急性心肌梗死

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1、急性心肌梗死Acute Myocardial Infarction(AMI),圓月彎刀 著 2018年1月12日,AMI定義更新,既往的定義 癥狀ECG標志物 敏感性差新標記物更特異：GOT（谷草轉(zhuǎn)氨酶）LDH（乳酸脫氫酶）CK（肌酸激酶）MB（肌紅蛋白）cTnI（心肌肌鈣蛋白I）影像檢查更敏感,AMI新定義,檢測到心肌標記物（cTnI最佳）升高并至少有一次超過最高上限的99百分位數(shù)，同時伴有下列情況之一 缺血癥狀 新缺血ECG改變（新ST改變或新LBBB左 束支阻滯） 出現(xiàn)病理性Q波 影像學檢查提示新的心肌損失和新的局 部室壁活動異常,心臟猝死：與心律失常有關(guān)，有提示心肌缺血癥狀，新的ST抬

2、高和LBBB（左束支阻滯），造影有新鮮血栓，但缺乏心肌標志物證據(jù)PCI（冠狀動脈介入手術(shù)）相關(guān)MI（心梗）: 基線cTn正常, 增加到3 x 99% URLCABG （冠脈搭橋）相關(guān)MI: 心肌標志物增加到5 x 99% URL，或伴有新的Q波，新的LBBB（左束支阻滯），造影提示新的移植血管或自身血管栓塞，影像提示與移植血管相應(yīng)的新的心肌壞死病理學證實的急性心肌梗死,AMI新定義,全球心肌梗死新分類,1型：由于原發(fā)冠脈斑塊破裂、侵蝕及夾層導致的冠脈缺血，從而形成的心肌梗死2型：由于繼發(fā)原因：如冠脈痙攣、冠脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓導致心肌血供應(yīng)減少或需求增加，形成心肌梗死3型：患

3、者猝死，包括心臟驟停，常伴有提示心肌缺血的癥狀，ECG提示可能的新ST抬高、新LBBB或冠脈造影提示新鮮血栓，但猝死前未能采血檢測，或在標志物升高前死亡,全球心肌梗死新分類,4a型：PCI相關(guān)的心肌梗死4b型：冠脈造影提示支架內(nèi)血栓導致心梗5型：CABG相關(guān)心梗,50%以上的CHD死亡由AMI所致 50的AMI死亡在1小時內(nèi) 美國CHD/AMI死亡逐年下降 中國CHD/AMI死亡逐年上升,流行病學,就診,檢查,ECG,心肌標志物,最后診斷,UA,NQMI,QwMI,無ST抬高,NSTEMI,缺血性胸部不適,急性冠脈綜合癥,不穩(wěn)定心絞痛,心 肌 梗 死,ST 抬高,病 理 機 制,斑塊破裂,斑塊

4、破裂的結(jié)局：血栓形成，血流阻塞,易損斑塊,阻塞性血栓,自發(fā)或促發(fā)破裂,非阻塞性血栓,無癥狀不穩(wěn)定心絞痛非Q波心梗猝死,Q波心梗猝死,限制血栓因素：A：小斑塊破裂B：高血流C：纖溶活性增加,促進血栓因素：A：大斑塊破裂B：血管痙攣，血流減少C：纖溶活性降低D：促凝狀態(tài) 纖維蛋白原 VII因子、血小板活性,臨床癥狀及體征,胸痛：部位、范圍、性質(zhì)、時間、緩解全身癥狀：大汗、發(fā)熱、WBC升高胃腸道癥狀：惡心、嘔吐心衰：急性肺水腫心律失常：室性、房顫(24小時內(nèi)) 體征：S1（第一心音）下降、S3、S4、SM（收縮期雜音）、心包摩 擦音,心電圖檢查,要點：記錄等電位基線反復(fù)動態(tài)觀察與以往基礎(chǔ)心電圖比較,

5、心肌梗死演變,超急性期提示AMI早期改變高尖T波可在臨床癥狀出現(xiàn)前只在面對梗死區(qū)的導聯(lián)但不能作為診斷依據(jù),心肌梗死演變,急性期ST段抬高提示心肌損傷ST段抬高提示急性而非陳舊期,心肌梗死演變,急性期ST 段抬高病理性Q波 至少40 ms寬Q波與部分細胞壞死有關(guān),心電圖標準,J點后0.02秒的ST段抬高1mm，相鄰2個導聯(lián)以上新出現(xiàn)的病理性Q波，時間0.04秒，深度0.2mm新出現(xiàn)左束支傳導阻滯病理性Q波多在癥狀后812小時內(nèi)出現(xiàn)左室正后壁心梗：V1及相鄰的右室導聯(lián)R波0.04秒 V1、V2 ST段下移1mm。右室心肌梗死：有下壁或正后壁心梗；一個以上的 右胸導聯(lián) ST段上抬1mm,不典型ECG

6、改變,1. 下壁心梗時II、III、avF呈rS型，r波幾乎直線上下2. 側(cè)壁心梗V5、V6不出現(xiàn)Q波，表現(xiàn)為其R波顯著 減少3. 前壁心梗V15不出現(xiàn)Q波，rV1rV2rV3, rV31mmQRS向上時，與QRS一致的ST 壓低1mmQRS向下時，ST上抬5mm起搏時的心梗診斷標準一樣,STEMI病人急診室評估,1. 氣道, 呼吸, 循環(huán) (ABC)2. 生命體征, 一般情況觀察3. 有無頸靜脈充盈4. 聽診肺部啰音5. 聽診心臟雜音和奔馬律6. 有無腦卒中7. 脈搏強弱8. 有無體循環(huán)灌注不足 (皮膚濕冷、灰白),急診室簡單體格檢查,實驗室檢查,實驗室檢查是STEMI病人急診處理的一部分，

7、但不能因為實驗室檢查耽誤再灌注治療.,心肌損害的血清標志物全血細胞 (CBC)和血小板檢測國際標準化比值（INR）部分凝血活酶時間(aPTT)電介質(zhì)和鎂BUNCr血脂全套,STEMI病人應(yīng)行床旁胸片, 但不能耽誤再灌注治療，除非懷疑有潛在的禁忌癥如主動脈夾層. 在需要鑒別STEMI與主動脈夾層時，應(yīng)行床旁胸片、B超及CT和MRI檢查以明確檢查.,影 像 檢 查,STEMI病人鑒別診斷,主動脈夾層肺動脈栓塞潰瘍穿孔,張力性氣胸Boerhaave 綜合癥(食道破裂伴縱隔炎 mediastinitis),ST抬高心梗鑒別診斷: 危及生命情況,STEMI病人鑒別診斷,心包炎不典型心絞痛早期復(fù)極WPW

8、綜合癥T波深倒提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或心尖部肥厚型心肌病,左室肥大勞損Brugada綜合癥心肌炎高血鉀束支阻滯血管痙攣肥厚型心肌病,ST抬高心梗鑒別診斷: 其它心血管和非缺血性疾病,胃食道返流 (GERD)和痙攣胸壁痛胸膜炎消化性潰瘍驚恐發(fā)作,頸椎或神經(jīng)病變膽道或胰腺疼痛軀體和精神性疼痛癥,STEMI病人鑒別診斷,ST抬高心梗鑒別診斷: 其它非心源性疾病,急性心肌梗死治療,治療目的：1.緩解疼痛2.限制梗塞面積3.減輕心臟負擔4.防治并發(fā)癥,首診處理,1.臥床休息2. 記錄全導聯(lián)心電圖3. 心電監(jiān)護：HR、BP每1/2小時至穩(wěn)定4. 吸氧5. 建立靜脈通道6. 疼痛緩解前禁食，低脂、高鉀鎂食物7

9、. 通便藥物8. 阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg立即,動脈氧飽和度 (SaO2 ）180mmHg舒張壓110mmHg左右上肢壓差大于15mmHg中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)疾病病史前3月內(nèi)有重大的頭部/面部的閉合創(chuàng)傷最近（6周）有大的創(chuàng)傷、手術(shù)（包括眼部激光手術(shù)）和消化道出血有出/凝血疾病或在在進行 “Blood thinners” 治療 CPR超過10分鐘懷孕婦女有嚴重的系統(tǒng)性疾?。ㄍ砥谀[瘤、嚴重肝腎功能不全）,病人是否有嚴重心衰或心源性休克，這些傾向PCI治療,急性肺水腫（肺部啰音超過1/2)系統(tǒng)低灌注（皮膚濕冷）,第一步,第二步,第三步,是,否,STEMI病人再灌注治療方式的選擇,STO

10、P,傾向于溶栓治療 就診早 ( 癥狀發(fā)作 3小時，介入治療耽誤時間)不考慮介入治療 沒有導管室可用 血管穿刺困難 沒有熟練的PCI導管室可用介入治療耽誤 轉(zhuǎn)運時間過長 Door-to-balloon大于120分鐘 較溶栓（纖維蛋白特異溶栓劑）所花時間延遲 1 小時,STEMI病人的再灌注選擇 Step 2: 選擇再灌注治療.,如果在 3小時內(nèi)就診且介入治療不耽誤時間，兩者選擇不存在優(yōu)劣,傾向介入治療 有熟練的PCI導管室，且有外科支持 就診到球囊時間 3小時STEMI診斷有疑問,STEMI病人的再灌注選擇 Step 2:選擇再灌注治療.,如果在 0.1mV都應(yīng)接受溶栓治療.,在沒有禁忌癥時，所

11、有發(fā)病12小時內(nèi)的STEMI病人，如果ECG上新出現(xiàn)LBBB都應(yīng)接受溶栓治療.,溶栓治療,在沒有禁忌癥時，所有發(fā)病12小時內(nèi)的STEMI病人，如果12導聯(lián)ECG提示有正后壁心梗，可以進行溶栓治療,在沒有禁忌癥時，所有發(fā)病后1224小時之間的STEMI病人，如果有持續(xù)缺血的癥狀，且ECG示 連續(xù)2導聯(lián)ST上抬 0.1 mV，可以進行溶栓治療,溶栓治療,STEMI病人起病后24小時，如果沒有癥狀，不能進行溶栓治療,12導聯(lián)ECG只有ST段壓低的病人不能進行溶栓治療，正后壁心梗除外,AMI溶栓治療,原理： AMI發(fā)生：粥樣斑塊破裂、出血、血栓形成，堵塞血管心肌缺血、壞死。纖維蛋白酶原激活劑活性纖維蛋

12、白溶酶血漿纖溶激活狀態(tài)溶解血栓中纖維蛋白，分解纖維蛋白原，V、VIII、VII因子與凝血酶血栓溶解。,溶栓制劑種類與特點,非選擇性： 同時激活血栓與循環(huán)中的纖溶酶原，導致全身性纖溶系統(tǒng)激活狀態(tài)，同時導致凝血系統(tǒng)的全面抑制，清除V、VIII因子及產(chǎn)生大量FDP。包括SK，UK。選擇性： 對纖溶酶原的激活相對特異，對全身凝血系統(tǒng)抑制較少。包括阿替普酶（alteplase）和瑞替普酶（reteplase ）.,尿激酶 Urokinase, UK,來源：尿激由內(nèi)皮細胞及腎小管上皮細胞分 泌。作用：通過直接作用使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)?纖溶酶。缺乏血栓結(jié)合特異性。優(yōu)點：國內(nèi)生產(chǎn)，應(yīng)用最廣，價格低(500元/ 例

13、)，無抗原性，不引起過敏反應(yīng)。劑量： 150萬U， 3060分鐘滴完再通率： 與鏈激酶相似，國內(nèi)報道：67.3%,組織型纖溶酶原激活劑 t-PA,來源：生物工程合成作用：激活血栓表面結(jié)合的Lys-纖溶酶原較循環(huán)普 通纖溶酶原強600倍，促進血栓溶解。優(yōu)點：具有血栓結(jié)合特異性。全身纖溶作用很小； 對發(fā)病較久的血栓有作用。缺點：再閉塞率高，半衰期短，必須與肝素合用， 輕型出血率較高。劑量：15mg IV，50mg靜滴30分鐘，35mg靜滴60分 鐘。再通率： 79%( TIMI 23), 優(yōu)于UK。,STEMI 病人溶栓治療的禁忌癥和注意事項,絕對禁忌癥,任何既往的顱內(nèi)出血已知的大腦結(jié)構(gòu)性血管損害

14、(如, 動靜脈畸形)已知的 惡性顱內(nèi)腫瘤(原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性)3月內(nèi)的缺血性卒中，除非發(fā)生3小時內(nèi)的急性缺血性卒中懷疑主動脈夾層活動性出血或出血素質(zhì)(不包括月經(jīng))3月內(nèi)的重大的閉合性頭面部創(chuàng)傷,NOTE: 年齡限制已不再是溶栓治療的禁忌癥,STEMI 病人溶栓治療的禁忌癥和注意事項,慢性重度控制不良的高血壓病史 就診時存在重度未控制血壓(SBP 180 mm Hg or DBP 110 mm Hg)3月以上缺血性卒中病史, 癡呆, 已知的顱內(nèi)病變，但不包括在禁忌癥內(nèi)創(chuàng)傷或長時間 ( 10 分鐘) CPR 或大手術(shù) ( 200例 PCIs，其中至少有36例是STEMI的直接PCI)有心臟外科支持,S

15、TEMI病人直接 PCI :具體條件,就診到球囊的時間小于 120分鐘.,癥狀出現(xiàn)時間 3小時，優(yōu)先考慮PCI治療,癥狀發(fā)生12小時內(nèi)伴嚴重充血性心衰和/或肺水腫 (Killip 3級) 首選直接PCI.,STEMI病人直接 PCI :具體條件,在75歲以下ST抬高或新出現(xiàn)LBBB病人，如果在心梗后36小時內(nèi)發(fā)生休克，且適合再灌注治療并能在休克后18小時內(nèi)完成，應(yīng)積極尋求直接PCI治療.,發(fā)病在1224小時之間的STEMI病人，如有下列情況之一的可以進行直接PCI:a. 嚴重充血性心衰b. 血流動力學或電生理不穩(wěn)定c. 持續(xù)缺血的癥狀.,STEMI病人直接 PCI :具體條件,STEMI 病人

16、PCI治療的選擇流程,高危病人識別,CARESS-in-AMI15：STEMI病人合并一項危險特征 廣泛ST段抬高, 新出現(xiàn)LBBB, 以往心梗, Killip 2級, 或下壁心?；颊週VEF35% ; 前壁心梗伴2個導聯(lián)ST段抬高2 mmTRANSFER-AMI14： 前壁2個導聯(lián)ST段抬高2mm, 或下壁導聯(lián)ST抬高至少1 mm并伴有下列之一：SBP 100 mm Hg, HR 100 bpm, Killip分級達 II-III級, 前壁ST段壓低2 mm , 或右室V4導聯(lián)ST段抬高1 mm提示右室心梗,再灌注輔助抗凝治療,溶栓再灌注治療的患者應(yīng)接受至少48小時的抗凝治療，最好在標準住院

17、期間維持至8天左右. New Recommendation如果抗凝治療超過48小時，建議使用普通肝素以外的抗凝藥物，因為UFH可增加肝素誘導的血小板減少危險New Recommendation已證實有肯定效果的抗凝治療包括：UFH, enoxaparin, fondaparinux New Recommendation,阿司匹林,沒有阿司匹林過敏的所有STEMI病人要終生服用每日一次的阿司匹林(初次劑量162 to 325 mg ，維持劑量 75 to 162 mg)，一般100 mg qn.,噻吩并吡啶,計劃PCI的患者, 應(yīng)預(yù)先服用和維持氯吡格雷治療:,金屬裸支架后 1月西羅莫司（siro

18、limus）涂層支架后 3月紫杉醇（paclitaxel）涂層支架后 6 月 沒有高出血并發(fā)癥的病人可應(yīng)用12月.,噻吩并吡啶,服用氯吡格雷的病人如需要CABG(冠脈搭橋)治療，至少停藥5天，最好7天。除非緊急血管再通的必要超過出血的危險.,噻吩并吡啶,溶栓治療后的病人如果對阿司匹林敏感或胃腸道不能耐受，可以服用氯吡格雷.,對于STEMI患者擬行直接PCI，如有中風或短暫性腦缺血發(fā)作史，不建議使用普拉格雷作為雙抗血小板治療 （新建議）,糖蛋白IIb/IIIa抑制劑,STEMI病人開始直接PCI（放或不放支架）前，可以盡早開始應(yīng)用阿昔單抗（abciximab）,STEMI病人開始直接PCI（放或

19、不放支架）前，可以考慮應(yīng)用替羅非班（tirofiban）或 依替巴肽（eptifibatide）,抗凝劑,未接受再灌注治療的STEMI病人可以在住院期間給予抗凝治療(非普通肝素方案) 8天左右. 較方便的方案是應(yīng)用低分子肝素或磺達肝奎鈉.Modified recommendation,其它藥物治療,ACEIARB 醛固酮抑制劑（螺內(nèi)酯）控制血糖補鎂（缺鎂、尖端扭轉(zhuǎn)VT）鈣離子阻滯劑（b阻滯劑禁忌的缺血和AF）,抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng),ACEI/ARB: 24小時內(nèi),對于下列不伴低血壓或已知禁忌癥的STEMI 病人，初24小時內(nèi)應(yīng)開始口服ACEI:前壁心梗肺充血LVEF 0.40,臨床或放

20、射檢查提示心衰或LVEF 0.40的病人，如果不能耐受ACEI，應(yīng)使用一種ARB代替,ACE/ARB: Within 24 Hours,對于無伴低血壓或已知禁忌癥的STEMI 病人，即使不伴下列情況，初24小時內(nèi)開始口服ACEI也是有益的: 前壁心梗 肺充血 LVEF 0.40.,STEMI病人初24小時內(nèi)不應(yīng)使用靜脈ACEI，因為有低血壓的危險（唯一的例外是病人有頑固性高血壓）,嚴格控制STEMI 病人血糖,對于STEMI合并糖尿病本人，不論是否有糖尿病合并癥，應(yīng)采用胰島素為基礎(chǔ)的降糖治療，使血糖控制在180mg/Dl以下，但應(yīng)避免出項低血糖,激化液（GIK）的作用尚無定論，結(jié)果似乎與Kil

21、lip分級有關(guān)，I級獲益，IIIII級有害,AMI并發(fā)癥 乳頭肌功能失調(diào) 心臟破裂 栓塞 室壁瘤 梗死后綜合征,心臟破裂,乳頭肌斷裂,室壁瘤,“Warning Arrhythmias”,Antman and Rutherford. Coronary Care Medicine. Boston, MA: Martinus Nijhoff Publishing;1986:81.,心梗的二級預(yù)防,A (Asprin):阿司匹林：0.1 Qd (ACEI, ARB)B (-blocker):阻滯劑， BP控制C (Cholesterol Lowering)， Cigarette Cessation D (Diet): 低脂飲食E (Education, Exercise) F (Folic Acide): 葉酸G (Glucose control) 控制血糖H (HDL rising) 升高HDL：I (Ischemia management): 缺血處理,THANK YOU,