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1、快速型心律失常識(shí)別與處理 2019 12 22 1 快速型心律失常分類 2019 12 22 2 窄QRS型分類 2019 12 22 3 寬QRS波型 2019 12 22 4 快速型心律失常處理原則 2019 12 22 5 快速心律失常的治療方法 1 一般治療 治療基本病 糾正誘因和低鉀 缺氧等2 終止發(fā)作 1 藥物治療2 電轉(zhuǎn)律3 預(yù)防發(fā)作 1 藥物予防2 外科手術(shù) 旁路手術(shù) 心梗后室壁瘤的心內(nèi)膜部分切除術(shù)3 消融療法 通過(guò)導(dǎo)管對(duì)局部進(jìn)行毀損 可直流電 射頻消融及激光4 可植入的自動(dòng)電轉(zhuǎn)復(fù) 電除顫器5 抗心動(dòng)過(guò)速起搏器 2019 12 22 6 窄 型律齊 竇性心動(dòng)過(guò)速交界性心動(dòng)過(guò)速房
2、撲成比例下傳房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 AVNRT 房室折返性心動(dòng)過(guò)速 AVRT 房速 AT 2019 12 22 7 窄 型律齊之竇性心動(dòng)過(guò)速 心電圖特征 盡可能找以前的心電圖比較 最大心率 220 年齡竇性心律的頻率成人超過(guò)100次 min 竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí) P R間期 QRS及Q T時(shí)限均相應(yīng)縮短 有時(shí)尚可繼發(fā)ST段輕度壓低和T波低平 竇性心動(dòng)過(guò)速常見于運(yùn)動(dòng) 精神緊張 發(fā)熱 甲亢 貧血和擬交感類藥物的作用時(shí) 2019 12 22 8 窄 型律齊之竇性心動(dòng)過(guò)速 病因 疼痛 焦慮 低氧 低血容量 電解質(zhì)紊亂 全身性感染 心功能不全 發(fā)熱 貧血 藥物 心包炎 甲亢 肺栓塞 酒精戒斷等 處理 1 去除誘
3、因2 受體拮抗劑美托洛爾片 比索洛爾 索他洛爾3 非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑地爾硫卓片 2019 12 22 9 窄 型律齊之交界性心動(dòng)過(guò)速 QRS波通常無(wú)增寬變形 心率常為100 120次 分 逆行P波或P波缺如 隱藏在QRS中 室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速不一定具有器質(zhì)性心臟疾患 但常有反復(fù)發(fā)作趨勢(shì) 發(fā)作前 發(fā)作中 心電圖特征 2019 12 22 10 窄 型律齊之交界性心動(dòng)過(guò)速 原因 心肌缺血 地高辛中毒和心肌炎處理 1 去除誘因2 如為洋地黃中毒可應(yīng)用鉀鹽 利多卡因 受體拮抗劑 2019 12 22 11 窄 型律齊之房撲成比例下傳 心電圖特點(diǎn)是 無(wú)正常P波 代之連續(xù)的大鋸齒狀F波 撲動(dòng)波 F
4、波間無(wú)等電位線 波幅大小一致 間隔規(guī)則 頻率為250 350次 分 大多不能全部下傳 而以2 1或1 1下傳 故心室律規(guī)則 下壁及V1導(dǎo)聯(lián)可見房撲波 頻率約300次 分 心室率 2 1房室傳導(dǎo)時(shí)為150次 分 3 1房室傳導(dǎo)時(shí)為100次 分 當(dāng)快速窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的心室率固定在150次 分時(shí) 幾乎都是房撲 心電圖特征 2019 12 22 12 窄 型律齊之房撲成比例下傳 病因 風(fēng)濕性心臟病 冠心病 高血壓性心臟病 心肌病 肺栓塞 慢性充血性心力衰竭 甲亢 酒精中毒 心包炎 治療 一 藥物治療1 受體拮抗劑2 鈣通道阻滯劑維拉帕米 地爾硫卓3 洋地黃制劑4 胺碘酮二 電復(fù)律 最有效 50j
5、應(yīng)用大量洋地黃不適宜電復(fù)律 三 射頻消融術(shù) 頑固性房撲 2019 12 22 13 窄 型律齊之房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 節(jié)律規(guī)整 頻率150 250次 分 屬于窄QRS心動(dòng)過(guò)速 無(wú)逆?zhèn)鱌 波 提示折返激動(dòng)的前傳速度 逆?zhèn)魉俣?心房心室同時(shí)除極假性 S 波 提示前傳速度 逆?zhèn)魉俣?心室除極先于心房除極 AVF導(dǎo)聯(lián)明顯 V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rSr 波 r 波為逆?zhèn)鱌波在V1導(dǎo)聯(lián)的投影 其發(fā)生機(jī)制與假性 S 波同理 對(duì)一些肢體導(dǎo)聯(lián)無(wú)假性 s 波的病例 結(jié)合V1導(dǎo)聯(lián)的r 波 可提高對(duì)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的診斷率 假性 q 波 提示折返激動(dòng)前傳速度 逆?zhèn)魉俣?心室除極略慢于心房除極 AVF明顯 RP P R RP
6、 70ms 典型者心率為 180 20 bpm 表現(xiàn)為阻滯型的QRS波群 多為RBBB型 心動(dòng)過(guò)速的頻率 R R間期 并不減慢 反而增快 證明是室內(nèi)差異性傳導(dǎo) 心電圖特征 2019 12 22 14 窄 型律齊之房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 r 波 竇性心律時(shí) 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí) 假R 波 2019 12 22 15 窄 型律齊之房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 竇性心律時(shí) 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí) s 假S波 2019 12 22 16 窄 型律齊之房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 病因房室旁路 預(yù)激綜合征 引起大折返回路治療迷走神經(jīng)刺激療法 按摩頸動(dòng)脈竇 藥物腺苷維拉帕米胺碘酮普羅帕酮射頻消融成功率達(dá)98 2019 12 22 17
7、窄 型律齊之房速 V1 心電圖特征長(zhǎng)RP間期 典型者心率 250次 分p 形態(tài)與竇性不同可有2 1或3 1下傳 2019 12 22 18 窄 型律齊之房速 病因自主神經(jīng)功能亢進(jìn)或心房異位起搏點(diǎn)起搏治療胺碘酮維拉帕米普羅帕酮 2019 12 22 19 窄QRS波律不齊 房顫房撲不成比例下傳多源性房速頻發(fā)房早 2019 12 22 20 窄QRS波律不齊之房顫 心電圖特征各導(dǎo)聯(lián)無(wú)正常P波 代之以大小不等形狀各異的f波 纖顫波 尤以V1導(dǎo)聯(lián)為最明顯 心房f波的頻率為350 600次 min 心室律絕對(duì)不規(guī)則 心室律快慢不一 QRS波一般不增寬 2019 12 22 21 窄QRS波律不齊之房顫
8、2019 12 22 22 窄QRS波律不齊之房顫 病因風(fēng)心病高心病冠心病甲亢疼痛 焦慮 低氧 低血容量 電解質(zhì)紊亂 全身性感染 心功能不全 發(fā)熱 貧血 藥物 心包炎 甲亢 肺栓塞 酒精戒斷等 治療控制心室率 阻滯劑 美托洛爾鈣通道拮抗劑 地爾硫卓維拉帕米其他 胺碘酮洋地黃抗凝 華法林心臟復(fù)律 電復(fù)律 對(duì)于有癥狀的病人有效 起始量為100J 藥物復(fù)律 胺碘酮 索他洛爾 依布利特射頻消融復(fù)律 維持竇律 胺碘酮 2019 12 22 23 窄QRS波律不齊之房撲不成比例下傳 無(wú)正常P波 代之連續(xù)的粗齒狀F波 F波間無(wú)等電位線 波幅大小一致 間隔規(guī)則 心電圖特征 F波頻率為250 350次 min
9、大多以2 1或4 1下傳 故心室律規(guī)則 如房室傳導(dǎo)比例不恒定 心室律也可不規(guī)則 QRS波的時(shí)限一般不增寬 2019 12 22 24 窄QRS波律不齊之房撲不成比例下傳 病因及處理原則同房顫 2019 12 22 25 窄QRS波律不齊之多源性房速 在同一導(dǎo)聯(lián)上有3種或3種以上不同形態(tài)的P 波 P 波清楚可見 沒有一種P 波被認(rèn)為是主要的 即無(wú)主導(dǎo)起搏點(diǎn) P P 間期有等電位線 P P 間期 R R間期完全不等 心電圖特征 2019 12 22 26 窄QRS波律不齊之多源性房速 病因多見于慢阻肺 心衰 低鎂 低鉀治療對(duì)因治療復(fù)律 可用維拉帕米胺碘酮 2019 12 22 27 窄QRS波律不
10、齊之頻發(fā)房早 心電圖特征提前出現(xiàn)P QRS T波 P 波形態(tài)發(fā)生變異 2 P R間期通常 0 12S 2019 12 22 28 窄QRS波律不齊之頻發(fā)房早 病因各種器質(zhì)性心臟病 電解質(zhì)紊亂治療一般不需治療 癥狀明顯者可給予 阻滯劑 2019 12 22 29 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速律齊 室速室上速伴傳導(dǎo)阻滯室上速經(jīng)旁路傳導(dǎo) 2019 12 22 30 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速律齊之室速 心電圖特征 1 3個(gè)或以上室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn) 2 心室率100 250次 min 心律規(guī)則或略不規(guī)則 3 A V分離 室率大于房率 4 心室奪獲5 室性融合波 2019 12 22 31 VT與SVT伴差傳的鑒別 B
11、rugada流程圖 2019 12 22 32 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速律齊之室速 病因 常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者最常見為冠心病 尤其是心肌梗死的患者 其他為代謝障礙 藥物中毒 Q T間期延長(zhǎng)綜合癥等 偶發(fā)無(wú)器質(zhì)性心臟病者 治療非持久性室速 無(wú)器質(zhì)性器質(zhì)性心臟病者 且無(wú)癥狀者可不處理 持久性室速 均應(yīng)處理 1 終止室速發(fā)作 有血液動(dòng)力學(xué)障礙者首選電復(fù)律 100ws 360WS 無(wú)明顯血液動(dòng)力學(xué)障礙者首選藥物 iv利多卡因 心律平 普魯卡因酰胺 胺碘酮 然后靜脈滴注 洋地黃引起的不用電復(fù)律 而應(yīng)用藥物治療 2 預(yù)防室速發(fā)作 治療基礎(chǔ)病 去除誘因 選擇副作用少的藥物口服 根據(jù)病情可選用 b 慢心律 c
12、心律平 或 類藥物 胺碘酮 及 阻滯劑 注意藥物不良反應(yīng) 2019 12 22 33 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速律齊之室上速伴傳導(dǎo)阻滯 2019 12 22 34 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速律齊之室上速經(jīng)旁路傳導(dǎo) 2019 12 22 35 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速律不齊 多形性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速房顫合并預(yù)激房顫并傳導(dǎo)阻滯 2019 12 22 36 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速律不齊之尖端扭轉(zhuǎn)型室速 特點(diǎn) 1 QRS波峰及振幅呈周期性改變 圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn) 2 頻率為200 250次 分3 Q T間期大于0 5秒 U波明顯 4 室性期前收縮發(fā)生在舒張晚期 即T波終末部分可以誘發(fā)室速 5 可發(fā)展為心室顫動(dòng)和猝死 2019
13、 12 22 37 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速律不齊之尖端扭轉(zhuǎn)型室速 病因 先天性 電介質(zhì)紊亂 低鉀 低鎂 應(yīng)用Ia或Ic類藥物 顱內(nèi)病變 心動(dòng)過(guò)緩等 與腎上腺素能作用有關(guān)者 運(yùn)動(dòng) 驚恐 疼痛 激動(dòng)多時(shí)發(fā)生 多見于先天性長(zhǎng)QT綜合征 治療 1 去除誘因2 鎂鹽 25 硫酸鎂10毫升加入10 葡萄糖20毫升中10分內(nèi)緩慢靜注 然后靜點(diǎn) 3 異丙腎上腺素常有效 1mg 10 Glucose200ml 2 4 g minivdrip 4 不用Ia Ic類及 類藥物 5 異搏定對(duì)某些有效 利多卡因 慢心律可以應(yīng)用 6 先天性長(zhǎng)Q T間期者可應(yīng)用 阻滯劑 7 ICD起搏治療 抗心動(dòng)過(guò)速起搏器 2019 12 22 38 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速律不齊之多形性室速 2019 12 22 39 總結(jié) 對(duì)快速型心律失常血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定可在監(jiān)護(hù)情況下試用胺碘酮 2019 12 22 40 參考著作 1 協(xié)和內(nèi)科住院醫(yī)師手冊(cè)2 北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)師手冊(cè)3 黃宛臨床心電圖學(xué) 2019 12 22 41 2019 12 22 42
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