急性腦梗死臨床規(guī)范化治療40課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,徐廣潤(rùn),腦梗死是腦部血流血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的壞死或軟化，血管壁病變、血流成分和血液動(dòng)力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因。腦梗死的發(fā)病率為,110/10萬,，約占全部腦卒中的,60%-80%,。,近年來，由于醫(yī)學(xué)影像學(xué)等技術(shù)的發(fā)明和應(yīng)用，急性腦梗死的診斷已經(jīng)取得了革命性的進(jìn)展。雖然新療法不斷問世，新藥物不斷涌現(xiàn)，但治療方面還沒有重大突破，至今尚無顯著療效的治療方法。近來，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的研究，認(rèn)為有療效的治療方法是：,ASA,r-tPA,S

2、troke Unit,.,一、急性腦梗死治療理論的進(jìn)展,絕大多數(shù)腦梗死是由于血栓堵塞腦供血?jiǎng)用}引起的，而腦細(xì)胞是人體最嬌嫩的細(xì)胞，血流一旦完全阻斷，持續(xù),8-10分鐘,神經(jīng)元就發(fā)生不可逆損害。大量研究證明，要挽救腦組織就必須在不可逆損害發(fā)生前的短短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血流供應(yīng)。,（一）、缺血閾與半暗帶,1、缺血閾,腦血流量為,50ml/100g/分,正常,30ml/100g/分,臨床癥狀,20ml/100g/分,電衰竭,（神經(jīng)元電活動(dòng)竭，傳導(dǎo)功能喪失）,15ml/100g/分,膜衰竭,（神經(jīng)細(xì)胞膜離子泵衰竭，進(jìn)入不可逆損害）,10ml/100g/分,細(xì)胞進(jìn)入,死亡,2、半暗帶,（Penumbra）,急性

3、腦梗死的早期血流并未完全中斷，梗死灶中心區(qū)周圍存在一個(gè)缺血邊緣區(qū)，這一區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)，稱為,半暗帶,。如果血流馬上恢復(fù)，功能可恢復(fù)正常；若缺血加重細(xì)胞進(jìn)入膜衰竭，成為梗死擴(kuò)大部分。,缺血閾與半暗帶理論為早期溶栓復(fù)流治療急性腦梗死帶來希望，,臨床治療的目的就是搶救半暗帶。,目前認(rèn)為迅速溶解血栓，恢復(fù)血流是最基本、最有希望的治療方法。大量的研究證明：血管閉塞,3-6個(gè)小時(shí),內(nèi)恢復(fù)血流，腦梗死還可能挽救，超過這段時(shí)間后恢復(fù)血流，不但難于挽救腦細(xì)胞，還可能引起再灌流損傷，繼發(fā)出血、腦水腫，這段時(shí)間稱為,復(fù)流治療時(shí)間窗（Time window）。,（二）、缺血瀑布理論,腦缺血、缺氧首先造成的

4、,能量代謝障礙興奮性神經(jīng)介質(zhì)釋放自由基反應(yīng) 鈣過量?jī)?nèi)流 細(xì)胞死亡,。這一系列缺血性連鎖反應(yīng)，是導(dǎo)致缺血性腦損害的中心環(huán)節(jié)，稱之為,缺血瀑布,。,迅速溶栓復(fù)流是腦梗死急性期治療成功的前提和基礎(chǔ)，腦保護(hù)治療打斷缺血瀑布反應(yīng)連則是治療成功的基本保證，兩個(gè)治療環(huán)節(jié)相輔相成，缺一不可。,沒有溶栓復(fù)流，即使用最有效的腦保護(hù)方法和藥物，最終也不能挽救持續(xù)缺血的腦組織；而單靠溶栓復(fù)流，沒有針對(duì)缺血各個(gè)不同時(shí)間、不同機(jī)制的可靠腦保護(hù)，無法擴(kuò)大復(fù)流治療時(shí)間窗，也不可能對(duì)抗缺血造成的多種代謝紊亂和再灌流損傷，真正挽救腦組織。,（三）、再灌流綜合征,1、再灌流損傷,：超過治療時(shí)間窗后血管再通，腦梗塞的炎癥反應(yīng)使白細(xì)胞

5、黏附于血管壁，阻塞微循環(huán)；有的白細(xì)胞甚至游出血管外，直接損傷腦組織。,2、出血性梗死,：血管再通后，梗塞血管通透性增加甚至壞死，血液滲出血管外，這種情況特別容易發(fā)生在治療時(shí)間窗后血管再通。,鑒于再灌流損傷和出血性梗死皆易發(fā)生在治療時(shí)間窗后血管再通，故溶栓治療要嚴(yán)格掌握治療時(shí)間窗。,二、急性腦梗死分型治療,大量臨床病理研究證明急性腦梗死不是單一疾病，而是一組包括不同的病因、嚴(yán)重程度、臨床轉(zhuǎn)歸的疾病的總稱。決定病情輕重和預(yù)后的決定因素是閉塞血管引起的腦梗死灶的大小和位置。輕者（如腔隙性腦梗死）可在數(shù)小時(shí)、1-2天內(nèi)不治而愈；重者（如大腦中動(dòng)脈主干閉塞引起的大片梗死）一發(fā)病即昏迷，用盡各種治療辦法也

6、難以挽救。,開始治療前分型的目的是區(qū)分病人的輕重緩急，以便實(shí)施針對(duì)性治療。,但截止目前，急性腦梗死尚無統(tǒng)一的分類：,（一）、根據(jù)病程分類：,把急性腦梗死分為穩(wěn)定型和進(jìn)展型二型。但這類分型缺乏確定性，同一病人在病程不同時(shí)間就診，就可以定為不同型。,（二）、根據(jù)梗死灶大小分類：,1、大梗死：,d 5cm或累及2個(gè)以上腦葉,2、中梗塞,：d 3-5cm,3、小梗死,：d 1.5-3cm,4、腔隙性梗死,（1.5cm）,這種分型不適用急性期，因發(fā)病早期CT、MRI尚不能充分顯示梗死灶大小。,（三）、OCSP分型：,1.全前循環(huán)梗死（TACI）,：TACI 表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：（1

7、）大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）；（2）同向偏盲；（3）對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上與下肢）的運(yùn)動(dòng)和/或感覺障礙。,2.部分前循環(huán)梗死（PACI）,：PACI 有以上三聯(lián)征兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（失語），或感覺運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。,3.后循環(huán)梗死（POCI）,：POCI 表現(xiàn)為各種程度的椎基動(dòng)脈綜合征：1）同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙（交叉性體征）；（2）雙側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙；（3）雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙，無長(zhǎng)束征或視野缺損。,4.腔隙性梗死（LACI）,：LACI 表現(xiàn)為各種腔隙綜合征。常見有純運(yùn)動(dòng)卒中、純感覺卒中、手笨拙構(gòu)音障礙綜合征、共濟(jì)失調(diào)性輕偏

8、癱。另有一部分無臨床表現(xiàn)，僅在CT或MRI診斷。,此分型法的最大優(yōu)點(diǎn)是不依賴于輔助檢查，根據(jù)臨床表現(xiàn)（全腦癥狀和局灶腦損害癥狀）可迅速分類，并同時(shí)能提示閉塞血管和梗死灶的大小及部位：,1）TACI：多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死；2）PACI：MCA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或ACA及分支閉塞引起的大小不等的梗死；3）POCI：腦干、小腦梗死；4）、LACI：基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。,據(jù)此，TACI和少數(shù)較重的PACI、POCI是需緊急溶栓的亞型。這對(duì)指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后有重要價(jià)值。建議急診病人CT排除腦出血后，采用此種分型，按亞型決定采用治療措施。,我國(guó)腔

9、隙性腦梗死占缺性腦卒中的半數(shù)以上，一般無昏迷等全腦癥狀，只需對(duì)癥處理，不必盲目使用昂貴復(fù)雜的特殊治療，預(yù)后良好。,治療應(yīng)注意下列,三點(diǎn),：1）因無腦水腫，,避免脫水,。2）因其病理基礎(chǔ)多為高血壓腦小動(dòng)脈硬化，部分小動(dòng)脈壁可能有纖維素性壞死或微動(dòng)脈瘤形成，在Fisher報(bào)告病例腔隙合并出血者占5%左右，,應(yīng)用溶栓、抗凝劑有誘發(fā)腦出血的可能，對(duì)腔隙梗死無益,。3）如果,收縮壓高于180mmHg,慎用抗血小板藥物。,三、急性腦梗死的分期治療,主要的腦動(dòng)脈血栓形成或栓塞引起的急性腦梗死TACI 和部分POCI，大多數(shù)為進(jìn)展性腦卒中，且病情較重。為指導(dǎo)治療，按病程分為4期，根據(jù)患者就診時(shí)間和臨床表現(xiàn)采用

10、相應(yīng)的治療：,（一）、超早期：發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)。治療原則是:溶栓+腦保護(hù)。,1、溶栓治療：,嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和時(shí)間窗。,（1）病例入選標(biāo)準(zhǔn),發(fā)病6小時(shí)內(nèi)。,腦CT除外顱內(nèi)出血，沒有與神經(jīng)功能缺失相對(duì)應(yīng)的低密度改變，可有與神經(jīng)功能缺失不相對(duì)應(yīng)的腔隙性梗死。,無明顯意識(shí)障礙（昏迷）。,肢體癱瘓肌力3 級(jí)以下。,年齡小于75歲。,患者或家屬簽字同意。,（2）病例排除標(biāo)準(zhǔn),溶栓之前臨床表現(xiàn)已明顯改善。,全身活動(dòng)性出血傾向，血小板計(jì)數(shù)小于10萬/mm,3,。,近6個(gè)月有腦出血、顱內(nèi)手術(shù)及顱腦外傷。,近6個(gè)月有消化道出血，近3個(gè)月內(nèi)患急性心 梗、感染性心內(nèi)膜炎，以及近6周外科手術(shù)、分娩、嚴(yán)重創(chuàng)傷。,顱內(nèi)A瘤、

11、AVM、顱內(nèi)腫瘤及可疑SAH。,嚴(yán)重心功能不全、敗血癥性血栓性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，及已知的嚴(yán)重肝腎功能不全。,妊娠。,正在使用肝素等抗凝治療。,未經(jīng)控制的的高血壓，收縮壓200mmhg,舒張壓100mmhg。,收縮壓100mmhg 疑為血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制所致腦梗死。,（3）給藥方法：,尿激酶（UK）：50-150萬單位（一般100萬單位）溶于100-200ml NS ivgtt 1度，放慢速度，再追加25萬單位。若肌力恢復(fù)1度，再觀察15分鐘，恢復(fù)仍不明顯，無腦出血表現(xiàn)時(shí)，可再追加25-50萬單位。,r-tPA：總量0.9mg/kg，總量10%IV，其余90%ivgtt 200mmhg

12、，舒張壓100mmhg。,腦CT 示出血性梗死或大面積梗死伴腦水腫。,嚴(yán)重肝腎功能不全。,4周內(nèi)做過大手術(shù)。,血小板計(jì)數(shù)10萬/mm,3,以下。,（3）給藥方法,低分子肝素：低分子肝素4100或5000 u 腹壁皮下注射，q12h，共10天。,普通肝素證實(shí)無效，增加出血的危險(xiǎn)，不再推薦應(yīng)用。,（4）終止治療,疑有腦出血，復(fù)查腦CT示有腦出血。,消化道、泌尿道出血。,（5）監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 注意檢測(cè)凝血四項(xiàng)。,3）降纖治療,很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。,（1）巴曲酶,

13、國(guó)內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。國(guó)內(nèi)曾有一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究，入組者為發(fā)病72小時(shí)內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者，結(jié)果顯示巴曲酶治療急性腦梗死有效，可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，不良反應(yīng)輕，但亦應(yīng)注意出血傾向。,（2）降纖酶,近期國(guó)內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用國(guó)產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并減少卒中的復(fù)發(fā)率。值得注意的是纖維蛋白原降至130mg/dl以下時(shí)增加了出血傾向。10u溶于NS 250ml，ivgtt，共3天（或10u，5u，5u）,（3）,其他降纖制劑 如蚓激酶、蘄蛇酶等臨

14、床也有應(yīng)用。,應(yīng)用降纖酶時(shí)注意檢查纖維蛋白原1.6g/L以下有效，1.0g/L以下慎用，0.5g/L以下停用。,3）抗血栓治療的聯(lián)合應(yīng)用：,（1）抗凝+抗血小板,（2）降纖+抗血小板,2、對(duì)癥治療,1）降低顱壓：適應(yīng)癥為顱內(nèi)壓增高者。,（1）降顱壓藥物：甘露醇、速尿、白蛋白聯(lián)合應(yīng)用。激素利少弊多不建議使用。,（2）過度換氣形成輕度呼吸性堿中毒，用于應(yīng)用呼吸機(jī)者。,（3）外科：骨窗減壓、腦室引流。,2）調(diào)整血壓,多數(shù)患者不需要處理，下列情況需要處理：,收縮壓200mmhg(WHO規(guī)定220mmhg)，舒張壓110mmhg（WHO規(guī)定120mmhg）。,高血壓腦病、腎功能不全、心功能不全或 EEG

15、 明顯心肌缺血。,降壓速度不宜太快。,3）控制血糖,空腹血糖高于7.5mmol/L時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用降糖藥。,急性期常規(guī)查血糖，必要時(shí)觀察血糖動(dòng)態(tài)變化。,4）降溫治療：,并發(fā)感染者，積極選用抗生素。,物理降溫包括冰袋、冰帽及降溫床等。,必要時(shí)藥物降溫，甚至壓冬眠療法。,3、預(yù)防合并癥：,常見并發(fā)癥有呼吸道感染、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂、腎功能障礙、心功能不全，積極預(yù)防，一旦出現(xiàn)，迅速處理。,4、支持療法,1）輸液：輸液量：前一天尿量+500ml,輸液種類：腦梗死病人發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)原則上不靜滴高滲葡萄糖液體，代之生理鹽水或復(fù)方氯化鈉溶液1000-1500ml，但要根據(jù)心臟功能、腎臟功能及血糖適當(dāng)

16、調(diào)整，必要時(shí)加入胰島素抵消外源性葡萄糖。,2）維持呼吸道通暢：及時(shí)吸痰、供氧，必要時(shí)氣管切開。,3）營(yíng)養(yǎng)：72小時(shí)以內(nèi)可以靠靜脈輸液維持，72h仍不能進(jìn)食者插鼻飼管。,大量臨床實(shí)踐證明，應(yīng)當(dāng)把對(duì)癥治療看作是科學(xué)的、積極的綜合治療方法。80年代美國(guó)在急性腦卒中治療方面并無重大進(jìn)展，但病人存活情況確有顯著改善，其根本原因在于急性期的對(duì)癥治療。,（三）、恢復(fù)期：腦水腫、顱高壓癥狀消退后即進(jìn)入恢復(fù)期。,1、一般治療：按病人經(jīng)濟(jì)條件可適當(dāng)造用改善腦循環(huán)、神經(jīng)促代謝藥和中藥。,2、康復(fù)治療：有神經(jīng)功能缺損（語言障礙、癱瘓等）者應(yīng)盡早開始康復(fù)治療。,3、預(yù)防新梗死：控制高危因素+抗血小板藥物。,（四）后期癥期（1年以后）：,三級(jí)預(yù)防、功能鍛煉、繼續(xù)康復(fù)治療。,以上不妥之處，歡迎批評(píng)指正。,感謝您的光臨！,UiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*