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1、經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石的手術(shù)配合,手術(shù)室 梁安娜2015-03-30,概念,經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是泌尿外科的一個(gè)重要組成部分。而經(jīng)皮腎微創(chuàng)穿刺造瘺腎鏡碎石取石，是指通過建立經(jīng)皮到腎盂腎盞的直接細(xì)小通道，在腎鏡直視下，利用碎石器械對(duì)腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石進(jìn)行處理的新技術(shù)（PCNL）。,優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：損傷小，切口小，出血少，手術(shù)效果肯定，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快。缺點(diǎn)：器械較貴，技術(shù)精細(xì)，經(jīng)驗(yàn)要求高，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，改開放可能。,適應(yīng)證,需要開放是手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石：鹿角型結(jié)石、2cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外無(wú)效。輸尿管上的L4以上：其他方法治療失敗。特殊類型的腎結(jié)石：小兒、肥胖、合并輸尿管狹窄、
2、孤立腎、馬蹄腎、移植腎等,禁忌癥,全身出血性疾病、重要臟器嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)、傳染病活動(dòng)期；糖尿病、高血壓未糾正；身體嚴(yán)重畸形，體位不能配合PNL，過度肥胖；腎內(nèi)或腎周急性感染未控制、或合并腎結(jié)核；肝、脾過度腫大、結(jié)腸位于腎后外側(cè)、游走腎、腎下垂等。,并發(fā)癥,出血：是經(jīng)皮腎鏡的常見合并癥。如腹膜后血腫。腎盂穿孔：器械移動(dòng)幅度過大容易造成。稀釋性低鈉血癥：水吸收過多所致。腎周積膿臨近臟器損傷：11肋間穿著刺可能損傷胸膜，損傷腸管。,麻醉,氣管插管全麻：現(xiàn)在是此類手術(shù)的首選，提高患者的舒適度。連硬外麻：可以保證長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，利于患者屏氣配合操作。,體位,先膀胱截石位后俯臥位： 1、在擺放俯臥位前應(yīng)給
3、患者受壓部位貼上減壓貼。 2、眼部貼敷貼，保護(hù)角膜。 3、翻動(dòng)體位時(shí)維持脊柱水平位。 4、擺好體位后，注意觀察乳腺或生殖器有無(wú)受壓。 5、檢查各管道是否移動(dòng)。,器械與儀器準(zhǔn)備,成像系統(tǒng)：顯示器，攝像機(jī)，冷光源壓力灌注泵：保持視野清晰，沖出碎石。碎石設(shè)備：激光碎石穿刺引導(dǎo)設(shè)備：B超或C臂,手術(shù)用品準(zhǔn)備,1、內(nèi)鏡器械：（1）輸尿管鏡、輸尿管異物鉗、沖洗水管 （提前用2%戊二醛浸泡消毒）（2）經(jīng)皮腎穿刺針、筋膜擴(kuò)張器、塑料薄鞘、斑馬導(dǎo)絲、鈥激光光纖、光纖、量尺、深靜脈導(dǎo)絲。,手術(shù)用品準(zhǔn)備,2、一般物品： （1）敷料包2個(gè)，手術(shù)衣1個(gè)，持物鉗1個(gè)，電切包1個(gè)，小手術(shù)包1個(gè)，消毒包2個(gè)。 （2）一次性物
4、品：頭皮針1個(gè)，保護(hù)套3個(gè)，石蠟油1支，腦科水袋1個(gè)，輸尿管導(dǎo)管3、4、5號(hào)各1根，豬尾巴管F5、6各1根，16號(hào)雙腔尿管1根，腎造瘺管16號(hào)1根，引流袋2個(gè)，11號(hào)尖刀1個(gè)，924角針1個(gè)，7號(hào)絲線1包，注射器10ml、20ml各備幾個(gè)，亞甲藍(lán)1支，生理鹽水500ml、2000ml按需準(zhǔn)備。 （3）體位用物：截石位用具一套，俯臥位用具一套。,手術(shù)用品準(zhǔn)備,3、儀器的安置：各種儀器根據(jù)使用需要安置于適當(dāng)位置：B超機(jī)、成像系統(tǒng)、加壓灌注泵在手術(shù)床的一側(cè)（如患者是左腎結(jié)石，則放置在床的左側(cè)），碎石機(jī)放在床的另一側(cè)。,手術(shù)步驟,輸尿管插管腎穿刺建立手術(shù)通道腔鏡下碎石取石,手術(shù)方法,1、所有患者均先在
5、截石位下行輸尿管逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管，并留置尿管。 輸尿管導(dǎo)管的作用： （1）注水增加腎盂內(nèi)壓力，利于腎穿刺成功。 （2）可作為辯認(rèn)腎盂輸尿管的標(biāo)志。 （3）碎石過程中防止碎石進(jìn)入輸尿管。 （4）通過導(dǎo)管加壓注水，利于碎石從操作鞘中排出。,手術(shù)方法,2、然后取俯臥位，在B超引導(dǎo)下自腋后線11肋間或12肋下用16號(hào)穿刺針穿刺腎盞。3、成功后，放入斑馬導(dǎo)絲；擴(kuò)張通道至F16或F18大小，推入塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎通道。 4、自通道內(nèi)用輸尿管鏡在灌注泵沖水下，用鈥激光碎石，然后用輸尿管異物鉗取出結(jié)石。5、術(shù)畢腎輸尿管內(nèi)放置雙J管、腎造瘺管各1根。,術(shù)中配合,檢查各儀器設(shè)備性能并正確連接，接通電源。連接
6、攝像鏡頭（用保護(hù)套隔離），冷光源，鈥激光光纖，沖洗管道等，打開開關(guān)，并設(shè)置好鈥激光適用的功率。配合麻醉師嚴(yán)密觀察病人的生命體征，如有異常，及時(shí)通知手術(shù)醫(yī)生。術(shù)中更換體位時(shí)，注意造瘺管、導(dǎo)管的位置。,術(shù)后整理,擦凈術(shù)區(qū)周圍皮膚。安置好各種導(dǎo)線、引流管、靜脈通道。應(yīng)注意觀察病人狀態(tài)，生命體征，待病人平穩(wěn)后，將其護(hù)送加病房，途中注意保持引流通暢，與病房護(hù)士做好交接。,注意事項(xiàng),注意觀察患者病情變化，尿袋安置在易觀察的位置，因術(shù)中灌注大量沖洗液，尿液產(chǎn)生較多，應(yīng)開放尿袋，避免返流。根據(jù)術(shù)者操作位置的轉(zhuǎn)換及時(shí)調(diào)整監(jiān)視器方向和碎石機(jī)腳踏位置。及時(shí)添加沖洗液，防止水流中斷致術(shù)野不清，影響操作。注意病人的保暖，特別是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者。注意患者顏面部眼部的保護(hù)。,謝謝！,
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