肺栓塞抗凝老問題新選擇課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2019/11/7,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2019/11/7,#,肺栓塞（,PE,）抗凝,老問題，新選擇,L.CN.MKT.05.20

2、17.2553,目錄,1,我國,PE,負(fù)擔(dān)沉重，發(fā)病率逐年增加,2,抗凝,能有效,降低,PE,患者的死亡和復(fù)發(fā),風(fēng)險,NOAC,為,PE,抗凝提供新選擇,3,利伐沙班，,PE,患者簡便有效穩(wěn)妥的單藥抗凝選擇,VTE,是患病率和死亡率均位居前三的心血管疾病,VTE,流行病學(xué)數(shù)據(jù),1,VTE,的誘因分布,2,人,/10,萬,1 Aaron M,et al.Circ Res.2016;118:1340-1347,；,2 Lancet 2016;388:,306073,2016,年柳葉刀發(fā)表的一項(xiàng)綜述,2016,年發(fā)表的一項(xiàng)美國的研究納入全球疾病負(fù)擔(dān)報告、系統(tǒng)性綜述和近期發(fā)表的關(guān)于血栓栓塞類疾病流行病

3、學(xué)、負(fù)擔(dān)、傷殘調(diào)整生命年的,文獻(xiàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)，,探索血栓栓塞類疾病,的現(xiàn)狀,注：,VTE,，靜脈血栓栓塞癥,無明顯誘因,1/350%,手術(shù),15%,制動,15%,腫瘤,20%,VTE,包括,DVT,和,PE,，,PE,約占全部,VTE,的,1/3,1,PE,是,VTE,最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式,，越來越,引發(fā)臨床關(guān)注,1 Cardiovasc,Diagn Ther 2016;6(6):,570-581,；,2 Open Access Emergency Medicine 2016:8 8795,VTE,：靜脈血栓栓塞癥；,DVT,：深靜脈血栓形成,；,PE,：肺栓塞,VTE,包含,DVT,和,PE,50

4、%,的近端,DVT,患者同時存在,PE,2,80%,的,PE,患者存在,DVT,2,近年來，我國,PE,發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢,中國,VTE,防治協(xié)作項(xiàng)目,(NCPPT),，該項(xiàng)于,19972008,年進(jìn)行的注冊研究，覆蓋,60,家三甲醫(yī)院，納入,18206,例,18,歲的,PE,患者,.,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,1996,1998,2000,2002,2004,2006,2008,發(fā)病率（,%,）,中國,19982008,年,PE,發(fā)生率,年份,PLoS ONE 6(11):e26861,PE,具有較高死亡和復(fù)發(fā)風(fēng)險,PE,存活率低,1

5、,VTE,復(fù)發(fā)率高,2,發(fā)病后時間,比例（,%,）,比例（,%,）,發(fā)病后時間,1 J,Thromb Thrombolysis(2016),41:314,；,2,中華,心血管病雜志,2016,44(03):197-211.,2016,年,J Thromb Thrombolysis,的一項(xiàng)梅奧,John AH,等發(fā)表的研究回顧分析了,PubMed,Medline,中,VTE,大型研究，探索,VTE,的流行病學(xué)現(xiàn)狀,急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識,(2015,),數(shù)據(jù),如何降低,PE,患者的死亡率和,復(fù)發(fā)率,，,改善,預(yù)后,是我國乃至全球共同面臨的重大健康問題,目錄,1,我國,PE,負(fù)擔(dān)沉重，發(fā)

6、病率逐年增加,2,抗凝,能有效,降低,PE,患者的死亡和復(fù)發(fā),風(fēng)險,NOAC,為,PE,抗凝提供新選擇,3,利伐沙班，,PE,患者簡便有效穩(wěn)妥的單藥抗凝選擇,指南：抗凝,能有效降低,PE,患者死亡和復(fù)發(fā)風(fēng)險,In patients with acute PE,anticoagulation is recommended,with the objective of preventing both death and recurrent symptomatic or fatal VTE.,急性,PE,患者推薦抗凝治療，以防止早期死亡和癥狀性或致死性,VTE,復(fù)發(fā),2014 ESC,肺栓塞診斷和管理

7、指南,1 Konstantinides SV,et al.Eur,Heart J.2014 Nov 14;35(43):3033-69,3069a-3069k,.,2,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組,.,中華心血管病雜志,.2016;44(3):197-211.,3 Clive Kearon,et al.Chest,.2016 Oct;150(4):,988.,給予急性肺栓塞患者抗凝治療的目的在于預(yù)防早期死亡和,VTE,復(fù)發(fā),2015,急性肺栓塞診斷與治療中國專家,共識,Each of the NOACs are effective at preventing recurrent VTE

8、 without being associated with a high risk of bleeding,抗凝（,NOACs,）可有效預(yù)防,VTE,復(fù)發(fā)，且不增加出血風(fēng)險,2016 ACCP,靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療指南,抗凝是,VTE,治療的重要環(huán)節(jié),確診,DVT,或,PE,孤立遠(yuǎn)端,DVT,可逆性誘因,首次無誘因發(fā)作,再次無誘因發(fā)作,惡性腫瘤或懷孕,監(jiān)測或抗凝,3,個月,DOAC,抗凝,3,個月,DOAC,抗凝,3,個月,定期評估抗凝治療的獲益風(fēng)險比,出血風(fēng)險大于,VTE,復(fù)發(fā)風(fēng)險,VTE,復(fù)發(fā)風(fēng)險,大于出血風(fēng)險,停止抗凝,延長抗凝,LMWH,抗凝,抗凝降低,80%90%,的,VTE,

9、再發(fā),風(fēng)險，年大出血風(fēng)險約為,1%3%,Lancet 2016;388:306073,注：,DOAC,，直接口服抗凝藥物,P,E,傳統(tǒng),抗凝方案療效確切，但,局限性,大,1,Steven,B，et al.Adv Ther 2010;27(9):623-633.,2,Witt,DM,et al.J Thromb Haemost.2010;8(4):744-9.,*INR,穩(wěn)定在,2.0-3.0,且持續(xù),24,小時后停用低分子肝素,*,P,E,傳統(tǒng)抗凝方案*,70%,華法林治療的患者出院前,INR,不,達(dá)標(biāo),出院前，,60.1%,的患者,INR3.0,，僅,30%,患者,INR,達(dá)標(biāo),回顧性分析我

10、國兩大城市中兩家三甲醫(yī)院的住院電子病歷數(shù)據(jù),(,共包括,190,萬患者數(shù)據(jù),),，納入,2010,年,1,月至,2013,年,6,月間的,1047,例,VTE,相關(guān)住院患者，對,369,例采用華法林治療的患者進(jìn)行分析，其中,90.8%,的患者住院期間至少有一次,INR,檢測,Wu EQ,et al.Pharmacoeconomics.2014;32(3):305-13.,60.1%,30.0%,9.9%,INR3.0,出血或死亡,風(fēng)險增加,抗凝需要高效安全,51.2%,的,PE,患者出院時,INR,未達(dá)標(biāo),一項(xiàng),Thromb Res,雜志發(fā)表的研究，從兩家大型區(qū)域教學(xué)醫(yī)院和一家抗凝門診納入,8

11、6,例接受抗凝治療的急性,PE,患者,，分析患者出院時,INR,的達(dá)標(biāo)情況和,出院,時,INR,達(dá)標(biāo)或未達(dá)標(biāo)兩組的差異,Thromb Res.2010 Dec;126(6):481-5.,所有,PE,患者平均,INR,達(dá)標(biāo)時間為,9.66.5,天,與出院時,INR,達(dá)標(biāo),PE,患者,相比,，,51.2%,的,未達(dá)標(biāo)患者更年輕，病情較輕，住院時間更短，達(dá)標(biāo)需要時間更長,PE,患者,INR,首次達(dá)標(biāo)后隨訪,3,個月的,INR,監(jiān)測過程中,，,64,%,至少有,1,次,INR,2.0,，而出現(xiàn),INR,不達(dá)標(biāo)時，臨床并不重啟,LMWH,治療,臨床需要,更,簡便 高效 安全,的抗凝,簡便（無需監(jiān)測,I

12、NR,，依從性更好）,高效（療效穩(wěn)定）,安全（更低出血風(fēng)險）,ACCP10,全面,比較,NOAC,和傳統(tǒng),抗凝后，,推薦,PE,患者優(yōu)先選用,NOAC,全面比較,達(dá)比加群,vs.VKA,依度沙班,vs.VKA,利伐沙班,vs.,LMWH+VKA,ACCP 10,不合并腫瘤的,DVT,或,PE,患者,，,長期（個月）抗凝，,建議,使用,NOAC,，優(yōu)于,VKA,。（,Grade 2B,）,CHEST,2016;149(2):,315-352,目錄,1,我國,PE,負(fù)擔(dān)沉重，發(fā)病率逐年增加,2,抗凝,能有效,降低,PE,患者的死亡和復(fù)發(fā),風(fēng)險,NOAC,為,PE,抗凝提供新選擇,3,利伐沙班，,P

13、E,患者簡便有效穩(wěn)妥的單藥抗凝選擇,利伐沙班開啟,抗凝新,Xa,代,利伐沙班:,全球第一個,口服直接,Xa,因子抑制劑,Mantha S,et al.Clin Pharmacol Ther.2013;93(1):68-77.,口服，,生物利用度,高,快速起效,治療窗寬，,無需監(jiān)測,INR,食物藥物,相互作用少,快速起效,，與低分子肝素,相當(dāng),a,自基線變化（,ng/ml,依諾肝素）,b,依諾肝素,40,mg,c,拜瑞妥,10,mg,Kubitza,D.et al.Clin Pharmacol Drug Dev.2013;2(3):2707,.,拜瑞妥,無需注射,IV,期臨床,眾多研究一致探索利

14、伐沙班治療,PE,的療效與安全性,III,期臨床,真實(shí)世界,納入,10%,DVT,合并,PE,患者,納入,87.8%,PE,患者,REMOT,E,V,隨機(jī),，開放，,事件驅(qū)動的非,劣效性,研究,EINSTEINPE Investigators,Bller HR,et al.N Engl J Med 2012;366:1287-97.,隨機(jī)、開放標(biāo)簽、事件驅(qū)動的非劣效試驗(yàn),主要,療效終點(diǎn)：癥狀性復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞,癥（,VTE,）,主要安全性終點(diǎn)：嚴(yán)重出血或臨床相關(guān)的非嚴(yán)重出血,15 mg,BID,利伐沙班,第,1,天,第,21,天,依諾肝素,BID,至少5天,，,后,接,VKA,目標(biāo),INR

15、2.5(INR,范圍,23),急性癥狀性肺栓塞、伴有或不伴有深靜脈血栓形成患者,20 mg,OD,N=4,832,30-,天觀察期,利伐沙班,R,預(yù)定,療程,3,6,或,12,月,Oral Rivaroxaban for the Treatment of Symptomatic Pulmonary Embolism,口服利伐沙班用于治療癥狀性肺栓塞的研究,利,伐沙班用于,PE,患者的療效與傳統(tǒng)治療方案相當(dāng),EINSTEINPE Investigators,Bller HR,et al.N Engl J Med 2012;366:1287-97.,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.0,

16、0.5,0,30,60,90,120,150,180,210,240,270,300,330,360,累積事件發(fā)生率,(%),至事件發(fā)生的時間,(,天,),利伐沙班組,N=2419,依諾肝素,/,VKA,組,N=2413,HR=1.12,；,P,=0.003,(,非,劣,效性,),風(fēng)險患者數(shù),利伐沙班組,2419,2350,2321,2303,2180,2167,2063,837,794,785,757,725,672,依諾肝素,/,VKA,組,2413,2316,2295,2273,2155,2146,2050,835,787,772,746,722,675,ITT,人群,各亞組癥狀性復(fù)發(fā),性,PE,發(fā)生率,均與傳統(tǒng)治療相當(dāng),EINSTEINPE Investigators,Bller HR,et al.N Engl J Med 2012;366:1287-97,.,Supplementary,Appendix.,利伐沙班組,依諾肝素,/VKA,組,HR(95%CI),n/N,(%),n/N,(%),總體人群,50/2419,(2.1),44/2413,(1.8),年齡,75,歲,1