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1、連續(xù)性血液凈化 Continuous Blood Purification,Continuous Renal Replacement Therapy(CRRT),連續(xù)性腎臟替代治療,連續(xù)性血液凈化,Continuous Blood Purification (CBP),CBP基本原理,血液經過高通透性膜水和溶質跨膜轉運或吸附輸入含有生理濃度電解質的置換液,3,CBP 治療模式,CVVH（連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過） CVVHD（連續(xù)性靜脈靜脈血液透析） CVVHDF（連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過透析） HVHF（高容量血液濾過） SUCF（緩慢連續(xù)性超濾）血液灌流 CPFA（連續(xù)性血漿濾過吸附） PE（
2、血漿置換）,4,CBP溶質清除原理,彌散：透析對流：濾過吸附：灌流,5,彌散,驅動力：膜兩側溶質的濃度差,6,彌散,遵循物理學布朗運動原理分子量越小、物質運動越快溶質清除率：溶質：濃度、分子量膜兩側溶質濃度差越大、分子量越小，清除率越大半透膜特性,7,對 流,驅動力為膜兩側的壓力差,8,對 流,溶質清除量：半透膜特性：半透膜對水、溶質的通透性膜兩側壓力差：置換液量大小與溶質分子量大小無關等滲性脫水：超濾過程中溶質的清除是被動的，且濾出液溶質濃度與原溶液相等。,9,HD、HF、HP 清除溶質范圍,彌散,對流,吸附,500,5000,50000以上,10,血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細
3、胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物質范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換,11,血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物質范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換,12,血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物質范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換,13,血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水
4、,大分子,中分子,小分子,CBP清除物質范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換,14,常規(guī)血透與CVVH的比較,15,Anatomy of a Hemofilter,blood in,blood out,dialysatein,dialysateout,Outside the Fiber (effluent)Inside the Fiber (blood),Cross Section,hollow fiber membrane,16,對流原理、清除體內中小分子物質。等滲性脫水，連續(xù)進行，模擬腎小球濾過功能。血流動力學影響小,連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過( Continuous venovenous
5、 hemofiltration，CVVH),彌散原理、小分子物質 逆向輸入透析液 CVVHD已取代CAVHD,連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析( Continuous venovenous hemodialysis,CVVHD ),18,高容量血液濾過,( High vlolume hemofiltration，HVHF),定義：24h凈化的血液總量，尚無統(tǒng)一的標準24小時的置換液總量24小時濾出液的總量單位時間使用置換液的量目前多數學者用超濾率（ml/kg/h）來表示。Honore等于2004年提出：超濾率低于35ml/kg/h：極低容量血液濾過超濾率35-50ml/kg/h：低容量血液濾過超濾率大
6、于50ml/kg/h：高容量血液濾過目前多數學者將超濾率35ml/kg/h以上定義為HVHF。,19,Effect of different doses of CVVH on survival,Ronco et al. Lancet 2000,Group 3 = 45 ml/h.kgGroup 2 = 35 ml/h.kgGroup 1 = 20 ml/h.kg,20,對流原理超濾率低，不補充置換液,緩慢連續(xù)性超濾,( Slow continuous ultralfiltration，SCUF),21,血液灌流,活性炭,血流,血流,22,CBP的臨床實施,1. 建立血管通路2. 置換液3. 血
7、液濾過器4. 管路預沖與維護5. 抗凝,23,1、建立血管通路,首選雙腔中心靜脈導管。動脈孔在遠心端，靜脈孔在近心端，相距23毫米，血液再循環(huán)量小于10血流量50180ml/min。,24,1、建立血管通路,25,靜脈導管深度,股靜脈：尖端置于下腔靜脈鎖骨下或頸內：尖端置于右心房或心房與上腔靜脈交界處最為適宜,26,2、血液濾過器,多用中空纖維型血液濾過器濾過膜的濾過性能接近腎小球基底膜濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過中、小分子物質），高通量、抗高壓，濾器內容積較?。?060ml）常用聚丙烯晴(PAN)、聚砜膜(PS)、聚甲基丙烯酸甲脂膜(PMMA),27,濾器的主要技術參數,2
8、8,篩系數,29,常用濾器,百特 PSHF系列：聚砜膜費森 AV：聚砜膜金寶 AN69：聚丙烯膜，吸附作用較強,30,3、置換液, 無致熱原； 電解質濃度應保持在生理水平，可根據治 療目標作個體化調節(jié)； 緩沖系統(tǒng)可采用碳酸氫鹽、乳酸鹽或檸檬 酸鹽； 置換液或透析液的滲透壓要保持在生理范 圍內，一般不采用低滲或高滲配方,31,3. 置換液配方,HCO3-可自由通過濾器而丟失，故需補充。碳酸氫鹽配方：首選直接提供HCO3-，但HCO3-易分解，故需臨時配制。鈣離子和HCO3-易發(fā)生結晶，故鈣溶液不可加入，也不能從同一靜脈通路輸注。存在高乳酸血癥(5mmol/L)者，宜選用碳酸氫鹽配方。研究證明，碳
9、酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點。,32,3. CVVH置換液配方,乳酸鹽配方：經肝臟代謝產生HCO3-，間接補充HCO3-乳酸鹽配方僅適用于肝功能正?；颊摺幟仕猁}溶液：經肝臟代謝產生HCO3-，間接補充HCO3-可用于高出血風險患者的RRT治療,33,實用CVVH置換液配方,Port配方：A液：生理鹽水3000ml 5%葡萄糖1000ml 10%氯化鉀12ml(依據血鉀水平添加) 10%氯化鈣10ml 50%硫酸鎂1.6mlB液：5%碳酸氫鈉250ml。 鈉143，鉀4，鈣2.07，鎂1.56，氯116，碳酸氫根35，葡萄糖65。,34,置換液補充途徑,前稀釋法：不易凝血濾器壽命
10、較長溶質清除效率低后稀釋法：易凝血,35,4. 管路的預沖與維護,目的：防止血液在管路內凝血、延長濾器壽命 預沖：開始前常采用5 00010 000 IU/L肝素生理鹽水對管路進行預沖洗。 反復沖洗管路：但難達到目的可增加血流感染的風險,36,5. 抗凝,37,普 通 肝 素,特點：分子量在530 ku，半衰期短，11.5h，不能被濾器清除。優(yōu)點：易獲得、便宜抗凝效果容易監(jiān)測且魚精蛋白的拮抗作用可靠缺點：有較高出血風險、誘導血小板減少的風險AT 缺乏的患者不適用,38,全身抗凝,一般首次負荷劑量2 0005 000 IU靜注，維持劑量500-2 000 IU/h；或負荷劑量2530 IU/kg
11、靜注，然后以510 IU/（kgh）的速度持續(xù)靜脈輸注。需每46 h監(jiān)測APTT，以保證APTT維持在正常值的11.4倍。,39,局部抗凝：普通肝素,局部抗凝：肝素濾器前持續(xù)輸注濾器后持續(xù)輸注魚精蛋白，1mg :100IU（魚精蛋白：肝素）濾器前ACT250s和患者外周血ACT 10%,%FO 10%,Fraction Surviving,PICARD Group, ASN 2008,因此， CBP過程中，在維持生命體征穩(wěn)定的前提下，應控制液體入量，避免體液潴留。,50,3. 凝血功能監(jiān)測,監(jiān)測理由：應用抗凝劑時易發(fā)生出血。監(jiān)測內容：定期行凝血的化驗檢查臨床有無出血表現,51,4. 血糖、電解
12、質監(jiān)測,監(jiān)測理由：過程中可能出現血糖、電解質、酸堿紊亂 。監(jiān)測內容：血糖、電解質、酸堿紊亂 。,52,CBP適應癥,53,CBP的適應癥,54,AKI/ARF指征,非梗阻性少尿、無尿重度代謝性酸中毒(pH30mmol/L)藥物應用過量且可被透析清除高鉀血癥(K+6.5mmol/L)或血鉀迅速升高懷疑與尿毒癥有關的心內膜炎、腦病、神經系統(tǒng)病變或肌病嚴重的鈉離子紊亂(血Na+160mmol/L或115mmol/L)臨床上對利尿劑無反應的水腫(尤其是肺水腫),55,AKI/ARF治療模式,不同CBP模式對AKI/ARF預后無影響血流動力學不穩(wěn)定者，選用CVVH或HVHF,56,嚴重感染,目的：調控炎
13、癥介質的濃度，以降低其對機體的損傷模式：HVHF治療劑量：目前文獻報道的范圍較大，最低的45ml/kg/h，最高在100ml/kg/h。,57,SIRS（SAP、創(chuàng)傷）,治療目的：清除過多的炎癥介質模式：CVVH或HVHFSAP: 指征、時機、劑量等尚無定論。,58,容量負荷過重,頑固性充血性心力衰竭ARDS少尿而又需要大量補液時，如TPN、或各種藥物治療對利尿劑無反應性的慢性水腫，如腹水、腎性水腫,59,酸堿和電解質紊亂,嚴重酸中毒（pH7.1）嚴重血鈉水平異常嚴格控制血鈉變化速率 急性低鈉血癥（48小時內血鈉降至120mmol/L以下），若有癲癇發(fā)作，則應在1小時內提高血清鈉5mmol/L
14、，然后以12mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130135mmol/L水平。慢性低鈉血癥：第一個24h內血清鈉上升速度不能超過12mmol/L，此后每24h不超過8 mmol/L高鈉血癥：血鈉降低的幅度應限制在每24小時降低10%以內，以避免腦水腫和顱內高壓。 各種模式均可用于血鈉的調控。,60,橫紋肌溶解綜合征,肌紅蛋白分子量16700Da模式：CVVH或HVHF,61,CBP的并發(fā)癥,62,廢液壓,靜脈壓,63,血濾機常見報警及處理,動脈壓：測量位置在血泵之前，通常為負壓，正常值是-50-150mmHg。濾器壓：測量血液進入濾器時的壓力，測量位置是在血泵之后和
15、血濾器之前，正常值是+100+250mmHg。在血流量不變時，進行性升高提示濾器凝血。靜脈壓：血液回輸靜脈的壓力，正常值是+50 +150mmHg。廢液壓：由血流阻力與超濾泵負壓所產生。當設定的超濾率較小時，此壓力可能出現正值。超濾率增大或濾器部分凝血，通透性下降后，此值為負，濾器凝血越嚴重，或設定超濾率越大，負值也越大。跨膜壓（TMP）=（濾器壓+靜脈壓）/2-廢液壓,64,血濾機常見報警及處理,65,血濾治療劑量的計算,66,超濾率（Ultrafiltrationrate，UFR）,單位時間內通過超濾作用清除的血漿中的溶劑量，單位是ml/kg/h。UFR=LpAP=KufP。Lp為膜的超濾
16、系數，單位為ml/h/mmHg/m2，與膜的材料結構有關；A為膜面積，單位m2；Kuf為濾器的超濾系數，Kuf=LpA，單位為ml/h/mmHg，即1mmHg的跨膜壓下，每小時通過膜超濾的液體的毫升數。P為跨膜壓，即TMP。,67,超濾率（Ultrafiltrationrate，UFR）,完全后稀釋UFR=(置換液-液體平衡)/體重前稀釋或部分前稀釋UFR=稀釋比例(置換液-液體平衡)/體重稀釋比例A=Qp/(Qp+前稀釋RFR),68,濾過分數（Filtrationfraction，FF）,單位時間內從流經濾器的血漿中清除的液體量占血漿流量的百分數。計算公式：FF=Quf/Qp。Quf：每小
17、時從流經濾器的血漿中清除的液體量，單位ml/hQp：每小時流經濾器的血漿量，單位為ml/h反映濾器后血液被濃縮的程度FF增加意味著血液濃縮，易出現濾器內凝血FF應30%,69,置換液補充途徑,前稀釋法：后稀釋法：,70,后稀釋治療劑量的計算,CVVH，75kg，HCT 30%，血流量150ml/min，置換液2000ml/h，后稀釋，平衡-100ml/hUFR=(RFR-液體平衡)/體重= 2100/75ml/kg/h = 28ml/kg/hFF=2875/150(1-30%)60=33%,71,前稀釋UFR的計算,CVVH，75kg，HCT 30%，血流速150ml/min，置換液2000m
18、l/h，前稀釋，平衡-100ml/h。血漿流量Qp=150(1-30%)=105ml/min置換液量RFR 2000ml/h=33ml/min稀釋比例 A=Qp/(Qp+RFR)=105/(105+33)=76%UFR=稀釋比例(2000+100)/75 ml/kg/h= 21.3ml/kg/hFF=21.375/150(1-30%)60=25.3%,72,置換液補充途徑,前稀釋法：不易凝血濾器壽命較長溶質清除效率低后稀釋法：易凝血溶質清除率高,73,前后稀釋,CVVH，75kg，HCT 30%，血流速150ml/min，置換液2000ml/h，前稀釋1000ml/h，后稀釋1000ml/h，
19、平衡-100ml/h。血漿流量Qp=150(1-30%)=105ml/min前置換液量 1000ml/h=17ml/min稀釋比例 A=Qp/(Qp+RFR)=105/(105+17)=86%UFR=稀釋比例(2000+100)/75ml/kg/h= 24ml/kg/h并不是前后稀釋UFR的簡單相加FF=2475/150(1-30%)60= 28.5%,74,舉 例,CVVH，60kg，HCT 30%，血流量150ml/min，全部前稀釋，平衡-100ml/h要保證超濾率35ml/kg/h，如何設置置換液的量？,75,舉 例,假設置換液為 Xml/h計算稀釋比例：Qp=150(1-30%)=1
20、05ml/min前稀釋RFR=Xml/h=X/60 ml/min稀釋比例A=Qp/(Qp+X/60)=105/(105+X/60)UFR=(X+100)/60105/(105+X/60)=35ml/kg/hX=3000ml/h若為完全后稀釋： UFR=(X+100)/60=35ml/kg/h X=2000ml/h,76,舉 例,CVVH，60kg，HCT30%，血流速150ml/min，平衡-100ml/h，置換液3000ml/h，如何保證超濾率40ml/kg/h？,77,舉 例,假設前稀釋比例為pre%計算稀釋比例：Qp=150（1-30%）=105ml/min前稀釋RFR=3000pre%/60=50pre% 稀釋比例=Qp/(Qp+50pre%)=105/（105+50pre%）UFR=(3000+100)/60105/（105+50pre%）=40ml/kg/h，計算得Pre%=60%因此，前稀釋1800ml/h，后稀釋1200ml/h。,78,Thanks,79,
連續(xù)性血液凈化
