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1、發(fā)熱待查的定義發(fā)熱待查的診斷步驟發(fā)熱待查的病因分析什么是發(fā)熱待查較長時間的發(fā)熱病人門診治療無效的發(fā)熱病人常規(guī)抗生素治療無效的發(fā)熱病人需住院治療的不明原因發(fā)熱病人一、發(fā)熱的定義人體正常體溫范圍平均體溫370波動范圍362375早晨6點最低，午后46點最高。發(fā)熱的定義口溫高于373，肛溫高于376，腋溫高于372，或一日體溫變動超過12定義發(fā)熱病人，經(jīng)常規(guī)檢查和治療，體溫仍不能恢復(fù)正常，診斷不能明確，稱為發(fā)熱待查。翁心華，張嬰元主編翁心華，張嬰元主編傳染病學(xué)傳染病學(xué)第三版第三版上海復(fù)旦大學(xué)出版社，上海復(fù)旦大學(xué)出版社，2003國內(nèi)病程2周以上，體溫多次超過385，經(jīng)完整病史詢問、詳細(xì)體檢后仍不能明確
2、診斷者。國外病程3周以上，體溫超過383，入院1周仍不能明確診斷者。翁心華，張嬰元主編傳染病學(xué)第三版上海復(fù)旦大學(xué)出版社，20031觀察熱程2仔細(xì)追問病史3全面反復(fù)的體格檢查4實驗室檢查5診斷性治療熱程短有乏力、寒戰(zhàn)，應(yīng)用抗生素、病灶切除、膿腫引流后停止發(fā)熱，為感染性疾?。粺岢讨械瘸蔬M行性消耗、衰竭者，腫瘤多見；熱程長無毒血癥狀，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，結(jié)締組織病多見。翁心華，張嬰元主編翁心華，張嬰元主編傳染病學(xué)傳染病學(xué)第三版第三版上海復(fù)旦大學(xué)出版社，上海復(fù)旦大學(xué)出版社，2003發(fā)熱的熱型與疾病弛張熱風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等間歇熱瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等波狀熱布魯菌病稽留熱大
3、葉性肺炎、斑疹傷寒、傷寒高熱期馬鞍熱登革熱回歸熱回歸熱、何杰金病等不規(guī)則熱風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等包括伴隨癥狀用藥史外科手術(shù)史輸血史動物接觸史職業(yè)史業(yè)余愛好史旅游史翁心華，張嬰元主編翁心華，張嬰元主編傳染病學(xué)傳染病學(xué)第三版第三版上海復(fù)旦大學(xué)出版社，上海復(fù)旦大學(xué)出版社，2003發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、皮疹、呼吸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、黃疸、肝、脾和淋巴結(jié)腫大、出血等，根據(jù)相應(yīng)特點做出診斷。翁心華，張嬰元主編翁心華，張嬰元主編傳染病學(xué)傳染病學(xué)第三版第三版上海復(fù)旦大學(xué)出版社，上海復(fù)旦大學(xué)出版社，2003臨床診斷步驟（2）仔細(xì)追問病史伴隨癥
4、狀病史可能疾病藥物和有毒物質(zhì)接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點熱、萊姆病動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲病、貓抓熱、Q病、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯菌病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦瘤、落基山斑點熱神智異常腦膜炎、TAKAYASU動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、TAKAYASU動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱陳灝珠陳灝珠主編主編實用內(nèi)科學(xué)實用內(nèi)科學(xué)第第11版版北京人民衛(wèi)生出版社，北京人民衛(wèi)生出版社，2003病史線索（2）病史可能疾病干咳結(jié)核、肺部腫
5、瘤、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、落基山斑點熱、急性風(fēng)濕熱眼痛和視力異常一過性動脈炎（栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、TAKAYASU動脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)細(xì)胞病毒感染、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、弓形蟲病腹痛腹腔膿腫、膽囊炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、家族性地中海熱、卟啉病，間歇熱背痛布魯菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎陳灝珠陳灝珠主編主編實用內(nèi)科學(xué)實用內(nèi)科學(xué)第第11版版北京人民衛(wèi)生出版社，北京人民衛(wèi)生出版社，2003皮疹出現(xiàn)與消失時間短暫，隨體溫升降有所改變STILL??；淋巴結(jié)、肝、脾進行性腫大惡性組織細(xì)胞病與淋巴瘤；脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)急性
6、粟粒性肺結(jié)核；心臟雜音改變感染性心內(nèi)膜炎。陳灝珠陳灝珠主編主編實用內(nèi)科學(xué)實用內(nèi)科學(xué)第第11版版北京人民衛(wèi)生出版社，北京人民衛(wèi)生出版社，2003臨床診斷步驟（4）實驗室檢查常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉、骨穿等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；PCT，冷凝集試驗、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗、結(jié)核菌素試驗、TSPOT等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，C反應(yīng)蛋白咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類風(fēng)濕因子等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、
7、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、腫瘤標(biāo)志物、本周蛋白等特別提示血象檢查時應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)的變化輕度增多可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動脈炎及藥物熱等明顯增多常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺失是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別骨髓穿刺對于感染性疾病價值大（涂片發(fā)現(xiàn)瘧原蟲、真菌孢子；培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)）堿性磷酸酶積分有助于鑒別感染與血液性腫瘤應(yīng)多部位、多次復(fù)查血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血；采血量應(yīng)在8ML以上，兼顧厭氧菌及L型細(xì)菌；已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥4872小時后采血培養(yǎng)
8、或取血凝塊培養(yǎng)；對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率。對可疑中心靜脈置管感染的患者，可以從中心靜脈導(dǎo)管處抽血在不影響進一步檢查的情況下，按可能性較大的病因進行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷；應(yīng)選用特異性強、療效確切及安全性大的藥物，劑量充足并完成整個療程；不輕易使用糖皮質(zhì)激素作所謂的診斷性治療；就診斷價值而言，對治療的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大，如抗癆試療、抗瘧疾試療陳灝珠陳灝珠主編主編實用內(nèi)科學(xué)實用內(nèi)科學(xué)第第11版版北京北京人民衛(wèi)生出版社，人民衛(wèi)生出版社，2003發(fā)熱待查的病因分析FUO病因構(gòu)成發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體（細(xì)菌、病毒、急性、慢性，全身或局灶感染感
9、染性真菌、支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人STILL病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等中樞性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非感染性發(fā)熱一、感染性疾病感染仍是FUO最常見、最重要的原因常見的疾病有結(jié)核病傷寒感染性心內(nèi)膜炎敗血癥和腹腔膿腫其它少見的包括CMV病毒HIV、阿米巴和真菌等一、感染性疾病1、結(jié)核病為感染性疾病中的首位，大約2/3的結(jié)核表現(xiàn)為肺外結(jié)核
10、，老年居多，臨床表現(xiàn)多種多樣，很不典型深部淋巴結(jié)結(jié)核肝結(jié)核脾結(jié)核泌尿生殖道結(jié)核血型播散性結(jié)核脊柱結(jié)核結(jié)核性腦炎、腦膜炎沒有明確感染灶一、感染性疾病肺結(jié)核及頸淋巴結(jié)核一般不難診斷，可經(jīng)X線胸片、痰查抗酸桿菌、淋巴結(jié)活檢及TBDNA等確診。一、感染性疾病肝結(jié)核很難診斷，一般需要病理證實，試驗性抗癆治療很難短期奏效。臨床上遇不明原因長期發(fā)熱伴進行性肝脾腫大，持續(xù)性肝區(qū)疼痛、壓痛者應(yīng)警惕肝結(jié)核的可能性，如伴貧血，球蛋白增加，堿性磷酶增高及血沉增快者，應(yīng)行肝穿刺活組織檢查，必要時在腹腔鏡直視下作活檢。對經(jīng)皮肝穿刺和或腹腔鏡檢查陰性不能確診的肝占位，且患者一般狀態(tài)較好、乙肝標(biāo)記陰性者，應(yīng)及早剖腹探查確診。
11、一、感染性疾病脾結(jié)核可以FUO及脾腫大為主要表現(xiàn)，發(fā)熱伴左上腹不適者應(yīng)作腹部B超或CT掃描，有時可發(fā)現(xiàn)脾內(nèi)占位病變，因脾結(jié)核或脾型淋巴瘤單憑臨床表現(xiàn)和影像學(xué)鑒別有一定困難，12個月試驗性抗結(jié)核治療亦難奏效，及時剖腹探查有幫助診斷的作用。一、感染性疾病脊柱結(jié)核好發(fā)于下胸腰椎，患者常訴腰痛或髖部疼痛，活動后加重，平臥位亦不減輕，下胸腰椎正側(cè)位相可發(fā)現(xiàn)椎體呈楔形變，若陰性，高度疑及本病者應(yīng)作下胸腰椎的CT掃描以助診斷。一、感染性疾病2、傷寒長期發(fā)熱而白細(xì)胞計數(shù)正?；驕p低，特別是夏秋季節(jié)發(fā)熱、脾大伴肝功能異常和腹瀉、腹脹者應(yīng)多次做血、骨髓、糞便培養(yǎng)（不能排除為單獨帶菌者）分離到傷寒沙門菌可確診傷寒。病
12、程中動態(tài)觀察肥達(dá)反應(yīng)的“O”抗體和“H”抗體的凝集效價，恢復(fù)期有4倍以上升高者有輔助診斷意義。一、感染性疾病3、感染性心內(nèi)膜炎（急性、亞急性）造成診斷困難的原因有1缺乏心臟雜音或新出現(xiàn)的雜音2除發(fā)熱外其他臨床表現(xiàn)很少3血培養(yǎng)陰性常因已用抗生素治療或培養(yǎng)基選擇錯誤或培養(yǎng)時間不夠。超聲心動圖可探測到贅生物的位置、大小、數(shù)量和形態(tài),有助于診斷。必要時可行經(jīng)食道超聲一、感染性疾病4、腹腔內(nèi)膿腫尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見。細(xì)菌性肝膿腫患者毒血癥狀重，多表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、弛張高熱，肝區(qū)脹痛等，易并發(fā)中毒性休克，周圍血白胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，腹部超可見多發(fā)液性暗區(qū)，早期可見低回聲區(qū)內(nèi)有點狀回聲增強，腹部掃描有
13、利于確診。此外，本病可繼發(fā)于敗血癥，血培養(yǎng)可分離到金黃色葡萄球菌或大腸桿菌及其它革蘭陰性桿菌。一、感染性疾病5、病毒性疾病一般病程自限，EB病毒和巨細(xì)胞病毒感染可作為FUO的病因，診斷主要依據(jù)為分離到病毒，或血清學(xué)相應(yīng)抗原或特異性IG抗體檢測。AIDS患者并發(fā)機會感染時也可表現(xiàn)為FUO，重視病史并檢測抗體有助診斷。一、感染性疾病6、深部真菌病在FUO病因中所占比例不大,但隨著免疫抑制劑、化療藥物、激素的應(yīng)用,真菌感染仍應(yīng)警惕,尤其是深部真菌感染,早期表現(xiàn)不典型,但病情進展快,病死率高,更應(yīng)引起重視。二、結(jié)締組織病常見的引起發(fā)熱的結(jié)締組織病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎成人STILL病多
14、發(fā)性肌炎皮肌炎系統(tǒng)性血管炎干燥綜合征以痛風(fēng)為代表的結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎二、結(jié)締組織病結(jié)締組織病發(fā)熱的原因有1、發(fā)熱是結(jié)締組織病本身引起2、并發(fā)微生物感染3、合并其它疾病二、結(jié)締組織病1、SLE彌漫性結(jié)締組織病的原型，免疫復(fù)合物性血管炎是其基本病理改變，在早期SLE能者，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)者占60左右。起病時可以僅以發(fā)熱為主要臨床癥狀，或者發(fā)熱的同時伴有漿膜炎、腎炎，關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)。因此容易誤診為結(jié)核性胸膜炎、泌尿系感染、腎小球腎炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。二、結(jié)締組織病2、多發(fā)肌炎和皮肌炎發(fā)熱也常常是炎性肌病包括多發(fā)肌炎和皮肌炎的首發(fā)癥狀，且多呈持續(xù)性高熱，有時伴有肌痛和肌無力有關(guān)肌酶譜檢測、肌電圖和肌活
15、檢等檢查，或許會有異常發(fā)現(xiàn)，有助于炎性肌病的診斷。二、結(jié)締組織病3、成人型STILL病常以發(fā)熱為其主要臨床表現(xiàn)，但同時多伴有外周血中白細(xì)胞增多、皮疹、關(guān)節(jié)炎、肝功能異常、鐵蛋白升高等征象，抗菌治療無效，糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較好。4、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕性多肌痛可以表現(xiàn)為低熱，偶而亦可高熱，這類病人在發(fā)熱的同時，也會有關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形或肌痛的癥狀。二、結(jié)締組織病5、系統(tǒng)性血管炎如大動脈炎初期常有發(fā)熱，與此同時，病人伴有因相關(guān)的血管炎癥而引起的血流障礙的癥狀和體征。例如，大動脈炎患者的病變部位的動脈搏動減弱和呈現(xiàn)血管性雜音；6、干燥綜合征多呈慢性起病，有時可有發(fā)熱，此病患者多有口干，眼干的癥狀，眼淚和唾
16、液減少的臨床表現(xiàn)，腮腺常常腫大。二、結(jié)締組織病7、痛風(fēng)病人因病變部位受到尿酸的化學(xué)性刺激，局部常有紅腫熱痛等炎癥癥狀，在急性發(fā)作時可以發(fā)熱，此時須與丹毒相鑒別。三、血液病淋巴瘤惡性組織細(xì)胞增生癥反應(yīng)性嗜血細(xì)胞綜合征溶血性貧血嗜酸性粒細(xì)胞增多癥骨髓壞死血液病治療相關(guān)性發(fā)熱血液病合并感染性發(fā)熱四、惡性腫瘤腫瘤性疾病占FUO的1520惡性腫瘤病人FUO見于兩種情況惡性腫瘤本身引起的發(fā)熱和惡性腫瘤伴發(fā)感染所引起的發(fā)熱。臨床上，大多數(shù)惡性腫瘤引起的FUO不超過389，如果超過此水平，一般提示感染性因素存在。四、惡性腫瘤引起FUO常見惡性腫瘤有淋巴瘤HODGKIN病非HODGKIN病急性和慢性骨髓性白血病
17、急性淋巴細(xì)胞性白血病原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細(xì)胞癌甲狀腺轉(zhuǎn)移癌嗜鉻細(xì)胞瘤（罕見引起FUO的惡性腫瘤）心房粘液瘤和胃、小腸平滑肌瘤（良性腫瘤）四、惡性腫瘤通常不引起FUO的腫瘤有慢性淋巴細(xì)胞白血病結(jié)腸腫瘤卵巢腫瘤前列腺、乳腺腫瘤直腸腫瘤胰腺無轉(zhuǎn)移大腦惡性腫瘤等四、惡性腫瘤腎細(xì)胞癌是惡性腫瘤引起FUO的經(jīng)典例證，通常僅表現(xiàn)為發(fā)熱，無其它表現(xiàn)，有時伴乏力和消瘦，15病例呈現(xiàn)間歇性發(fā)熱，促紅細(xì)胞生成素增多引起的鏡下血尿或紅細(xì)胞增多，可提示診斷。如在除外肝臟和骨骼病變前提下，出現(xiàn)血清堿性磷酸酶水平增高則提示該病的診斷。五、中樞性發(fā)熱中樞性發(fā)熱的臨床特點突然高熱,體溫可直線上升,達(dá)4041,持續(xù)高熱數(shù)
18、小時至數(shù)天直至死亡或體溫突下降至正常。軀干溫度高,肢體溫度次之,雙側(cè)溫度可不對稱,相差超過15。雖然高熱,但中毒癥狀不明顯,不伴發(fā)抖。無顏面及軀體皮膚潮紅等反應(yīng),相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少、四肢發(fā)涼。一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快。無感染證據(jù),一般不伴有白細(xì)胞增高,或總數(shù)雖高,分類無變化。因體溫整合功能障礙,故體溫易隨外界溫度變化而波動。高熱時用抗生素及解熱劑如乙酰水楊酸等一般無效,這是因為體溫調(diào)節(jié)中樞受損,解熱藥難以對其產(chǎn)生影響,所以不產(chǎn)生降溫的臨床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。五、中樞性發(fā)熱引起中樞性發(fā)熱的主要疾病及病變腦血管病腦外傷和腦手術(shù)后癲癇急性腦積水酒精戒斷惡性
19、高熱神經(jīng)安定劑惡性綜合征六、功能性低熱植物神經(jīng)功能紊亂可引起神經(jīng)功能性低熱。診斷功能性低熱需符合以下幾點排除其它疾病所致的發(fā)熱即經(jīng)反復(fù)體檢,病理學(xué)和實驗室檢查,除體溫升高外未見其它異常長期觀察,一般情況良好,不影響正常生活和工作經(jīng)抗感染,抗結(jié)核,抗風(fēng)濕等治療無效。六、功能性低熱（1）感染后低熱在其前往往有細(xì)菌,病毒,衣原體,支原體,原蟲等感染,特別多見于病毒感染后。為持續(xù)性低熱,常伴有疲乏無力,食欲減退,而體征和輔助檢查未見異常,亦有將感染后低熱稱為高熱后低熱。六、功能性低熱2手術(shù)后低熱手術(shù)后可以有術(shù)后吸收熱,一般在術(shù)后68H開始發(fā)熱,持續(xù)35D可自行緩解,但部分病人低熱持續(xù),而與手術(shù)相關(guān)的切
20、口等均正常。3在功能性低熱中神經(jīng)功能性低熱占有重要位置,多見于青年女性,為一種原發(fā)性低熱,其臨床特點一般不超過38。致熱藥物較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對氨水楊酸、苯妥英鈉等實際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長期使用或以前曾使用過而未出現(xiàn)過問題的藥物。尤其常見的是，在使用內(nèi)酰胺類似物引起藥熱后，換用其他內(nèi)酰胺類制劑或其類似物，仍可持續(xù)發(fā)熱人體在過敏條件下，對許多平時不過敏的物質(zhì)也易產(chǎn)生過敏反應(yīng),如米飯、林格液七、藥物熱藥物熱藥熱的臨床特征一般于用藥后710天出現(xiàn)，短者僅4872小時起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋熱型無特殊可伴有藥物疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)病程后期外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)可輕到中度增多一般停藥后2472小時熱退，但退熱時間與藥物代謝和排泄速度有關(guān)在嚴(yán)密觀察下停藥常常是鑒別藥物熱的常用而有效的手段，尤其是對那些長期使用多種抗菌素治療無效的病人。下列情況應(yīng)及時解熱高熱（體溫大于385）；持續(xù)發(fā)熱不退者；伴有頭痛、意識障礙、譫妄的中度發(fā)熱；病因明確的長期發(fā)熱性疾病等惡性腫瘤患者（持續(xù)發(fā)熱加重病體消耗）心肌梗塞或心肌勞損者（發(fā)熱加重心肌負(fù)荷）選用適宜的解熱措施加強對高熱或持久發(fā)熱病人的護理陳灝珠主編實用內(nèi)科學(xué)第11版北京人民衛(wèi)生出版社，2003
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