子宮內(nèi)膜異位癥課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,子宮內(nèi)膜異位性疾病,四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科 劉 輝,1,、熟悉內(nèi)容：,(1),熟悉子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)、診斷及防治概要,2,、了解內(nèi)容：,(1),了解子宮內(nèi)膜異位癥的病因及病理,(2),了解子宮腺肌病的特殊性,子宮內(nèi)膜異位性疾病,包括子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病。,兩者均由具有生長功能的異位子宮內(nèi)膜所致，臨床上可并存。,子宮內(nèi)膜異位癥,(Endometriosis),概 述,定義：,指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮以外身體其它部位時(shí)。,近些年對于這個(gè)概念有所修正，認(rèn)為必須有反復(fù)周期性出血，引起病

2、理進(jìn)展，并出現(xiàn)癥狀。,是良性疾病,但具有惡性行為，和不孕癥關(guān)系非常密切,.,異位內(nèi)膜可以侵犯全身任何部位，主要位于盆腔內(nèi)，以宮骶韌帶及卵巢為最常見的被侵犯部位。,育齡期是異位癥的高發(fā)年齡段；生育少，生育晚的女性發(fā)病明顯高于多生育者。,發(fā) 病 率,在育齡期婦女中有,10,的發(fā)病率,且有明顯上升趨勢，已成為育齡期婦女最常見的疾病之一,.,80,的患者有明顯的痛經(jīng)，,50,合并不孕，嚴(yán)重地影響青中年婦女的健康和生活質(zhì)量,病因和發(fā)病機(jī)制尚未闡明，為此治療較為棘手。,病 因,異位癥是,良性病變,，但具有類似惡性腫瘤的種植侵蝕及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的能力；,目前內(nèi)異癥是卵巢激素依賴性疾病較為肯定,；病因和發(fā)病機(jī)制尚未

3、闡明；促使其種植和生長的因素至今不清。目前有多種發(fā)病理論來闡述其發(fā)病機(jī)理。,子宮內(nèi)膜種植學(xué)說,淋巴及靜脈播散學(xué)說,體腔上皮化生學(xué)說,誘導(dǎo)學(xué)說,遺傳因素,免疫學(xué)說,病 理,基本病理變化為異位子宮內(nèi)膜隨卵巢激素變化而發(fā)生周期性出血，從而導(dǎo)致周圍纖維組織增生和囊腫、粘連形成。,病變部位、程度不同，其局部表現(xiàn)有所差異。,典型異位內(nèi)膜組織結(jié)構(gòu)在顯微鏡下有子宮內(nèi)膜腺體、子宮內(nèi)膜間質(zhì)、纖維素、出血四種成分。,深部子宮內(nèi)膜異位,卵巢子宮內(nèi)膜異位,臨 床 表 現(xiàn),癥 狀,疼 痛：,繼發(fā)性、漸進(jìn)性加重的痛經(jīng),是其典型癥狀。,不 孕：,不孕率高達(dá),40%,，而不孕患,者中，約,80%,有異位癥。,月經(jīng)失調(diào)：,15%

4、-30%,患者有經(jīng)量增多,經(jīng)期延長或月經(jīng)淋漓。,性交痛：,卵巢巧克力囊腫破裂：,其它：,盆腔以外的異位癥的,臨床表現(xiàn)。,體征,典型的：,后位子宮，活動(dòng)度差，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段觸及痛性結(jié)節(jié)。,累及直腸陰道間隙時(shí)，在陰道后穹隆或肛查時(shí)均能觸及。,局部隆起的紫蘭色的斑點(diǎn)或結(jié)節(jié)。,診 斷,診斷要點(diǎn)：繼發(fā)性痛經(jīng),/,性交疼痛、進(jìn)行性加重、異常子宮出血、不孕史、盆腔內(nèi)觸痛性結(jié)節(jié)、宮旁不活動(dòng)的囊性包塊,輔助檢查：,B,型超聲檢查,CA125,測定：,1,）非經(jīng)期輕度,14-31 kU/L;,重度,13-95 kU/L,2,）經(jīng)期,腹腔鏡檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn),.,鑒 別 診 斷,卵巢惡性腫瘤,

5、盆腔炎性包塊,子宮腺肌?。鹤訉m對稱性增大、質(zhì)硬,治 療,治療方面的原則,:,縮減和去除病灶,減輕和控制疼痛,治療和促進(jìn)生育,預(yù)防和減少復(fù)發(fā),最 好 的 治 療,腹腔鏡是最好的治療,卵巢抑制是最后的治療,“,三階段,”,治療是最好的治療,妊娠是最好的治療,助孕持術(shù)是最好的治療,“,三階段,”,治療,:,手術(shù),:,盡量去除大的病灶,;,做一個(gè)臨床分期,藥物治療,:,各種各樣的方案,.,手術(shù),:,用腹腔鏡對治療效果進(jìn)行評估,.,治療方法的選擇,期待療法,中藥及對癥治療,激素類藥物治療,手術(shù)激素類藥物治療,激素類藥物手術(shù)治療,手術(shù)治療,腹腔鏡手術(shù)將是手術(shù)治療里首選的手術(shù)方式。,手術(shù)治療：保守性手術(shù)、半

6、根治性手術(shù)和根治性手術(shù),.,藥 物 治 療,必要性,:,第一,:,手術(shù)治療只能去除或縮小病灶,肉眼不能判斷的部位的內(nèi)膜異位癥，或者不能診斷出來的小的內(nèi)膜異位病灶或者叫微小內(nèi)膜異位灶，是不能發(fā)現(xiàn)的，要靠藥物來抑制病情,.,手術(shù)治療，治標(biāo)不治本，它只是改變內(nèi)膜異位灶已經(jīng)形成的病灶，但并不能改變內(nèi)膜異位灶的病理生理基礎(chǔ)。,手術(shù)治療對于病人來說是一個(gè)負(fù)擔(dān)，對于越多次的手術(shù)，病人的負(fù)擔(dān)越重，不論從心理、生理，還是從經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上都是同樣的，所以藥物治療是非常必要的。,目前內(nèi)異癥是卵巢激素依賴性疾病較為肯定,故近幾十年來，學(xué)者們一直在探索應(yīng)用性激類藥物治療此病,孕激素周期療法,（,progestone cyc

7、lic therapy,PCT,）,PCT,是,60,年代,EM,保守治療的主要手段之一，目前仍適用于痛經(jīng)明顯而病變較輕且無生育要求者或未婚婦女,常用的藥物,:,19-,去甲基睪丸酮衍生物如炔諾酮（,norethindronum,）與,17-,羥孕酮衍生物如安宮黃體酮（,medroxyprogestone acetate MPA,）以及甲基炔諾酮（,megestrelum,）和異炔諾酮（,norethynodrel,）等,孕激素周期療法,（,progestone cyclic therapy,PCT,）,用法,:,從月經(jīng)第,6,天開始，每月服用,20,22,天，,3,6,月為一療程,.,用藥后

8、可抑制排卵，對緩解痛經(jīng)效果較好，但停藥后易復(fù)發(fā),.,副作用,:,有惡心、嘔吐、頭痛、乳房脹痛及體重增加等,假絕經(jīng)療法,（,pseudomenopausal therapy,）,近幾年來，國內(nèi)外均有學(xué)者報(bào)道將丹那唑制成陰道栓劑、陰道環(huán)置入陰道用于治療盆腔子宮內(nèi)膜異位癥獲得較好的療效，并與口服治療組對照療效相似；同時(shí)該療法副作用小，對肝功能無明顯影響,.,丹那唑?qū)εR床體征的改善尚不理想，尤其對卵巢囊腫療效較差，對會(huì)陰部病灶無效，故適用于臨床癥狀較重且伴不孕的,EM,患者。,內(nèi) 美 通 療 法,（,nemestran therapy,）,用法：從月經(jīng)第一日開始服用，每周兩次，每次,2.5mg,，連續(xù)

9、服用,6,個(gè)月。,另外內(nèi)美通也可通過陰道用藥，劑量為每周,5,10mg,，分,2,3,次用，療程,6,8,月，妊娠率與復(fù)發(fā)率與口服用藥相似，但副反應(yīng)較輕,.,內(nèi)美通適用于各類,EM,的治療,內(nèi) 美 通 療 法,（,nemestran therapy,）,副作用是頭痛、體重增加、痤瘡、潮熱、不規(guī)則陰道流血，一過性腿痛或水腫等，但對肝臟影響少，對骨密度有正向影響；與丹那唑相比，療效相似，而具有用量小，用法簡便，副反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn),.,促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑療法,（,GnRH-agonist therapy,）,是繼丹那唑后，,EM,藥物治療的熱點(diǎn)，是目前最推崇的藥物。,GnRH-,為人工合成的十肽類

10、化合物，其作用是調(diào)節(jié)垂體,LH,、,FSH,的分泌，其與,GnRH,受體親和力強(qiáng)，長期連續(xù)應(yīng)用可使垂體,GnRH,受體耗盡，而對垂體產(chǎn)生降調(diào)節(jié)作用，即垂體分泌促性腺激素減少，導(dǎo)致卵巢激素明顯下降，出現(xiàn)暫時(shí)絕經(jīng)，此療法又稱為,“,藥物性卵巢切除（,medical oophorectomy,）,”,促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑療法,（,GnRH-agonist therapy,）,目前常用的藥物有：,Buserelin,（布舍瑞林），,goserelin,（戈舍瑞林），,triptorelin,（曲普瑞林）,nafarelin,（那法瑞林）,Leuprorelin,lutrelin,等?？捎糜谄は隆㈧o

11、脈、鼻腔內(nèi)滴入或噴霧，口服無效,.,促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑療法,（,GnRH-agonist therapy,）,用法,:Buserelin300,g,鼻腔滴入，每日,3,次，連用,6,月；或,Buserelin300,g,皮下注射，每日,3,次，連用,6,月；或,nafarelin500,g,鼻腔滴入，每日,2,次，連用,6,月；或,goserelin3.6,g,皮下注射，每,4,周一次，共用,24,周；或,triptorelin3.75,g,肌肉注射，每,4,周一次，連用,6,次。,促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑療法,（,GnRH-agonist therapy,）,GnRH-,治療,EM,的

12、癥狀改善率為,85,90,，腹腔鏡下病灶改善率為,50,80,，妊娠率為,40,60,，復(fù)發(fā)率為,16,59,，對肝臟無明顯損害，也無男性化作用，是丹那唑的有效替代藥物。,副作用為圍絕經(jīng)期癥狀（潮熱、陰道干燥、性欲減退、情緒不穩(wěn)、抑郁及記憶力下降等）；但最為嚴(yán)重的也較為常見的副作用為骨質(zhì)丟失，骨密度降低。,促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑療法（,GnRH-agonist therapy,）,“,反向添加治療（,add back therapy,）,”,法,:,是指,GnRH-,治療期間加用不同藥物，以減輕或消除副反應(yīng)而維持療效不變,.,由于骨髓對于性激素的依賴性強(qiáng)于子宮內(nèi)膜，故在應(yīng)用,GnRH-,治療

13、,EM,的同時(shí)，可給予合理劑量的雌激素和,/,或孕激素，這樣既達(dá)到治療作用，又可以減輕骨質(zhì)丟失。,促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑療法,（,GnRH-agonist therapy,）,目前反向添加療法有多種方式，常見的包括：,（,1,）單純加用醋酸甲羥孕酮（,MPA,）,100mg/d,；,（,2,）單純加用醋酸炔諾酮（,Nac,）,0.35 10mg/d,；,（,3,）單純加用,Norethisterone(NET)1.2mg/d,；,（,4,）聯(lián)合應(yīng)用,MPA 5mg/d+,乙炔雌二醇,25ug,，每周 次；,（,5,）聯(lián)合應(yīng)用,Nac 5mg/d+,結(jié)合型馬尿酸雌激素（,CEE,）,0.625

14、 1.25mg/d,；,（,6,）聯(lián)合應(yīng)用,Nac 2.5mg/d+Etidronate(ETI)400mg/d+,鈣劑,500mg/d,。,（,7,）加用利維愛（,Livial,Tibolone,）,1.25,2.5mg/d,等。,促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑療法（,GnRH-agonist therapy,從目前來看，（,5,）、（,6,）、（,7,）方案效果較好，一般在應(yīng)用反向添加藥物治療時(shí)，,GnRH-,可安全、有效地使用,12,個(gè)月，但是最佳治療時(shí)間及反加療法最適期限有待進(jìn)一步研究確定。,米非司酮療法（,RU486,）,米非司酮是一種人工合成的類固醇，為受體水平的孕激素拮抗劑，它和孕激素

15、受體結(jié)合阻斷孕激素發(fā)揮生理作用，并對下丘腦,-,垂體,-,卵巢,-,子宮均有作用；長期連續(xù)用藥可抑制卵巢功能而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜萎縮以致閉經(jīng)。,米非司酮療法（,RU486,）,長期低劑量,RU486,（,10,25mg/d,，連用,3,6,月）是治療,EM,安全有效的方法,.,療效,:,比較滿意的癥狀緩解率，體征的改變比較小。,副作用有一些消化道的癥狀，也可以影響體重造成水電解質(zhì)的紊亂。,有關(guān)用藥最適劑量及是否有遠(yuǎn)期不良后果有待進(jìn)一步臨床試驗(yàn)和觀察。,其 它,雄激素療法（,androsterone therapy,）,三苯氧胺療法（,tamoxifen therapy,）,血管生成抑制劑,

16、AGM-1470,芳香化酶抑制劑治療,新藥和新的治療方法不斷被應(yīng)用，但臨床效果仍不盡人意，如何減輕藥物副作用、提高妊娠率、降低復(fù)發(fā)率，有待更多、更深入的研究。,子宮腺肌病,(adenomyosis),定義：具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織，出現(xiàn)和生長在子宮肌層,好發(fā)年齡：,30-50,歲的經(jīng)產(chǎn)婦,50%,合并子宮肌瘤,15%,合并子宮內(nèi)膜異位癥,病因：妊娠或分娩時(shí)子宮壁的慢性創(chuàng)傷,/,慢性子宮內(nèi)膜炎,病理：子宮均勻增大，,彌漫型病灶：后壁厚，微囊腔,/,陳舊性血,局限型病灶：結(jié)節(jié)性團(tuán)塊,/,子宮肌腺瘤（,adenomyoma,）,島狀分布的內(nèi)膜腺體及間質(zhì),/,增生期內(nèi)膜,子宮肌腺病病理示意圖,局限型：,局部突起呈結(jié)節(jié)性團(tuán)塊,/,子宮肌腺瘤，單個(gè)或多個(gè)，無包膜，內(nèi)有出血腔隙。,彌漫型：,子宮體彌漫性均勻性增大，,3,個(gè)月，后壁厚；,平滑肌細(xì)胞增生，呈旋渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)，無結(jié)節(jié)、無包膜；,微囊腔,/,陳舊性血,子宮腺肌病形態(tài)改變的部分示意圖,臨床表現(xiàn)：經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、逐年加劇進(jìn)行性痛經(jīng),診斷：子宮均勻增大,/,局限性結(jié)節(jié)隆起，質(zhì)硬,/,壓痛，經(jīng)期明顯,B,超可探及肌層中增強(qiáng)的不規(guī)則回聲,治療