。,48,入院第九天護理評估,患者神志清楚，精神差，夜間睡眠達6-7小時。兩便正常。T：36.5，P：60次/分，R：19次/分。危險因素評分：壓瘡：21分；跌倒：2分；自理能力:80分。KILLIP分級：級。心功能分級：級。復述起搏器相關(guān)知識2條。,49,護理問題,同前。,50,第九天實施的護理,1、一般護理基礎(chǔ)護理：修剪指趾甲?；顒樱簠f(xié)助患者在病室內(nèi)活動15-20分鐘。強化起搏器相關(guān)知識。,51,入院第十天護理評估,患者神志清楚，精神差，夜間睡眠達7-8小時，兩便

21、正常。T：36.5，P：60次/分，R：19次/分。復查肌鈣蛋白I示：0.314ng/ml。血糖4.9mmol/L。,52,護理問題,同前。,53,第十天實施護理,活動：病室外活動20-30分鐘，給予口服藥相關(guān)知識宣教。,54,入院第十一天護理評估,患者神志清楚，精神差，夜間睡眠7-8小時，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，病房內(nèi)活動無不適主訴，患者要求出院，醫(yī)囑定于今日出院。T：36.5，P：60次/分，R：19次/分，Bp：124/80mmHg。,55,第十一天實施護理,1、出院指導飲食：低鹽低脂、糖尿病飲食，少食多餐，避免辛辣刺激性食物?；顒樱鹤⒁庑菹?、避免勞累、避免受涼感冒，共同制定個體化運動處方，指導出院后的運動康復訓練。兩便：保持通暢。皮膚黏膜：嚴密監(jiān)測皮膚黏膜、大小便情況，注意有無牙齦及消化道出血情況，有異常情況及時就診。心理：告訴家屬對病人要積極配合和支持，并創(chuàng)造一個良好的身心休養(yǎng)環(huán)境，保持情緒穩(wěn)定。,56,第十一天實施護理,疾病知識：指導病人積極做到全面綜合的二級預防，預防再次梗死和其他心血管事件。藥物：指導遵醫(yī)囑服藥，并告知藥物用法、作用和不良反應，教會病人定期測脈搏、血壓。如胸痛發(fā)作頻繁，程度較重，時間較長，服用硝酸酯制劑療效較差時，應及時就醫(yī)。照顧者指導：教會家屬心肺復蘇的基本技能以備急用。,57,感謝聆聽，不足之處望多多提點指教！,Thankyou!,58,