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1、亞急性甲狀腺炎合并GD的診斷與治療,臨床藥師培訓(xùn)學(xué)員：李榮績,引言,亞急性甲狀腺炎與Graves?。℅D）是臨床上常見的甲狀腺疾病，但兩者在同一患者身上出現(xiàn)的情況比較少見，其診斷、處理有獨(dú)到之處。,亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis),亞急性疼痛性甲狀腺炎又名亞急性非化膿性甲狀腺炎、病毒性甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎等。是甲狀腺的一種自發(fā)緩解性的炎癥狀態(tài)，病程持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，有復(fù)發(fā)可能。特征性表現(xiàn)為甲狀腺觸痛、疼痛，并向咽、耳部放射，攝碘率受抑制。亞急性疼痛性甲狀腺炎占就診甲狀腺疾病的3%-5%，好發(fā)年齡為30-50歲，女性的發(fā)病率比男性高3倍以上。,Graves?。℅D）
2、- 毒性彌漫性甲狀腺腫,GD是一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為累及包括甲狀腺在內(nèi)的多系統(tǒng)的綜合征群，包括:高代謝癥群、彌漫性甲狀腺腫、突眼征、特征性皮損和甲狀腺肢端病，由于多數(shù)患者同時(shí)有高代謝癥和甲狀腺腫大，故稱為“毒性彌漫性甲狀腺腫”。,案例1,女性，41歲。頸前痛伴心悸、乏力、體重下降和發(fā)熱1個(gè)月。 查體：P：120次/min，T：37.1，甲狀腺II度腫大，質(zhì)韌，壓痛明顯。 T3 ：7.63 nmol/L(正常值1.23一3.07nmol/L)，T4：273.62 nmol/L(正常值65.64一181.47nmol/L)，敏感促甲狀腺激素(sTSH) <0.005 mIU/L (正常值0
3、.27-4.20 mIU/L)。甲狀腺24 h吸碘率58.33%。 TSH受體抗體(TRAb)和甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb )均正常。 甲狀腺粗針穿刺病理：部分區(qū)域呈間質(zhì)纖維組織增生，炎細(xì)胞浸潤，可見多核巨細(xì)胞組成結(jié)核樣肉芽腫；另一區(qū)域則見甲狀腺濾泡上皮呈柱狀，細(xì)胞核增大，濾泡上皮增生向腔內(nèi)突起成乳頭狀。濾泡內(nèi)膠樣物質(zhì)很少，著色較淡。,案例1,先只給予潑尼松30 mg/d，10 d后甲狀腺腫痛消失。暫停潑尼松，改用甲巰咪唑30 mg/d，7d后再度出現(xiàn)甲狀腺腫痛。兩藥聯(lián)用，1個(gè)月后病情顯著改善。甲巰咪唑治療1年半后停。,上皮細(xì)胞形成乳頭深人濾泡，濾泡內(nèi)膠質(zhì)很少，著色較淡,,案例2,女性，
4、29歲，主訴和體檢與案例I相似。 T310.00 nmol/L，T4319.95 nmol/L，sTSH<0.006 mIU/L，TPOAb 175.6 IU/ml(正常<34 IU/ml)，TRAb 74. 1 U/L(正常<5 U/L )，甲狀腺24 h吸碘率46.19%。 甲狀腺粗針穿刺病理顯示：甲狀腺濾泡上皮呈柱狀，膠質(zhì)少，有吸收空泡。 予甲巰咪唑30mg/d ，3個(gè)月后甲狀腺疼痛加重，伴發(fā)熱，體溫約38，給予潑尼松20mg/d，2周，頸部疼痛明顯緩解，停潑尼松后疼痛又加重。,案例2,體檢：T 37.3 ，甲狀腺II度腫大，質(zhì)稍硬，壓痛明顯。T3： 2. 55 nmol/L，T4：14
5、9. 29 nmol/L，sTSH < 0.012 mIU/L，甲狀腺24 h吸碘率0.84%，血沉40 mm/1 h。 再做粗針穿刺，切片中可見局灶性甲狀腺濾泡萎縮，濾泡細(xì)胞呈扁平狀，纖維組織增生，伴有淋巴細(xì)胞浸潤及結(jié)核樣肉芽腫形成(圖2)。將首次甲狀腺標(biāo)本重新切片，發(fā)現(xiàn)典型的多核巨細(xì)胞組成結(jié)核樣肉芽腫(圖3)。 立即停用甲巰咪唑，2個(gè)月后出現(xiàn)甲狀腺功能減退(甲減)，替代治療至今。,案例2,A:結(jié)核樣肉芽腫，可見大最纖維組織 B:多核巨細(xì)胞組成結(jié)核樣肉芽腫,,2例患者在發(fā)生亞甲炎時(shí)的甲狀腺B超均顯示，兩葉可見多片低回聲區(qū)且邊界不清晰。,討論,亞甲炎合并GD 的所有患者亞甲炎的臨床表現(xiàn)均十分典
6、型，潑尼松能有效緩解癥狀。兩者同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，血漿中TRAb和甲狀腺刺激抗體升高，以此解釋吸碘率不降低。 案例1，患者TRAh不高，根據(jù)其臨床表現(xiàn)和病理結(jié)果，仍然可以確診GD。實(shí)際上20%的GD患者TRAb不高。 臨床上對(duì)于有典型癥狀的亞急性甲狀腺炎患者，攝碘率和ECT檢查不能省略。處于甲亢期的亞急性甲狀腺炎患者24攝碘率往往小于，如果患者攝碘率增加，臨床上則要注意兩病合并的可能性，同時(shí)可行甲狀腺掃描以助鑒別，必要時(shí)可進(jìn)行甲狀腺細(xì)針穿刺檢查，以進(jìn)一步明確診斷。,亞甲炎合并GD的診斷,診斷亞甲炎合并GD的關(guān)鍵是進(jìn)行吸碘率或甲狀腺核素顯像檢查，即使對(duì)癥狀典型的亞甲炎，這兩項(xiàng)檢查也不能省略。當(dāng)亞甲炎患者
7、的吸碘率大于11%時(shí)應(yīng)考慮合并GD。 必要時(shí)可進(jìn)行穿刺，粗針穿刺能夠取得完整的甲狀腺組織，不僅較容易找到亞甲炎和GD的特異性的病理改變，還能提示預(yù)后。,亞甲炎合并GD的處理,亞急性甲狀腺炎合并GD的處理與單純的亞急性甲狀腺炎不同。雖然甲狀腺腫大、疼痛明顯時(shí)，都應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療，但是單純性的亞急性甲狀腺炎一過性甲亢僅給予普萘洛爾等對(duì)癥處理即可，往往忌用抗甲狀腺藥物，以防甲減。 而當(dāng)亞急性甲狀腺炎與GD同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，抗甲狀腺藥物的應(yīng)用與否則要根據(jù)患者甲狀腺功能的具體情況而定。有文獻(xiàn)報(bào)道部分患者兩病合并時(shí)可以不需要給予抗甲狀腺藥物。 甲亢癥狀明顯，且在亞急性甲狀腺炎癥狀緩解后仍無明顯改善，可給AT
8、D治療。在治療過程中應(yīng)注意監(jiān)測甲狀腺功能。,結(jié)論,目前亞急性甲狀腺炎合并GD的機(jī)制尚未明確。 Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病，而亞急性甲狀腺炎發(fā)病一般認(rèn)為與病毒感染有關(guān)。然而亞急性甲狀腺炎和Graves病出現(xiàn)在同一個(gè)患者身上，提示兩者之間可能存在某種內(nèi)在聯(lián)系。 有研究表明亞甲炎患者血漿中升高的TPOAb是由于甲狀腺被破壞后，細(xì)胞內(nèi)的相應(yīng)抗原釋放入血誘發(fā)產(chǎn)生。 有研究指出，亞急性甲狀腺炎患者循環(huán)中存在針對(duì)TSH的受體抗體，并證實(shí)存在針對(duì)甲狀腺抗原的致敏淋巴細(xì)胞。,結(jié)論,亞急性甲狀腺炎的發(fā)病是否同自身免疫相關(guān)，亞急性甲狀腺炎與Graves病之間是否存在某種更為復(fù)雜的關(guān)系，目前尚不明確
9、，還有待更進(jìn)一步的研究。,相關(guān)文獻(xiàn),Fujii S，Miwa U，Seta T，et al. Subacute thyroiditis with highly positive thyrotropin receptor antibodies and high thyroidal radioactive iodine uptake. Intern Med，2003，42：704-709. Pichler R，Wolfl S，Bogner S，et al. Subacute thyroiditis with cell destruction and temporary hyperthyroidis
10、m in Graves disease-case report. Acta Med Austriaca，2002，29：137-140. Chao CS，Lin SY，Sheu WH. Graves disease presented as painful goiter。Horm Res，2002，57：53-56.,相關(guān)文獻(xiàn),Nakamura S，Saio Y，Ishimori M. A case of Graves diseaseassociated with painful thyroiditis. Endocr J，1997，44：611-616. Bartalena L，Bogazz
11、i F，Pecori F，et al. Graves disease occurringafter subacute thyroiditis： report of a case and review of theliterature. Thyroid，1996，6：345-348. Stanley JM， Najjar SS. Painful thyroid gland：an atypicalpresentation of Graves disease. Clin Endocrinol(Oxf)，1992，37：468-469. Shigemasa C，Shirota K，Urabe K，et
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13、48:603-604. litaka M，Kakinuma S，Yamanaka K，et al. Induction ofautoimmune hypothyroidism and subsequent hyperthyroidism by TSH receptor antibodies following subacute thyroiditis:a case report，Endocr J，2001，48:139一142. Hisaoka T，Momotani N，Yoshimura H，et al. A case of subacute thyroiditis with highly
14、positive thyrotropin receptor antibodies and normal radioiodine uptake. Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi，1993， 69:997-1002.,相關(guān)文獻(xiàn),Larsen PR，Davies TF，Hay ID. The Thyroid Gland. In:Wilson JD，F(xiàn)oster DW，Kronenberg HM，et al. eds. Williams textbook of endocrinology. 9th ed. Harcout Asia:Saunders，2000.389-516. 周仁，龐春平，陳灼懷.甲狀腺腫大并疼痛吸碘率增高查房選錄(270).新醫(yī)學(xué)，2004,35:715-716. 朱本章.甲狀腺炎.見:施秉銀，馬秀萍.主編.現(xiàn)代甲狀腺診斷與治療.西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社，1998. 40-49. 周仁，譚坤能，劉澤林，等.縮短至6小時(shí)的碘攝取實(shí)驗(yàn)對(duì)甲亢病因的診斷價(jià)值.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006. 22: 115-116.,
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