市第二人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量萬里行自查報(bào)告

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1、 市第二人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量萬里行自查報(bào)告 今年6月,根據(jù)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局的部署，我院對(duì)照“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案要求，結(jié)合醫(yī)院管理年活動(dòng)、“三優(yōu)一滿意”活動(dòng)、第二周期評(píng)審要求，深入開展以“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)，不斷加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，努力實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。院黨政班子的帶領(lǐng)全院職工一致不懈的努力，保證了我院醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)的深入進(jìn)行。按照醫(yī)院統(tǒng)一安排，6月底各科室對(duì)照“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)要求進(jìn)行了自查自糾，具體情況匯報(bào)如下： 1、 成立組織，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)院高度重視“

2、醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的落實(shí)，成立了以一把手為組長(zhǎng)、班子成員為副組長(zhǎng)、各職能科室負(fù)責(zé)人為成員的領(lǐng)導(dǎo)組織。下設(shè)醫(yī)療、護(hù)理、感染、藥事、醫(yī)技、輸血等考核督導(dǎo)小組。定期召開督導(dǎo)小組聯(lián)席會(huì)議，交流經(jīng)驗(yàn)，協(xié)商解決工作中存在問題。 2、 完善制度，強(qiáng)化措施。我們根據(jù)“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”、“三優(yōu)一滿意”、“十大指標(biāo)”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”要求，新建立和完善了各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)范、診療規(guī)范和各項(xiàng)工作計(jì)劃，制訂了各種應(yīng)急預(yù)案，并裝訂成冊(cè)，下發(fā)執(zhí)行，使各項(xiàng)規(guī)章制度有章可循。各職能部門根據(jù)具體分工認(rèn)真考核、評(píng)價(jià)，確?！搬t(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)落到實(shí)處。 3、 搞好宣傳，營造氛圍。醫(yī)院多次召開班子會(huì)、中層干部會(huì)，學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，

3、匯報(bào)進(jìn)度。同時(shí)，利用橫幅、標(biāo)語、醫(yī)院信息、院周會(huì)等多種形式不斷加大宣傳力度，在全院形成了高度重視，全院參與的濃厚氛圍。 4、 分解任務(wù)，強(qiáng)化責(zé)任。醫(yī)院召開班子及中層干部會(huì)議，院長(zhǎng)親自解讀“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)要求，將任務(wù)細(xì)化分解到各職能科長(zhǎng)。對(duì)不認(rèn)真督導(dǎo)整改，根據(jù)“誰丟分誰負(fù)責(zé)的原則”，落實(shí)責(zé)任追究制，確?！搬t(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)充分得到貫徹落實(shí)。 5、 強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度。繼續(xù)貫徹落實(shí)中央文明委《關(guān)于深入開展志愿服務(wù)活動(dòng)的意見》，積極推動(dòng)志愿者服務(wù)，逐步完善了志愿者醫(yī)院服務(wù)的管理機(jī)制，認(rèn)真組織開展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的和諧。進(jìn)一步貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《

4、關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】12號(hào)）和《河南省便民惠民醫(yī)療服務(wù)40條》，將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點(diǎn)和突破點(diǎn)，落實(shí)了 便民、惠民、利民一系列措施，有計(jì)劃、有重點(diǎn)的推進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)措施的改善，做到了安排合理、服務(wù)熱情、流程流暢，醫(yī)療服務(wù)水平得到了不斷提升。繼續(xù)貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》，克服重重困難，開展了12個(gè)相關(guān)專業(yè)21個(gè)病種的臨床路徑；根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于啟用“白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)信息報(bào)告系統(tǒng)”的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2009】94號(hào)）要求，按規(guī)定上報(bào)白內(nèi)障手術(shù)信息，同時(shí)完善了常見腫瘤性疾病和血液凈化技術(shù)病

5、例信息登記工作。 6、 落實(shí)核心制度，狠抓醫(yī)療安全。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、醫(yī)師查房制度、醫(yī)囑制度、處方制度、查對(duì)制度、危重患者搶救制度、疑難病例討論制度臨床危急值報(bào)告制度、臨床診療管理制度、病例書寫與管理制度等醫(yī)療核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。根據(jù)《河南省病例書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）》（今年43號(hào)）要求，第一時(shí)間把《細(xì)則》裝訂成冊(cè)下發(fā)每一個(gè)臨床科室人員，人手一冊(cè)，醫(yī)院組織了培訓(xùn)、考試，科室自行進(jìn)行了再學(xué)習(xí)，最快把信息傳達(dá)，確保了《河南省病例書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）》最快執(zhí)行，進(jìn)一步按照衛(wèi)生廳要求規(guī)范了病歷。根據(jù)衛(wèi)生部《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號(hào)）、《重

6、癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2009】23號(hào)）、《醫(yī)院手術(shù)室（部）管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2009】90號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)文件要求，克服重重困難，對(duì)急診科、ICU、NICU、手術(shù)室、血液透析室等重點(diǎn)科室和重點(diǎn)部門進(jìn)一步進(jìn)行了規(guī)范，使流程最大限度的合理化，設(shè)施設(shè)備充實(shí)、更新；并充實(shí)了人員，并做到了相關(guān)重點(diǎn)部門人員持證上崗。保證了人員、設(shè)備、設(shè)施與與科室功能、任務(wù)相適應(yīng)，使醫(yī)療服務(wù)更加規(guī)范、合理、科學(xué)。 7、 規(guī)范護(hù)理行為，提高護(hù)理質(zhì)量。根據(jù)國務(wù)院《護(hù)士條例》，建立健全了護(hù)理工作規(guī)章制度、護(hù)理服務(wù)規(guī)范和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，建立了護(hù)士崗位責(zé)任制，規(guī)范了護(hù)士的執(zhí)業(yè)

7、行為。根據(jù)《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】108號(hào)）、衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2009】49號(hào)）和《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】9號(hào)）及《河南省醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)“十化”評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》扎實(shí)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。繼續(xù)深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，改革臨床護(hù)理模式，開展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病區(qū)個(gè)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房占總護(hù)理病房數(shù)達(dá)到了70%以上。依據(jù)臨床各病區(qū)護(hù)理工作量和患者病情配置護(hù)士，大部分病區(qū)病房護(hù)士數(shù)與實(shí)際床位數(shù)比例超過了0.4：1；并同時(shí)展開了護(hù)士彈性值班制，護(hù)士長(zhǎng)夜查房制，保障了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展，保障了護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全。

8、 8、 規(guī)范醫(yī)療技術(shù)，保障醫(yī)療安全。依據(jù)《河南省衛(wèi)生廳關(guān)于公布第二類醫(yī)療技術(shù)目錄的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)【2010】27號(hào)）要求開展臨床醫(yī)療技術(shù)。在醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)的自查階段，對(duì)開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理，嚴(yán)格按照規(guī)定開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)。建立了手術(shù)分級(jí)管理制度制訂了手術(shù)分級(jí)管理的相關(guān)規(guī)章制度，定期對(duì)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核，對(duì)手術(shù)醫(yī)生手術(shù)權(quán)限動(dòng)態(tài)管理。建立了醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)新技術(shù)新項(xiàng)目進(jìn)行審核、監(jiān)管，并建立退出機(jī)制，風(fēng)險(xiǎn)大的技術(shù)項(xiàng)目及時(shí)停止。 9、 加強(qiáng)藥事管理，促進(jìn)臨床合理用藥。針對(duì)各科室實(shí)際情況，制訂了個(gè)體化醫(yī)藥比，每月對(duì)抗生素應(yīng)用比率進(jìn)行通報(bào)，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。并按照《抗菌藥物

9、合理應(yīng)用原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。貫徹落實(shí)《中國國家處方集》，并認(rèn)真組織培訓(xùn)、實(shí)施，并經(jīng)常深入一線指導(dǎo)監(jiān)督臨床合理用藥。 10、 加強(qiáng)用血安全管理。根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)血液管理工作的通知》等等要求，建立輸血管理制度和崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度，嚴(yán)格輸血指證的掌握、輸血前傳染病監(jiān)測(cè)、輸血同意書簽署、輸血單核對(duì)、登記記錄本記錄簽名以及輸血醫(yī)療文書書寫等。確保臨床輸血安全。截至醫(yī)療質(zhì)量萬里行開展以來，我院沒發(fā)生一例輸血安全事故。 11、 加強(qiáng)

10、感染管理。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、指南、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制與管理工作，家里完善了醫(yī)院感染管理組織，制定和落實(shí)了積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、開展了醫(yī)院感染信息月報(bào)告制度，做到出現(xiàn)問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對(duì)患者造成的危害。貫徹落實(shí)《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)范性文件，對(duì)手術(shù)室、血液凈化室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、新生兒病房、急診科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染加強(qiáng)了防控。貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》，加強(qiáng)血液透析室管理。在現(xiàn)有的條件下使血液透析室的流程盡量合理，使醫(yī)院感染防控措施符合規(guī)范要求

11、。貫徹落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》以及《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，加強(qiáng)外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制。有效控制了手術(shù)及置管的感染率。貫徹落實(shí)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項(xiàng)工作措施，減少或延緩了多重耐藥菌的產(chǎn)生。多次開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)院感染防控意識(shí)，提高了醫(yī)院感染防控水平。 12、

12、 加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。根據(jù)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)要求，建立了安全生產(chǎn)組織，明確單位領(lǐng)導(dǎo)是安全生產(chǎn)的主體，建立了“一崗雙責(zé)”制度，完善了安全生產(chǎn)相關(guān)工作制度、定期排查安全隱患，落實(shí)安全生產(chǎn)人防、物防、技防措施，形成安全生產(chǎn)長(zhǎng)效機(jī)制。確保了全院醫(yī)療生產(chǎn)的安全。醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)開展以來，沒有發(fā)生一例生產(chǎn)安全事故。 在取得成績(jī)的同時(shí)，我們清醒的認(rèn)識(shí)到工作中還存在一些不容忽視的問題。今年6月,根據(jù)我院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)部署，對(duì)照“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案要求，結(jié)合醫(yī)院管理年活動(dòng)、“三優(yōu)一滿意”活動(dòng)、第二周期評(píng)審要求，6月底各科室對(duì)照“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)要求進(jìn)行了自查自糾

13、，具體問題匯總?cè)缦拢? 1、 影像集體閱片制度執(zhí)行不到位；部分檢查報(bào)告書寫簡(jiǎn)單； 2、 部分人員核心制度掌握不牢； 3、 部分科室人員抗生素應(yīng)用欠規(guī)范； 4、 醫(yī)院醫(yī)療用房面積不足； 5、 醫(yī)院容積率超標(biāo)，停車位不足。 針對(duì)以上問題經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組討論后作出如下整改方案： 1、 影像科積極開展、落實(shí)集體閱片制度、影像會(huì)診制度、每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度等； 2、 開展核心制度知識(shí)競(jìng)賽等多種形式，人人熟知并嚴(yán)格遵照核心制度； 3、 結(jié)合全國抗生素合理應(yīng)用專項(xiàng)行動(dòng)，規(guī)范抗生素的應(yīng)用； 4、 加快西擴(kuò)征地進(jìn)程，盡快改善醫(yī)院環(huán)境。 漯河市第二人民醫(yī)院 今年7月 7