電解質(zhì)及常見藥物對心電圖的影響

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2、級,第五級,*,電解質(zhì)及常見藥物對心電圖的影響,阜外心血管病醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院,北京四季青醫(yī)院,張兆國,內(nèi)容,第一部分 心臟電生理基礎(chǔ),心肌細(xì)胞電生理基礎(chǔ),動(dòng)作電位與離子流,動(dòng)作電位與心電圖,心律失常電生理基礎(chǔ),第二部分 電解質(zhì)紊亂與心電圖,鉀，鈣，鎂紊亂的心電圖,典型圖例,第三部分 常見藥物對心電圖的影響,常見抗心律失常藥,常見非抗心律失常藥,第一部分 心臟電生理基礎(chǔ),心肌細(xì)胞電生理,靜息電位,心肌細(xì)胞在靜息狀態(tài)下膜內(nèi)為負(fù)，膜外為正，呈極化狀態(tài)，,膜內(nèi)電位低于膜外電位,90mV,左右，細(xì)胞內(nèi)為負(fù)，細(xì)胞外為正,正常心肌細(xì)胞閾電位約為,-90mV,，竇房結(jié)細(xì)胞約為,-70mV,Na,K,Na,Ca,K

3、,K,K,in,out,細(xì)胞膜,4,Na,K,Na,Ca,K,K,K,in,out,細(xì)胞膜,4,心肌細(xì)胞電生理,動(dòng)作電位,動(dòng)作電位：分為,5,個(gè)時(shí)期,0,期：,Na,+,內(nèi)流，,Vmax,1,期：,K,+,外流,2,期：,Ca,2+,、,Na,+,內(nèi)流；,K,+,外流,3,期：,K,+,外流,4,期：,K,+,離子內(nèi)流，恢復(fù)靜息態(tài)的離子狀態(tài)。,動(dòng)作電位變化引起心電圖的改變,動(dòng)作電位,0,，,1,，,2,，,3,，,4,的變化都會(huì)引起心電圖的改變,心律失常發(fā)生的電生理學(xué)基礎(chǔ),1.,沖動(dòng)形成異常,2.,沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,沖動(dòng)形成異常,（,1,）自律性增高,4,相自動(dòng)除極速率加快,閾電位下移,最大舒張電

4、位上升,（,2,）后除極與觸發(fā)活動(dòng),早后除極,：發(fā)生在,2,、,3,期中，由,Ca,2+,內(nèi)流引起。,遲后除極,：發(fā)生在,4,相，胞內(nèi),Ca,2+,超負(fù)載，誘發(fā)短暫,Na,+,內(nèi)流引起的。,自律性增高,表現(xiàn)為心肌細(xì)胞興奮性，傳導(dǎo)性，自律性均增加,4,相自動(dòng)除極速率加快,閾電位下移,最大舒張電位上升,4,后除極與觸發(fā)活動(dòng),早后除極與遲后除極引起心律失常,早后除極,：發(fā)生在,2,、,3,期中，由,Ca,2+,內(nèi)流引起。,遲后除極,：發(fā)生在,4,相，胞內(nèi),Ca,2+,超負(fù)載，誘發(fā)短暫,Na,+,內(nèi)流引起的。,沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,（,1,）單純性傳導(dǎo)障礙：,傳導(dǎo)減慢,雙向傳導(dǎo)阻滯,單向傳導(dǎo)阻滯,（,2,）折

5、返激動(dòng)形成,環(huán)形通路,單向阻滯,ERP,下降,折返形成,心肌組織在解剖上存在環(huán)形傳導(dǎo)通路；,在環(huán)形通路的某一點(diǎn)上形成單向傳導(dǎo)阻滯，使該方向的傳導(dǎo)中止，但在另一個(gè)方向上，沖動(dòng)仍能繼續(xù)傳導(dǎo)；,回路傳導(dǎo)的時(shí)間足夠長，逆行的沖動(dòng)不會(huì)進(jìn)入單向阻滯區(qū)的不應(yīng)期；,鄰近心肌組織,ERP,長短不一。,心肌細(xì)胞,/,心律失常電生理基礎(chǔ),心肌細(xì)胞電生理基礎(chǔ)是動(dòng)作電位形成，動(dòng)作電位形成靠各種離子不同方向的流動(dòng)產(chǎn)生，影響,離子流動(dòng),的因素都可以影響動(dòng)作電位，常見的影響因素有,電解質(zhì)的變化,對,離子通道,有影響的藥物,心律失常電生理基礎(chǔ)是心肌細(xì)胞動(dòng)作電位產(chǎn)生部位異常和興奮傳導(dǎo)異常等，影響動(dòng)作電位興奮性，自律性和傳導(dǎo)性的因

6、素都可以影響心律失常，包括治療心律失常和導(dǎo)致心律失常兩個(gè)方面,第二部分 電解質(zhì)紊亂與心電圖,電解質(zhì)紊亂對心電活動(dòng),/,心電圖的影響,高血鉀,低血鉀,高血鈣,低血鈣,混合性電解質(zhì)紊亂,電解質(zhì)對心電活動(dòng)及心律的影響,主要影響,心肌動(dòng)作電位,對靜息電位也有影響，從而影響心肌細(xì)胞的興奮性及傳導(dǎo)性,嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂,激動(dòng)起源異常,傳導(dǎo)異常,心臟停搏,室顫,電解質(zhì)紊亂對心肌動(dòng)作電位的影響,項(xiàng)目 高鉀 低鉀 低鈉 高鈣 低鈣,靜息電位,+,-,動(dòng)作電位時(shí)程,-,+,-,+,動(dòng)作電位幅度,-,或,+-,傳導(dǎo)速度,-,不應(yīng)期,-,+,-,+,閾電位,興奮性,+-+,不同血鉀水平的,ECG,改變,低鉀血癥,高鉀血癥

7、,高血鉀對心肌細(xì)胞電活動(dòng)的影響,對,動(dòng)作電位復(fù)極,的影響（,5.5mmol/L,),細(xì)胞膜對鉀離子的通透性,3,相復(fù)極縮短，坡度陡峻：,T,波高尖,QT,縮短,對靜息電位及,動(dòng)作電位除極,的影（,6.5mmol/L,),細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差 膜電位、 ,0,相除極速度 室內(nèi)傳導(dǎo)：,心電圖表現(xiàn)：,QRS,波增寬,心房肌被抑制（,7mmol/L,),P,波振幅,P,波消失（,8mmol/L):,竇室傳導(dǎo),高鉀血癥心電圖表現(xiàn),血清鉀濃度,5.5mmol/L,心電圖表現(xiàn)為,T,波高尖,QRS,波振幅降低、時(shí)間變寬、,S,波加深,ST,段下移,P,波減小，甚至消失,可以出現(xiàn)各種心律失常（緩慢為主）,竇緩、竇

8、性靜止；,傳導(dǎo)阻滯：房內(nèi)、房室、室內(nèi),交界區(qū)心動(dòng)過速、 心室自主心律、 室顫 、心室停搏,低鉀血癥對心肌細(xì)胞電活動(dòng)的影響,對,動(dòng)作電位復(fù)極,的影響,由于細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差 ,3,相復(fù)極延長,，坡度緩慢,T,波平坦,QT,延長,U,波出現(xiàn),對,靜息電位,的影響,細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差 ,4,相自動(dòng)除極速率加快,心肌興奮性及傳導(dǎo)性均,出現(xiàn)早搏,心率增快,低鉀血癥,-,心電圖表現(xiàn),U,波增高,T,波振幅降低、平坦或倒置,ST,段下移,各種心律失常：,以快速性心律失常為主,竇性心動(dòng)過速,早搏，尤其是室早,交界區(qū)心動(dòng)過速、 室速、 室顫,心電圖,U,波改變,隨著血鉀降低，,U,波不斷增大,高鈣血癥,（,3.0M

9、MOL/L),原因：少見,甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、骨髓瘤或骨轉(zhuǎn)移瘤,心電圖表現(xiàn)：,ST,段縮短或消失（,R,波后即出現(xiàn)突然上升的,T,波）,QT,間期縮短,嚴(yán)重時(shí),PR,延長,房室阻滯,早搏、心動(dòng)過速等,高鈣血癥,（,3.0MMOL/L),心電圖異常機(jī)制：,主要影響動(dòng)作電位,2,相：縮短,低鈣血癥,（,1.75MMOL/L),原因,慢性腎臟疾?。耗I衰、腎小管酸中毒等,心電圖異常及機(jī)制：,主要影響動(dòng)作電位,2,相：延長,2,相復(fù)極時(shí)間,心電圖表現(xiàn),ST,段平直延長,QT,延長：由,ST,段延長所致（,T,波不寬）,血鈣異常的,ECG,改變,低血鈣的,ECG,改變,鉀鈣鎂紊亂的心電圖,案例一,案例二,W

10、hich of the following conditions is responsible for the ST elevation in leads V1-2? Choose from the list below.,A),Acute anteroseptal infarctB),Pseudoinfarction pattern from hyperkalemia,尿毒癥高鉀,-,竇室傳導(dǎo),竇室傳導(dǎo),ECG,表現(xiàn)：,1.p,波消失,2.QRS,寬大畸形,3.T,波高尖對稱,4.ECG,表現(xiàn)為,QRS-T,序列,Hypokalemia is correct.,Discussion,In l

11、eads V1-3, the T waves are shallowly inverted and are followed by a prominent U wave,. These findings are highly suggestive of hypokalemia. The serum potassium was 2.2 mEq/L at the time.,低血鉀的,ECG,表現(xiàn),HYPOCALCEMIA AND HYPERKALEMIA,Hypocalcemia and hyperkalemia is correct.,Discussion,The QT interval is

12、 long.,When the long QT interval is due to a long ST segment with a delayed onset of the T wave, it is specific for hypocalcemia. Besides, the T waves are tall, narrow, and pointed and are highly suggestive of hyperkalemia,.,This combination of electrolyte problems is common in patients with chronic

13、 renal failure, which this patient has. The serum potassium level was 8.2 mmol/L and calcium1.4 mmol/L at the time.,低鉀,+,奎尼丁：,TDP,電解質(zhì)紊亂,對心電活動(dòng),/,心電圖的影響,樹立全面思考，分析全局的思維觀念,心,肌細(xì)胞正常工作時(shí)依賴于細(xì)胞內(nèi)外各種電解質(zhì)的平衡,部分電解質(zhì)變化會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞電活動(dòng)的變化這種變化的,一部分,可以表現(xiàn)在心電圖上,心電圖有,助于,電解質(zhì)紊亂的,輔助診斷；但心電圖改變與血清中電解質(zhì)水平,不完全一致,；,同時(shí)存在的,多種電解質(zhì)紊亂時(shí)可互相影響、加重

14、或抵消心電圖的改變；,心電圖診斷電解質(zhì)紊亂必須密切,結(jié)合病史,和,臨床資料,進(jìn)行判斷。,第二小結(jié),第三部分 常見藥物對心電圖的影響,常見抗心律失常藥,類,鈉通道阻滯藥,a,適度阻滯,Na+,通道 奎尼丁、普魯卡因胺,b,輕度阻滯,Na+,通道 利多卡因、苯妥英鈉,c,重度阻滯,Na+,通道 普羅帕酮,類,受體阻斷藥 普萘洛爾,類,延長動(dòng)作電位時(shí)程藥 胺碘酮,類,鈣通道阻滯藥 維拉帕米,特殊類型,洋地黃類,A,類,鈉通道阻滯藥,阻滯開放態(tài)的鈉通道，對鈉通道的阻滯作用強(qiáng)度介于,I,B,和,I,C,類之間，能適度阻滯心肌細(xì)胞膜鈉通道，,減慢傳導(dǎo)；,降低心肌細(xì)胞膜對,K,+,、,Ca,2+,的通透性，

15、,延長,APD,和,ERP,。,它們在心肌的作用部位廣泛,代表藥物,奎尼丁,代表藥物,奎尼丁,（,QUINIDINE,）,A,類 作用機(jī)制,阻滯心肌,Na,+,通道，抑制,K+,外流，,Ca,2+,內(nèi)流。,1.,降低自律性：,Na,+,內(nèi)流 心房、室、浦肯野纖維、,Ca,2+,內(nèi)流 竇房結(jié)自律性。,2.,延長,APD,和,ERP,：,（,-,）,K,+,外流復(fù)極慢。,3.,減慢傳導(dǎo)：,Na+,內(nèi)流 ,0,相速度，幅度傳導(dǎo),單阻變雙阻。,4.,對植物神經(jīng)的影響,受體阻斷可阻斷腎上腺素,受體的作用，使血,管擴(kuò)張，血壓下降，從而反射性興奮,交感神經(jīng)。,抗膽堿阻斷迷走神經(jīng)的效應(yīng)。,Quinidine,

16、對心室肌細(xì)胞,APD,，,ERP,和,ECG,的影響,：給藥前,：給藥后,臨床應(yīng)用,廣譜抗心律失常藥，可治療各種快速型心律,失常，是重要的轉(zhuǎn)復(fù)心律的藥物。,雖然目前對房顫和房撲的治療多采用電轉(zhuǎn)律,法，但,奎尼丁,仍有應(yīng)用價(jià)值，此外也可用于防,止電轉(zhuǎn)律后的復(fù)發(fā)。,奎尼丁,對心電圖的影響,容易出現(xiàn)后除極引起嚴(yán)重的心律失常，如室速，室顫,（二）,B,類,輕度抑制鈉內(nèi)流：降低,0,相上升最 大速率，減慢傳導(dǎo)速度，抑制,4,相鈉內(nèi)流，降低自律性,促鉀外流：縮短復(fù)極過程，縮短,APD,主要作用于心室肌和希,-,浦肯野纖維系統(tǒng)。,降低自律性 減慢,4,相除極速率， 降低自律性。,改善傳導(dǎo)性 在心肌缺血時(shí)，抑

17、制,0,相,Na+,內(nèi)流而減慢傳導(dǎo)。對低血鉀或心肌組織牽張而部分去極，則促進(jìn),3,相,K+,外流而引起超極化，加速傳導(dǎo)。,縮短,APD,和相對延長,ERP,促,K+,外流而縮短,APD,和,ERP,，且縮短,APD,更為顯著，有利于消除折返而抗心律失常。,代表藥物：利多卡因，慢心律,【,藥理作用,】,主要對心室肌有作用,1.,降低自律性,減少浦氏纖維,4,相,Na,內(nèi)流，使自律性降低。,減少心肌復(fù)極的不均一性，可提高心肌的致顫閾。,2.,縮短,APD,和相對延長,ERP,阻止,2,相鈉內(nèi)流，使浦氏纖維,APD,和,ERP,縮短，但,ERP/APD,之比值增大。,3.,改變病區(qū)傳導(dǎo)：對傳導(dǎo)的影響

18、比較復(fù)雜, 治療量下：對傳導(dǎo)沒有明顯影響。, 低血鉀時(shí)，鉀外流，使浦氏纖維超極化而加快傳導(dǎo)。, 高血鉀時(shí)，可使傳導(dǎo)減慢，酸性環(huán)境可增強(qiáng)其減慢傳導(dǎo)的作用。心肌缺血部位血鉀較高，且偏酸性，故能明顯減慢傳導(dǎo)，, 大劑量時(shí)，減慢傳導(dǎo)：抑制,0,相上升速率。,給藥前,給藥后,利多卡因,對心室肌細(xì)胞,APD,和,ERP,及心電圖的影響,臨床應(yīng)用,窄譜抗心律失常藥,室性心律失常室早、室速、室顫,急性心梗致室性心律失常的首選藥物,強(qiáng)心甙中毒所致的心律失常,【,不良反應(yīng),】,本藥是鈉通道阻滯藥之中毒性最小的藥物。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭昏、興奮、嗜睡、語言與吞咽障礙，嚴(yán)重者可有短暫視力模糊、肌肉抽搐、呼吸抑制。,劑量過

19、大可出現(xiàn)心率減慢、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、血壓下降。超量可致驚厥、心臟驟停,C,類：代表藥物,普羅帕酮,作用機(jī)制：明顯抑制鈉通道，抑制,0,相鈉內(nèi)流，抑 制 傳導(dǎo)。與鈉通道的親和力強(qiáng)于,IA,和,IB,類 ，重度阻滯心肌細(xì)胞膜鈉通道，抑制,4,相,Na+,內(nèi)流，降低自律性。顯著,0,相上升速率和幅度，對傳導(dǎo)的抑制作用最為明顯。而對復(fù)極過程影響小。,本類藥安全范圍窄，有較明顯的致心律失常作用，增高病死率，應(yīng)予注意。,特點(diǎn)：,1.,作用于希,浦系統(tǒng)，降低自律性，減慢傳導(dǎo)，輕度延長,APD,和,ERP,；,2.,結(jié)構(gòu)類似普萘洛爾，有,受體阻斷作用；,3.,對室性及室上性心律失常均有較好的療效，但易致

20、心律失常，僅用于危及生命的心律失常。,類藥,鉀通道阻滯劑,本類藥物的共同特點(diǎn)是明顯延長,APD,和,ERP,， 其中部分原因是由于它們能夠阻斷與復(fù)極化過程有關(guān)的鉀通道，抑制,K+,外流，或增加內(nèi)向電流如,Na+,和,Ca2+,內(nèi)流。,延長,EPR,可以取消折返，抑制異常沖動(dòng)，但可能導(dǎo)致心電圖,Q-T,間期延長，引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失常。,代表藥物,胺碘酮,【,用途,】,廣譜抗心律失常藥，可用于各種室性及室上性心律失常。,由于其不良反應(yīng)，僅用于頑固性心律失常。,【,不良反應(yīng),】,較多,1.,胃腸道反應(yīng)：惡、嘔，食欲減退,2.,角膜沉積：角膜見黃色微型沉積,3.,甲狀腺功能紊亂：,4.,肺纖維化

21、：可致間質(zhì)性肺炎，形成肺纖維化，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，是致死原因。,洋地黃,對心電圖影響,ST段下垂型壓低,T波呈低平或倒置,ST-T呈,“,魚鉤型,”,改變,Q-T間期縮短,洋地黃中毒,竇性停搏；,竇房結(jié)抑制、交界性心律及干擾性房室脫節(jié)；,各種不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯；,多發(fā)多源性室性期前性收縮、室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)；,室上性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)；,房性心動(dòng)過速合并,2：1房室傳導(dǎo)阻滯。,心房顫動(dòng),室性早搏二聯(lián)律,（血地高辛濃度,3.4ng/ml）,洋地黃中毒的心電圖變化,常見非抗心律失常藥,抗癲癇藥物,苯妥英鈉,抗精神病藥物,氯氮平,抗腫瘤藥物,柔紅霉素,中藥,烏頭堿（附子）,苯妥英

22、鈉（,PHENYTOIN SODIUM,）,【,藥理作用,】,與利多卡因類似。,1.,降低自律性：,2.,縮短,APD,，相對延長,ERP,：,3.,傳導(dǎo)性：影響比較復(fù)雜，與用藥劑量和血鉀水平有關(guān)。,血鉀正常時(shí)：小劑量對傳導(dǎo)無影響,大劑量抑制傳導(dǎo),血鉀低時(shí)：小劑量即可加快傳導(dǎo)速度,【,用途,】,用于室性心律失常，,強(qiáng)心甙中毒所致的各型心律失常。（首選藥）,抗精神藥物與心電圖異常發(fā)生率,檢查例次,異常例次,異常率（）,氯氮平,92,58,63.04,三環(huán)類,29,18,62.06,氯丙嗪,174,79,45.40,奮乃靜,19,8,42.11,舒必利,19,8,42.11,HD,或鹵比醇,15,

23、4,26.27,精神藥物對心電圖的影響,海峽藥學(xué),1999,年第,2,期第,11,卷 藥物不良反應(yīng),抗精神藥物與心電圖異常類型,T波,ST,竇速,電軸偏移,QT延長,早搏,傳導(dǎo)阻滯,28.8,5.7,26.7,16.6,6.3,1.7,8.46,氯氮平,26,3,46,16,2,1,三環(huán)類,3,1,7,6,1,1,2,氯丙嗪,14,3,23,29,6,6,奮乃靜,4,3,2,舒必利,2,2,1,HD或鹵比醇,1,氯氮平卡馬西平,5,1,8,11,2,氯丙嗪碳酸鋰,11,2,6,2,2,氯氮平三環(huán)類,3,7,12,2,1,1,氯丙嗪氯氮平,47,6,39,19,6,1,氯氮平酚噻嗪類,5,5,1

24、4,5,1,氯丙嗪,HD,13,3,5,2,1,酚噻嗪類,13,4,12,3,8,氯氮平丁酰苯類,5,3,3,1,舒必利酚噻嗪類或氯氮平,17,4,2,9,1,烏頭堿中毒導(dǎo)致的心電圖異常,心房顫動(dòng),多源室早,陣發(fā)性室速,竇性心動(dòng)過緩,房室傳導(dǎo)阻滯,ST-T,改變,房性心律失常,4/54,例,24/54,例,6/54,例,23/54,例,12,例,/54,7/54,例,9/54,例,（,7.4,）,（,44.4,）,（,11.1,）,（,45.2,）,（,22.2,）,（,13.1,）,（,16.6,）,徐愛建,.,草烏中毒致嚴(yán)重心律失常,54,例臨床分析,.,心腦血管病防治，,2007,7,（,4,）：,285-286.,抗腫瘤藥物引起心電圖異常,阿霉素,柔紅霉素,謝謝！,聯(lián)系郵箱：,zhaoguos,