《壓瘡傷口的護(hù)理》PPT課件.ppt

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1、壓瘡傷口護(hù)理 主題 壓瘡傷口的記錄方法 壓瘡愈合的新理念 ---濕性愈合 新型敷料的類型 新型敷料在傷口中的應(yīng)用 以傷口的顏色分類 紅色傷口 ：傷口基底部為健康的紅色肉芽組織（ 常見于干凈或正在愈合的 傷口 ） 黃色傷口 ：傷口基底部為脫落細(xì)胞和死亡細(xì)菌（有滲出液或感染，傷口暫勿 愈合傾向） 黑色傷口 ： 傷口有黑色的壞死組織和黑痂（傷口無愈合傾向） 粉色傷口 ： 有新生的上皮組織覆蓋 混合傷口：傷口內(nèi)有不同顏色的組織 傷口評(píng)估 測量傷口 記錄記錄 -- 長長 x x 寬寬 x x 深深 (( 厘米厘米 )) 頭 腳 長長 寬寬 長長 寬寬 深深

2、傷口評(píng)估 潛行深洞潛行深洞 / / 坑道坑道 頭 12 6 腳 瘺管 10 點(diǎn) 方向 竇竇 潛潛 行深洞行深洞 4 點(diǎn)方向 6 至 9 點(diǎn)見 4 公分深 1.5 公分深 右 3 左 9 傷口的評(píng)估 傷口的測量和記錄 面積 ：長寬深 潛行 ：周圍皮膚與傷 口基部形成的袋狀空隙。 棉簽順時(shí)針測量。 12點(diǎn)到 7點(diǎn)有潛行，深 度 2-6cm 腳 頭 12 腳 6 傷口的測量與描述 顏色 ：黃色、黑色、紅色。 面積記錄 ： 25%、 50%、 75%、 100% 顏色和面積同時(shí)描述 ：黑色壞死 75%、黃色腐肉 25%?？梢悦枋龃笥?75%小于

3、25%。大體的描述。 濕性愈合理念 傳統(tǒng)傷口 （壓瘡）處理方法 開放傷口，促進(jìn)傷口結(jié)痂 保持傷口干燥 干 性 環(huán) 境 可 延 遲 傷 口 的 愈 合 結(jié)痂 粘連傷口 每天更換 疼痛 損傷新生成的肉芽組織 傳統(tǒng)傷口處理方法： 保持傷口干燥，促進(jìn)傷口結(jié)痂 傳統(tǒng)傷口處理方法的弊病 傷口脫水、結(jié)痂，不 利于上皮細(xì)胞爬行 生物活性物質(zhì)丟失， 愈合速度緩慢 患者疼痛 敷料與創(chuàng)面粘連， 更換敷料時(shí)再次性機(jī) 械損傷 傳統(tǒng)傷口治療 干性愈合環(huán)境 濕性愈合理論 1962年倫敦大學(xué)的 Winter博士首先發(fā)現(xiàn)皮 膚表面的水皰如果不予刺破而保持完

4、整時(shí)， 將避免結(jié)痂的形成，且能促進(jìn)上皮表層細(xì) 胞的移動(dòng)，從而利于傷口的愈合 ,濕性環(huán)境 的傷口愈合速度比干性愈合快一倍。 七十年代“濕性傷口愈合”觀念逐漸被 廣泛接受 傷口愈合概念 濕性愈合 1981年，美國加州大學(xué)舊金山分校外科系的 Knighton， Silver， Hunt等 3人首次發(fā)現(xiàn)傷口的含氧量與血管增生的 關(guān)系，在無大氣氧存在下的血管增生速度為大氣氧存在時(shí) 的 6倍，新血管的增生隨傷口大氣氧含量的降低而增加。 提示： 使用密閉型敷料造成局部低氧張力有利于傷口 愈合； 濕潤性愈合環(huán)境的優(yōu)點(diǎn) 保持濕潤，有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解 保持、促進(jìn)多種生物

5、活性因子的釋放 有利于細(xì)胞增殖分化和移性，加速肉芽組織的 形成 不增加傷口感染的危險(xiǎn) 減輕疼痛 敷料不與新生肉芽組織粘連，避免更換敷料時(shí) 的再次性機(jī)械性損傷 濕 性 環(huán) 境 加 速 傷 口 愈 合 創(chuàng)造低氧環(huán)境，促進(jìn)毛 細(xì)血管生成，促進(jìn)多種 生長因子釋放并發(fā)揮活性 防止痂皮形成 不粘連新生成的 肉芽組織，更換無痛 有利于纖維蛋白及壞 死組織的溶解 減少更換次數(shù) 緩解創(chuàng)面 疼痛減少瘢痕形成 濕性界面，不增加感染機(jī)率 新型傷口敷料的類型 理想敷料的特點(diǎn) 預(yù)防傷口感染 防止傷口機(jī)械性損傷，例如剪刀 提供濕潤、溫暖的環(huán)境 移

6、動(dòng)敷料時(shí)不損傷傷口 取出壞死組織和過量的滲液，取出毒性物 質(zhì) 易于使用和去除，舒適 費(fèi)用和效果比較合適 市場上可供選擇的 敷料分類 現(xiàn)代敷料 Advanced Dressings 水凝膠敷料 藻酸鹽敷料 水膠體敷料 泡沫類敷料 傳統(tǒng)敷料 Traditiona l Dressings 紗布 人工合成 纖維 活性敷料 Active Dre++++ssi ngs 抗菌敷料 含生長因 子類敷料 傷口護(hù)理的產(chǎn)品組合 水膠體敷料 潰瘍貼 透明貼 減壓貼 糊劑以及粉劑 海綿類敷料 有粘膠滲液吸收貼 無粘膠滲液吸收貼

7、 藻酸鹽敷料 清創(chuàng)膠 透明半透性敷料 優(yōu)點(diǎn)： 1、可以透過氣體和蒸氣 2、細(xì)菌和液體不能通過 3、保持濕潤，促進(jìn)自溶性清創(chuàng) 4、透明，易于觀察傷口 5、不需二層敷料 6、適用于身體任意外形 缺點(diǎn)： 1、不具吸收性，可能浸漬周圍皮膚 2、不能用于感染傷口 3、傷口表面新生上皮可能被帶走 壓瘡的預(yù)防 透明貼 透明貼 通過皮膚氧分壓的改變，改 善局部供血供氧 透明貼表面光滑，摩擦力小， 減少受壓部位的剪力 吸收皮膚分泌物，保持皮膚 的 PH值

8、維持適宜溫度 透明貼：預(yù)防、治療靜脈炎 消除紅腫 減輕疼痛 防止壞死 水膠體敷料 優(yōu)點(diǎn)： 1、吸收小到中等滲液 2、保持傷口濕潤，促進(jìn)自溶性清創(chuàng) 3、保持神經(jīng)末梢的濕潤 4、有利于上皮移行及肉芽組織生長 5、可防止細(xì)菌侵入及防水 6、有些不需外層敷料 7、舒適及減少摩擦 缺點(diǎn)： 1、不適用感染傷口，肌腱暴露的傷口 2、溶解后易被混淆為感染和有氣味 3、有損傷周圍皮膚的危險(xiǎn)，需增加保 護(hù) 水膠體敷料包括以下幾種敷料 潰瘍貼 透明貼 減壓貼 潰瘍粉 潰瘍糊

9、 水膠體片狀敷料 潰瘍貼、透明貼 敷料中的 CMC吸收滲出液后在傷口表面形成凝膠， 一方面，可以保護(hù)創(chuàng)面及暴露的神經(jīng)末梢，減輕患 者局部痛楚，另一方面，使敷料不與新生肉芽組織 粘連，避免再次性機(jī)械損傷 良好伸縮性，使用時(shí)舒適性及體表和機(jī) 體活動(dòng)順應(yīng)性良好 敷料本身固有的顏色改變系統(tǒng)能及時(shí)準(zhǔn) 確地指示滲液吸收狀態(tài)，提醒使用者準(zhǔn) 時(shí)更換敷料 表層 PU半透膜，一方面，阻隔外界細(xì)菌及顆粒性 異物對(duì)傷口的污染，另一方面，允許傷口與環(huán)境 進(jìn)行自由的氣體交換 隔水功能，使患者的日常生活如淋浴不受干擾 1cm2的小方格，能方便估計(jì)創(chuàng)面大小，并能使用 普通筆進(jìn)行記錄，以便動(dòng)態(tài)觀察傷口愈合

10、過程 水凝膠敷料 優(yōu)點(diǎn)： 1、可用于黒痂及黃色腐肉的清創(chuàng) 2、為細(xì)胞移行提供濕潤環(huán)境，利于上皮移 行及肉芽生長 3、吸收小量滲液 4、減輕局部癥狀，緩解疼痛 5、不粘傷口 缺點(diǎn)： 1、對(duì)周圍皮膚有浸漬 2、多需要外層敷料 3、無細(xì)菌屏障 4、不適用感染傷口和嚴(yán)重滲出的傷口 清創(chuàng)膠 --90%是水，水分進(jìn)入黑痂中，使壞 死細(xì)胞釋放蛋白溶酶，細(xì)胞自身分解，從 而使黑痂層層脫落。此為自溶性清創(chuàng)。而 且，清創(chuàng)膠有很好的內(nèi)聚性，使其牢固附 著在黑痂上而不浸漬周圍正常皮膚。 藻酸鹽敷料 優(yōu)點(diǎn)： 1、有止血作

11、用 2、高吸收性 3、可順應(yīng)傷口外形，可用于淺或深洞的傷口，易于 使用和移出 4、保護(hù)傷口基底，提供濕潤傷口愈合 5、保持神經(jīng)末梢的濕潤，減輕疼痛 缺點(diǎn)： 1、不適用于干的或結(jié)痂的傷口 2、需要二層敷料 3、形成凝膠可能會(huì)與感染混淆 泡沫類敷料 適應(yīng)癥：部分或全層損傷、大量滲出的傷口 肉芽水腫，增生的傷口 優(yōu)點(diǎn)： 1、高吸收性 2、保持濕潤環(huán)境，促進(jìn)自溶性清創(chuàng) 3、無粘性，不損傷傷口周圍皮膚 4、也可用于肉芽增生的傷口 5、易于使用和移除 缺點(diǎn)：不能用于干性的傷口 有些需外層敷料，用膠布或繃帶

12、固定 泡沫敷料 泡膜墊使得傷口局部壓力重新分 布，從而緩解受壓情況，改善局 部血液循環(huán) 敷料的隔熱作用，使傷口局部溫 度接近正常體溫，確保細(xì)胞分裂 處于最佳狀態(tài) 泡沫敷料 表層 PU半透膜，一方面， 完全阻隔外界細(xì)菌及顆粒 性異物對(duì)傷口造成可能的 污染，另一方面，允許傷 口與環(huán)境進(jìn)行自由的氣體 交換 表層 PU半透膜的隔水功能， 使患者的日常生活如淋浴 不受干擾 同時(shí)，整個(gè)敷料的隱蔽性 大大增強(qiáng)患者的自信心 新型傷口敷料的應(yīng)用 根據(jù)傷口不同時(shí)期的特點(diǎn)和 需求 選擇不同的敷料 黑色期 黃色期 紅色期 粉色期 滲出液 傷口分期 完全滿足傷口愈合不同階

13、段的護(hù)理需求 藻酸鹽敷料 滲液吸收貼 清創(chuàng)膠 潰瘍貼 透明貼 可疑深部組織損傷的處理建議 謹(jǐn)慎處理！ 1. 不能被表象所迷惑。 2. 取 得患者及家屬的同意。 3. 明確可能存在的 深部損害 嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng) 1. 早期可使用水膠體敷料，使表皮 軟化， 自溶性清創(chuàng) 2. 密切觀察傷口變化。 期壓瘡的處理建議 處理原則： 解除局部受壓改善局部血運(yùn) 去除危險(xiǎn)因素避免壓瘡進(jìn)展 透明貼膜、 水膠體敷料 液體敷料（賽膚潤） 換藥間隔時(shí)間 7---10天敷料自然脫落 期壓瘡 真皮層部分缺損 期壓瘡的處理 水泡小且皰皮未破損（

14、2mm）防止水泡破 裂，自行吸收。 透明貼膜、水膠體敷料覆蓋 透明貼膜粘貼后穿刺抽液，再 粘貼針眼 水泡過大（ 2mm）或水皰皮已破損 給予清創(chuàng) 藻酸鹽 +水膠體敷料 /泡沫敷料 淺層潰瘍：創(chuàng)面滲液少 ---水膠體敷料 創(chuàng)面滲出多 ---藻酸鹽 +水膠體 敷料 +泡沫敷料 期壓瘡 全皮層缺損 期壓瘡 組織全層缺損 處理原則： 清除壞死組織 控制感染 準(zhǔn)備傷口床，必要植皮術(shù) 必要時(shí)行負(fù)壓封閉引流術(shù) 切開引流 -----感染 做切開引流，把各間隙徹底打開， 必要時(shí)行多個(gè)間隙對(duì)口

15、引流 用鹽水紗布填塞止血 脂質(zhì)水膠體敷料對(duì)口引流 外敷加厚的紗布敷料及彈力繃帶加壓固定 換藥間隔 24h 若不能切痂 ----選用自溶清創(chuàng)水凝膠 水膠體 +透明貼膜敷料 厚痂用刀片劃痕后再使用 骨膜或肌腱外露 --水凝膠 水膠體 創(chuàng)面過于干燥 有難以清除的壞死組織 水凝膠外 + 透明貼膜 水凝膠 + 水膠體敷料 創(chuàng)面有壞死組織 ----高張鹽 感染嚴(yán)重或血糖很高難以控制 用含碘或高張鹽敷料，外層敷料選用非密 閉性紗布敷料或使用銀離子敷料效果更佳 無法分期壓瘡的處理建議 當(dāng)傷口無法界定屬

16、于哪一期時(shí)，應(yīng)記 錄無法界定，而不猜測記錄屬于幾期 當(dāng)傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無法進(jìn) 行界定時(shí)，應(yīng)先清除傷口內(nèi)焦痂和壞 死組織，再確定分期 傷口處理與 III期 IV期壓瘡方法相同 案例 創(chuàng)面局部評(píng)估 護(hù)理需求 護(hù)理方案 大?。?6 6cm 創(chuàng)面幾乎被 100%的黃 色及黑色壞死組織覆 蓋 創(chuàng)面周圍皮膚正常 滲出液較多，惡臭味 清創(chuàng)為主 生理鹽水 清洗創(chuàng)面 清創(chuàng)膠清 除壞死組 織 換藥過程 用清創(chuàng)膠機(jī)械清創(chuàng)，效果事半 功倍可清除黃色和黑色壞死組織 創(chuàng)面填充潰瘍糊 劑促進(jìn)肉芽生長 外用高吸收性敷 料 滲液吸收 帖 吸收滲出液 促進(jìn)肉

17、芽組 織生長 創(chuàng)面 5* 5*2cm 肉芽組織新鮮， 少許壞死組織 滲出物較多 護(hù)理方案 護(hù)理需求 創(chuàng)面局部評(píng)估 結(jié)果 1星期后 潰瘍糊是一種水膠體敷料，可促進(jìn)肉芽組織 生長，主要用于深度傷口。 結(jié)果 ---- 2個(gè)星期 同原方案 吸收滲出液 保護(hù)新生上皮 及肉芽組織 創(chuàng)面大?。?4 4 0.5cm 肉芽組織新鮮，生長良好 創(chuàng)面縮小，變淺 護(hù)理方案 護(hù)理需求 創(chuàng)面局部評(píng)估 經(jīng)過 3周的換藥，壞死組織大多被溶解清 除，創(chuàng)面基本鮮紅。此時(shí)傷口為紅色 期，滲出較多，我們選用藻酸鹽填充 條促進(jìn)肉芽組織生長；滲出液逐漸減 少后，改 結(jié)果 ---- 1個(gè)

18、月 創(chuàng)面局部評(píng)估 護(hù)理需求 護(hù)理方案 大小： 1 1cm 新鮮，肉芽組織生長 良好 創(chuàng)面縮小，變淺 保護(hù)新生上 皮及肉芽組 織 透明貼 有慢性傷口的病人： 除了傷口局部的處理，還要關(guān)注病人全身狀況，分 析存在影響愈合的因素。這個(gè)病例的病人在傷口愈合期間 身體狀況較為穩(wěn)定，這也是傷口愈合的關(guān)鍵因素。 傷口愈合的后期： 可以選擇水膠體敷料，如潰瘍貼或透明貼來促進(jìn)爬 皮。 特別需要注意的是，傷口被新生上皮組織覆蓋后， 并不意味著傷口已完全愈合。皮下組織的轉(zhuǎn)型通常會(huì)持續(xù) 3 6個(gè)月。而新生上皮是非常嬌嫩的，如不注意很容易發(fā) 生再次損傷。 對(duì)于這樣的病人，我們建議在爬皮完全后，仍保護(hù) 性地使用水膠體敷料 2 4周。