《肺血栓栓塞癥課件》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《肺血栓栓塞癥課件（43頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。
1、肺血栓栓塞癥,桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科,肺血栓栓塞癥（pulmonary thrombo-embolism, PTE）是肺栓塞的一種類型。 肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。,PTE為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。 PTE為PE最常見的類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE。 肺梗死(PI):肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死 引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（de
2、ep venous thrombosis, DVT） 靜脈血栓栓塞癥（VTE）: PTE與DVT為一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)。,流行病學(xué) PTE和DVT已經(jīng)構(gòu)成了世界性的重要醫(yī)療保健問題。其發(fā)病率較高，病死率亦高。 西方國家DVT和PTE的年發(fā)病率分別約為1.0和0.5。PTE成為美國的第三位死亡原因。 我國目前尚無準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料。,危險因素 DVT和PTE具有共同的危險因素，即VTE的危險因素，包括任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素。危險因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。,表 VTE的危險因素（括號內(nèi)數(shù)字為該人群中發(fā)生VTE的百分率） 原 發(fā) 性 繼 發(fā) 性
3、 抗凝血酶缺乏 創(chuàng)傷/骨折 血小板異常 先天性異常纖維蛋白原血癥 髖部骨折(50%75%） 克羅恩病(Crohns disease) 脊髓損傷(50%100% ) 血栓調(diào)節(jié)因子(thrombomodulin)異常 充血性心力衰竭(12%) 高同型半胱氨酸血癥 外科手術(shù)后 急性心肌梗死(5%35%) 抗心磷脂抗體綜合征 疝修補(bǔ)術(shù)(5%) 惡性腫瘤 (anticardiolipin antibody syndrome) 腹部大手術(shù)(15%30%) 腫瘤靜脈內(nèi)化療 纖溶酶源激活物抑制因子過量 冠脈搭橋術(shù)(3%9%) 肥胖 凝血酶原20210A基因變異 腦卒中(30%60%) 因各種原因的制動/長期臥
4、床 因子缺乏 腎病綜合征 長途航空或乘車旅行 因子Leiden突變 中心靜脈插管 口服避孕藥 纖溶酶原缺乏 慢性靜脈功能不全 真性紅細(xì)胞增多癥 纖溶酶原不良血癥 吸煙 巨球蛋白血癥 蛋白S缺乏 妊娠/產(chǎn)褥期 植入人工假體 蛋白C缺乏 血液粘滯度增高 高齡,病理和病理生理 血栓來源：下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔 大部分來源于下肢深靜脈 頸內(nèi)和鎖骨下靜脈內(nèi)插入、留置導(dǎo)管和靜脈內(nèi)化療，使來源于上腔靜脈徑路的血栓較以前增多。,肺動脈的血栓栓塞部位： 可以是單一部位及多部位。多部位或雙側(cè)性的血栓栓塞更為常見。 栓塞更易發(fā)生于右側(cè)和下肺葉。 發(fā)生栓塞后有可能在栓塞局部繼發(fā)血栓形成，參與發(fā)病過程。,栓
5、子阻塞肺動脈及其分支達(dá)一定程度后，通過機(jī)械阻塞作用，加之神經(jīng)體液因素和低氧所引起的肺動脈收縮，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓；右心室后負(fù)荷增高，可出現(xiàn)右心功能不全，右心擴(kuò)大致室間隔左移，使左心室功能受損，導(dǎo)致心排出量下降，進(jìn)而可引起體循環(huán)低血壓或休克。 栓塞部位的肺血流減少，肺泡死腔量增大；肺內(nèi)血流重新分布，通氣/血流比例失調(diào)。,PTE所致病情的嚴(yán)重程度取決于以上機(jī)制的綜合作用。栓子的大小和數(shù)量、多個栓子的遞次栓塞間隔時間、是否同時存在其他心肺疾病、個體反應(yīng)的差異及血栓溶解的快慢，對發(fā)病過程和預(yù)后有重要影響。 若急性PTE后肺動脈內(nèi)血栓未完全溶解，或反復(fù)發(fā)生PTE，則可能形成慢性血栓栓塞性肺動
6、脈高壓（CTEPH），繼而出現(xiàn)慢性肺源性心臟病，右心代償性肥厚和右心衰竭。,臨 床 表 現(xiàn) 一、癥狀 PTE的癥狀多種多樣，嚴(yán)重程度也有很大差別。 常見癥狀有： 不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動后明顯，為PTE最多見的癥狀； 胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛； 暈厥，可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀； 煩躁不安、驚恐甚至瀕死感； 咯血，常為小量咯血，大咯血少見； 咳嗽、心悸等。 肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛、咯血。,二、體征 1、呼吸系統(tǒng)體征 呼吸急促最常見；發(fā)紺；肺部有時可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音，肺野偶可聞及血管雜音；合并肺不張和胸腔積液時出現(xiàn)相應(yīng)的體征。 2、循環(huán)系統(tǒng)體征 心動過速；血
7、壓變化，嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動；肺動脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。 3、其他 可伴發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)患者有38以上的發(fā)熱。,三、DVT的癥狀與體征 其主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。部分患者無癥狀及體征。 應(yīng)測量雙側(cè)下肢的周徑來評價其差別。進(jìn)行大、小腿周徑的測量點分別為髕骨上緣以上15cm處，髕骨下緣以下10cm處。雙側(cè)相差1cm即考慮有臨床意義。,診 斷 （一）根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診） 如患者出現(xiàn)上述臨床癥狀、體征，特別是在存在前述危險因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、
8、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進(jìn)行如下檢查：,1、血漿D-二聚體（D-dimer）-敏感性高特異性差 急性PTE時升高。若其含量低于500g/L，可基本除外急性PTE。 2、心電圖 最常見的改變?yōu)楦]性心動過速。當(dāng)有肺動脈及右心壓力升高時，可出現(xiàn)V1V4的T波倒置和ST段異常、SQT征（即導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）、完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位等。,3、X線胸片 肺動脈阻塞征：區(qū)域性肺紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加； 肺動脈高壓及右心擴(kuò)大征：右下肺動脈干增寬或伴截斷征，肺動脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大； 肺組織繼發(fā)改變：肺野局部
9、片狀陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨脹不全，有肺不張則可見橫膈抬高，有時合并少至中量胸腔積液。,4、超聲心動圖 在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價值。對于嚴(yán)重的PTE病例，可以發(fā)現(xiàn)右心室壁局部運動幅度降低；右心室和（或）右心房擴(kuò)大；室間隔左移和運動異常；近端肺動脈擴(kuò)張；三尖瓣反流速度增快；下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時不萎陷。 5、動脈血氣分析 低氧血癥、低碳酸血癥。部分患者血氣正常。 6、下肢深靜脈超聲檢查,（二）對疑診病例合理安排進(jìn)一步檢查， 以明確PTE的診斷（確診）在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下，應(yīng)安排PTE的確診檢查，包括以下4項，其中1項陽性即可明確診斷。,1、螺旋C
10、T CTPA是常用的PTE確診手段之一。 直接征象：肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影； 間接征象：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失。,肺動脈栓塞,肺動脈栓塞治療后,肺動脈栓塞治療后,肺野局部片狀影,尖端指向肺門的楔形陰影,2、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。 3、磁共振顯像（MRI） MRI肺動脈造影（MRPA）對段以上肺動脈內(nèi)血栓的診斷敏感性和特異性均較高。 4、肺動脈造影 為診斷PTE的經(jīng)典與參比方法。直接征象有
11、肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。,（三）尋找PTE的成因和危險因素（求因） 1、明確有無DVT 對某一病例只要疑診PTE，無論其是否有DVT癥狀，均應(yīng)進(jìn)行體檢，并行靜脈超聲、放射性核素或X線靜脈造影、CT靜脈造影（CTV）、MRI靜脈造影（MRV）、肢體阻抗容積圖（IPG）等檢查。 2、尋找發(fā)生DVT和PTE的誘因, PTE的臨床分型 一、急性肺血栓栓塞癥 1、大面積PTE（massive PTE） 臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度40mmHg，持續(xù)15min以上。須
12、除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致的血壓下降。 2、非大面積PTE（non-massive PTE） 不符合以上大面積PTE的標(biāo)準(zhǔn)，即未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE。 其中，臨床有右心衰、B超右心室運動功能減弱，屬次大面積PTE 亞型,慢性、進(jìn)行性發(fā)展的肺動脈高壓的臨床表現(xiàn) 后期出現(xiàn)右心衰竭； 慢性栓塞征象：肺動脈內(nèi)貼血管壁、環(huán)繞或偏心分布、有鈣化傾向的團(tuán)塊狀物等；呈多部位、較廣泛的阻塞； ?？砂l(fā)現(xiàn)DVT的存在； 右心導(dǎo)管檢查示靜息肺動脈平均壓25mmHg，活動后肺動脈平均壓30mmHg； 超聲心動圖檢查示右心室壁增厚（右心室游離壁厚度5mm），符合慢性肺源性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,二、慢
13、性血栓栓塞性肺動脈高壓,鑒別診斷 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?肺炎 特發(fā)性肺動脈高壓等非血栓栓塞性肺動脈高壓 主動脈夾層：高血壓、疼痛劇烈；縱隔增寬、B超、CT 其他原因所致的胸腔積液 其他原因所致的暈厥：迷走反射性、腦血管性、心律失常 其他原因所致的休克,治療方案及原則 一、一般處理與呼吸循環(huán)支持治療 二、溶栓治療 主要適用于大面積PTE病例。對于次大面積PTE，若無禁忌證可考慮溶栓，但存在爭議；對于血壓和右心室運動功能均正常的病例，不宜溶栓。 溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)，若近期有新發(fā)PTE征象可 適當(dāng)延長。 溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。 有明確溶栓指征的宜盡早開始
14、溶栓。 溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血。最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血。,溶栓治療的絕對禁忌證有： 活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。 相對禁忌證有： 2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓 迫止血部位的血管穿刺； 2個月內(nèi)的缺血性腦卒中； 10天內(nèi)的胃腸道出血； 15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；,1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)； 難于控制的重度高血壓（收縮壓180mmHg， 舒張壓110mmHg）； 近期曾行心肺復(fù)蘇； 血小板計數(shù)100109/L； 妊娠； 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎； 嚴(yán)重肝、腎功能不全； 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。 對于致命性大面積PTE，上述絕對禁忌證亦應(yīng)被視為相對禁忌證。,常用的溶栓藥物： 尿激酶（UK）：
15、負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10分鐘，隨后以2200IU/(kgh)持續(xù)靜滴12小時；另可考慮2小時溶栓方案：按20000IU/kg劑量，持續(xù)靜滴2小時； 鏈激酶(SK)：負(fù)荷量250000IU，靜注30分鐘，隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24小時,用藥前肌注苯海拉明或地塞米松。 重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：50mg持續(xù)靜脈滴注2小時。 當(dāng)使用尿激酶、鏈激酶溶栓時無須同時使用肝素治療；但以rt-PA溶栓，當(dāng) rt-PA注射結(jié)束后，應(yīng)繼續(xù)使用肝素。 用尿激酶或鏈激酶溶栓治療后，應(yīng)每24小時測定一次凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血活酶時間（APTT），當(dāng)其水平降至正常值的2倍時
16、，即應(yīng)開始規(guī)范的肝素治療。,三、抗凝治療 抗凝血藥物主要有普通肝素、低分子肝素和華法林。 臨床疑診PTE時，即可使用肝素或低分子肝素進(jìn)行有效的抗凝治療。 應(yīng)用肝素/低分子肝素前應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)（含血小板計數(shù)、血紅蛋白）；注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動性出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。,1、普通肝素的推薦用法 予30005000IU或按80IU/kg靜注，繼之以18IU/(kgh)持續(xù)靜滴。在開始治療后的最初24小時內(nèi)每46小時測定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快使APTT達(dá)到并維持正常值的1.52.5倍。達(dá)穩(wěn)定治療水平后，改每天測定APTT一次。,2、低分子肝
17、素（LMWH） 根據(jù)體重給藥，不需監(jiān)測APTT和調(diào)整劑量。 肝素或低分子肝素須至少應(yīng)用5天，直到臨床情況平穩(wěn)。對大面積PTE或髂股靜脈血栓，肝素須用至10天或更長。,各種LMWH推薦方法,3、華法林 在肝素開始應(yīng)用后的第13天加用口服抗凝劑華法林，初始劑量為3.05.0mg。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此與肝素需至少重疊應(yīng)用45天，當(dāng)連續(xù)兩天測定的國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）達(dá)到2.5（2.03.0）時，或PT延長至正常值的1.52.5倍時，方可停止使用肝素。,一般口服華法林的療程至少為36個月 危險因素短期可以消除的，可能3個月即可。 對于栓子來源不明的首發(fā)病例，需至少給予6個月的抗凝
18、； 對復(fù)發(fā)性VTE、并發(fā)肺心病或危險因素長期存在者，抗凝治療的時間應(yīng)更為延長，達(dá)12個月或以上，甚至終生抗凝。,妊娠的前3個月和最后6周禁用華法林，可用肝素或低分子肝素治療。產(chǎn)后和哺乳期婦女可以服用華法林，育齡婦女服用華法林者需注意避孕。 華法林的主要并發(fā)癥是出血。華法林所致出血可以用維生素K拮抗。,四、肺動脈血栓摘除術(shù) 風(fēng)險大，死亡率高，需要較高的技術(shù)條件。 五、肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 大面積PTE有溶栓和抗凝治療禁忌；內(nèi)科治療無效；缺乏手術(shù)條件。 六、放置腔靜脈濾器 為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動脈，可考慮放置下腔靜脈濾器。,七、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的治療 若阻塞部位處于手術(shù)可及的肺動脈近端，可考慮行肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)； 口服華法林3.05.0mg/d，根據(jù)INR調(diào)整劑量，保持INR為23； 反復(fù)下肢深靜脈血栓脫落者，可放置下腔靜脈濾器。,預(yù)防 機(jī)械預(yù)防措施，包括加壓彈力襪、下肢間歇序貫加壓充氣泵和腔靜脈濾器； 藥物預(yù)防措施，包括皮下注射小劑量肝素、低分子肝素和口服華法林。,
肺血栓栓塞癥課件
