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1、
人民醫(yī)院導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)登記表
（留置導(dǎo)尿管48小時(shí)以上者填寫）
一：基本資料
科室 姓名 性別 年齡 歲 住院號(hào) 床號(hào)
入院日期: 年 月 日 出院日期： 年 月 日
留置導(dǎo)尿管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日
入院診斷：
插管類型 ：乳膠導(dǎo)尿管□ 像膠導(dǎo)尿管□ 膀胱造瘺尿管□其它
集尿代類型：普通集尿代□ 精密集尿代□ 主管醫(yī)生：
導(dǎo)尿管更換頻率：1次∕日次 1次∕周次
尿道口清潔：頻次：次∕日次 清潔方法：
留置尿管原因：
1、危重、休克需
2、要監(jiān)測(cè)尿量□ 2、昏迷□ 3、存在尿失禁□ 4、存在底尾部褥瘡□ 5、會(huì)陰部有損傷□ 6、下腹、盆腔器官手術(shù)□ 7、癱瘓□ 8、其它□
二、監(jiān)測(cè)資料：
1、是否發(fā)生尿管堵塞，01 否□ 02 是□ 處理方法：
①膀胱沖洗： ② 否 □ 是□ 沖洗頻次：1次∕日次
膀胱沖洗品種：抗菌藥物使用種、劑量 天數(shù)：
三：醫(yī)院感染資料
醫(yī)院感染：是□ 否□ 感染日期： 年 月 日
感染依據(jù)：1、泌尿系感染癥狀： 體征：
3、尿常規(guī) 4、尿培養(yǎng)
5、尿液顏色異常渾濁 □ 膿
3、性□ 其它□
易感染因素：糖尿病□ 昏迷□ 躁動(dòng)□ 免疫抑制劑□
WBC計(jì)數(shù)□≤1.5X109∕L□ 手術(shù)□ 腫瘤□ 膀胱鏡監(jiān)測(cè)□ 其它(請(qǐng)注明)
留置尿管前最近一次尿常規(guī)結(jié)果： 時(shí)間 結(jié)果
病源學(xué)檢查 是□ 否□ 送檢日期 年 月 日
標(biāo)本名稱： 病原體
四：導(dǎo)尿管拔出指征評(píng)估：
是否每日評(píng)估留置尿管的必要性：是□ 否□
導(dǎo)尿管拔出指征評(píng)估表
日期： 年 月 日 尿管留置天數(shù) 評(píng)估內(nèi)容 評(píng)價(jià)
評(píng)估人： 簽字：
可自主排尿 尿管 阻塞
尿管脫出 密閉系統(tǒng)破壞 尿路感染征兆 拔出尿管
更換尿管 繼續(xù)留置
醫(yī)院導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)登記表
