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1、 個人簡介n姓名 郭亞芳 性別 女 n工作單位 太原市第二人民醫(yī)院n職務 營養(yǎng)科主任 n職稱 副主任醫(yī)師 社會兼職n山西省醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會 副組委n山西廣播電臺吃出健康來特約嘉賓n山西省醫(yī)學會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學專業(yè)委員會n臨床營養(yǎng)學組副組長n山西省營養(yǎng)學會 理事n太原市醫(yī)學會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學委員會 副組委 典型病歷介紹n病史摘要：n趙某 男 28歲 職業(yè)個體 n主訴：腹痛2天，加重1天 2021-6-8 3 現(xiàn)病史：n患者連續(xù)3天飲酒，平均每日6兩白酒，次日晨出現(xiàn)上腹部痛，疼痛劇烈，無放射狀，同時伴有心慌，呼吸急促，體溫38C ，入河北易縣醫(yī)院，WBC 18X109 /L N 86.1%
2、血糖16.94mmol/L TC 17.55mmol/L TG 27.83 mmol/L 尿AMY 5100U/L (100-1200) 血AMY 1494U/L (150mg/L 提示廣泛性胰腺壞死 【1】n患者6月23日查 hs-CRP 213.93 mg/Ln hs-CRP可用于冠心病和心梗危險性的測定，比CRP 更敏感 【2】 2021-6-8 26 可以診斷SPAn CRP 150mg/L 提示廣泛性胰腺壞死 【1】n患者6月23日查 hs-CRP 213.93 mg/Ln hs-CRP可用于冠心病和心梗危險性的測定，比CRP 更敏感 【2】 2021-6-8 27 討論問題三： 急
3、性胰腺炎病因發(fā)病機制n常見病因;膽石癥（包括膽道微結石）、酒精、高脂血癥。n其他病因壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、ERCP術后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣血癥、腹部手術后、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性（柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲癥）、自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征）、1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。 2021-6-8 28 2021-6-8 29 發(fā)病機制 2021-6-8 30 2021-6-8 31 膽汁反流導致胰腺炎的理論來源n正常人群中大約78%的人膽總管在進入十二指腸前與胰管形成共同通道，1901年Opie在尸解時發(fā)現(xiàn)了膽石癥胰腺炎死者有小膽石嵌
4、塞于Vater壺腹部，據(jù)此提出了小膽石阻塞肝胰共同通路使膽汁反流進入胰管系統(tǒng)，從而損傷胰腺觸發(fā)胰腺炎的理論。 2021-6-8 32 絕大多數(shù)研究者認為：n膽道結石觸發(fā)胰腺炎的關鍵機制是胰管被阻塞。n由于一般情況下胰管內(nèi)壓總是超過膽管內(nèi)壓，即使膽胰共同通道被阻塞仍然不會有膽汁反流入胰管，而是胰液流入膽管系統(tǒng)。 2021-6-8 33 胰腺炎發(fā)病機制新解n而且即使膽汁充滿胰管也不引起胰腺炎。n胰管被阻塞后，早期消化酶酶原和細胞器內(nèi)的溶酶體水解酶可形成復合體，促使胰蛋白酶原等在腺細胞內(nèi)被溶酶體水解酶激活，從而導致“胰腺細胞自身消化” 2021-6-8 34 業(yè)已證明n當膽石通過共同通道時確可因胰管
5、的水腫和炎癥致使胰管阻塞。 2021-6-8 35 乙醇引起急性胰腺炎的機制n尚不完全清楚，但已有研究提示乙醇具有刺激胰腺外分泌作用和刺激Oddi括約肌致其痙攣性收縮，從而誘發(fā)胰管高壓，致使腺細胞內(nèi)胰酶激活和酶蛋白潴留;胰管高壓還可導致小胰管破裂，胰液進入胰腺組織間隙，胰蛋白酶原被組織間隙的膠原酶激活，導致一系列酶系損害和胰腺自身消化。 2021-6-8 36 高脂血癥致SAP均與甘油三酯有關n高甘油三酯血癥時，胰腺及胰周的高濃度甘油三酯可被胰脂肪酶水解產(chǎn)生大量游離脂肪酸。研究證明，超飽和的游離脂肪酸對胰腺組織有以下三方面的作用，1 誘發(fā)酸中毒，激活胰腺組織中的胰蛋白酶原 2021-6-8 3
6、7 高脂血癥致SAP均與甘油三酯有關n 2 損傷血管內(nèi)皮細胞，增加血液粘稠度，促使微血栓形成，導致胰腺微循環(huán)功能障礙n 3 FFA對細胞膜毒性作用，直接導致腺細胞損傷。 2021-6-8 38 討論問題四：血漿置換的意義n患者曾于6月22日、6月23日、6月24日進行了三次血漿置換，并使用160克人血白蛋白。 2021-6-8 39 清除甘油三酯n高脂血癥性胰腺炎或SAP繼發(fā)高脂血癥均應盡快將甘油三酯降至安全范圍（TG5.65mmol/L).可用血漿置換或血脂分離技術，也可采用CRRT ，在治療過程中多次更換血濾器，利用血濾器的吸附作用清除甘油三酯。 2021-6-8 40 血液置換前后甘油三
7、酯n置換前14.83 mmol/L n置換后 2.77 mmol/L 2021-6-8 41 討論問題五：血液濾過和血漿置換的區(qū)別n CRRT(即continuous renal replacement therapy) 連續(xù)腎臟替代療法的英文縮寫。又名CBP(continue blood purification)；床旁血液濾過。定義是采用每天24小時或接近24小時的一種長時間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能 2021-6-8 42 應用目的n CRRT臨床應用目標是清除體內(nèi)過多水分，清除體內(nèi)代謝廢物、毒物，糾正水電解質紊亂，確保營養(yǎng)支持，促進腎功能恢復及清除各種細胞因子、炎癥介質
8、 2021-6-8 43 血濾治療的時機n為SAP早期，發(fā)病72小時內(nèi)。研究表明在SAP早期應用短期血濾，可減輕胰腺壞死和部分阻斷SIRS的發(fā)展，對臟器功能有明顯的保護作用，通過血濾使患者的促炎細胞因子下調(diào)，抗炎細胞因子上調(diào)。 2021-6-8 44 終止血濾時機n當患者呼吸頻率低于20分/次n心率低于90分/次 時 2021-6-8 45 討論問題六導致低蛋白血癥低血鈣的原因n在SIRS發(fā)生過程中，毛細血管內(nèi)皮被激活產(chǎn)生大量的細胞因子與炎癥介質在促使炎癥反應放大和凝血鏈激活中占有重要地位。內(nèi)皮激活的同時，也受到損傷，受損嚴重者發(fā)生毛細血管滲漏綜合征，白蛋白從毛細血管漏出，導致低蛋白血癥，另一
9、方面血管內(nèi)的水和電解質迅速進入間質，導致間質水腫，嚴重間質性肺水腫是早期急性呼吸衰竭的主要原因 2021-6-8 46 低血鈣n患者在外院查血鈣1.12mmol/Ln小于 1.75 mmol/L 提示預后不良 2021-6-8 47 討論問題七SAP營養(yǎng)支持推薦量n營養(yǎng)物質 推薦量n能量 25-35千卡/kg.d n PRO 1.2-1.5g /kg.d n CHO 3-6g /kg.d n FAT 占總能量的30-50%n應避免過度喂養(yǎng)，特別是肥胖患者 2021-6-8 48 2021-6-8 49 患者營養(yǎng)處方擬定n熱量=（174-105）X25=1725千卡n PRO=69X1.2=82
10、.8克 19%n FAT=69X1=69克 36%n CHO=69X2.8=194克 45% 2021-6-8 50 ICU腸外營養(yǎng)配方6月25日開始n 10% 葡糖糖注射液 1500毫升 150克n 8.5%復方氨基酸樂凡命)500毫升 42.5克n多種微量元素(安達美) 10毫升n水溶性維生素(水樂維他) 1支n維生素C注射液 1克 4支 4克n格列福斯 ( 甘油磷酸鈉 ) 1支n 10%硫酸鎂 10毫升 1克n 15%氯化鉀 10毫升 4支 6克 n 10% 氯化鈉 10毫升 10支 10克2021-6-8 51 實際腸外營養(yǎng)提供n GLU 150克 熱量 600千卡n AA 42.5克
11、 熱量 170千卡n總液量 約2000毫升n總熱量770千卡 達標準設置的45% 2021-6-8 52 加維生素C 4克的問題n隨時間推移會出現(xiàn)沉淀（維生素C和安達美的作用）？n顏色變深. 2021-6-8 53 討論問題八營養(yǎng)支持的最佳途徑n很多年來,教科書一直提出提出口服或腸內(nèi)營養(yǎng)對急性胰腺炎有害的觀點,認為進食會刺激胰腺的外分泌,續(xù)之發(fā)生自身消化. 2021-6-8 54 許多研究結果顯示n 1空腸喂養(yǎng)是可行的,但攝入量往往不能達到要求n 2 在治療SAP 時,放置空腸喂養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)是理想和可行的 （選擇）n 3 腸內(nèi)營養(yǎng)似乎可以改善疾病的嚴重程度和臨床結果 2021-6-8 55
12、 許多研究結果顯示n 4 醫(yī)療成本較前下降,腸內(nèi)營養(yǎng)遠較全腸外營養(yǎng)便宜n 5 胰腺炎的并發(fā)癥如腹水、瘺管形成和水鈉潴留并不是腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥 2021-6-8 56 患者于6月28日開始使用腸內(nèi)營養(yǎng)n用之前化驗回報：n TG 2.52mmol/L n AMY 92U/L n LIP 441U/Ln用維沃2袋 /天 加水至600毫升，用空腸管緩慢滴注 2021-6-8 57 為什么選擇維沃？n 粉 劑 ， 80.4g/袋 n 每 袋 配 制 成 300ml全 濃 度 營 養(yǎng) 液 ， 準 配 制 下 熱 量 為 1千 卡 /毫 升 或 300千 卡 /袋 ， 全 劑 量 6袋 /天n 每 袋 含
13、蛋 白 質 /AA 11.5克n 熱 卡 與 氮 比 率 為 175:1n 熱 量 分 布 ： 氨 基 酸 :脂 肪 :碳 水 化 合 物 =15.3:2.5:82.2n 谷 氨 酰 胺 含 量 ： 12.9克 /100克 蛋 白 質 ， 即 1.5克 /袋n 支 鏈 氨 基 酸 含 量 ： 33克 /100克 蛋 白 質 ， 即 3.8克 /袋n 必 需 氨 基 酸 :非 必 需 氨 基 酸 =53:47， 每 袋 含 6克 必 需氨 基 酸 2021-6-8 58 加維沃后營養(yǎng)素攝入n熱量770+600=1370千卡1400千卡n PRO 42.5+23=65.5克n FAT 4.2克n【
14、能滿足人體對于必需脂肪酸的需求】n CHO 150+132=282克 2021-6-8 59 7月2日停用維沃n患者發(fā)熱、血象升高，排氣排便減少，腸鳴音減弱，腹痛新發(fā)壓痛點，復查胰酶升高，腹部CT提示，胰體尾部壞死較前增大，不排除麻痹性腸梗阻，停用腸內(nèi)營養(yǎng)。 2021-6-8 60 討論問題九SAP可以用脂肪乳嗎n靜脈應用脂肪乳很受關注，也頗有爭議，這是因為靜脈應用脂肪乳可引起高脂血癥，而高脂血癥與胰腺炎有關。n目前大多數(shù)學者認為，處于高分解代謝的SAP 病人，常合并不同程度胰腺外分泌不足和胰島素抵抗，葡萄糖耐量異常使機體很難達到正氮平衡，因此僅以葡萄糖提供能量很難滿足機體的需要， 2021-6-8 61 討論問題九SAP可以用脂肪乳嗎n而增加脂肪乳作為供能物質后，臨床上未見明顯不良反應。 2021-6-8 62 應用脂肪乳是注意事項n對于已經(jīng)存在高脂血癥的SAP患者，慎用或不用脂肪乳。n對于無高脂血癥的SAP病人，在腸外營養(yǎng)前后監(jiān)測血脂水平。 2021-6-8 63 患者從7月7日開始加100毫升脂肪乳 2021-6-8 64 加10%葡萄糖500毫升脂肪乳100毫升總熱量 800千卡+180千卡=980千卡糖占82%脂占18%熱氮比 144/1輸入脂肪乳之前2.4mmol/L 后4.55mmol/L 2021-6-8 65
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