室缺講課PPT課件

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1、2021/6/16 1室間隔缺損的超聲心動圖診斷首 都 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 北 京 安 貞 醫(yī) 院 超 聲 科吳 山2005年 4月2021/6/16 2室 間 隔 缺 損(Ventricular Septal Defect， VSD) 室 間 隔 缺 損 是 常 見 的 先 天 性 心 臟 病 之 一 ， 發(fā) 病 率 居 各 種 先 天性 心 臟 病 首 位 ， 約 占 20%， 男 多 于 女 。 常 為 其 他 復(fù) 雜 先 天 性 心 內(nèi) 畸 形 的 組 成 部 分 ， （ 2/3有 室 缺 存在 ） 。 在 各 種 影 像 技 術(shù) 中 以 綜 合 超 聲 心 動 圖 技 術(shù) 診 斷

2、 VSD最 為 敏 感 ，對 單 純 VSD診 斷 已 基 本 取 代 了 有 創(chuàng) 心 導(dǎo) 管 檢 查 。2021/6/16 3室 間 隔 缺 損 (Ventricular Septal Defect， VSD) 室 間 隔 正 常 解 剖 室 間 隔 缺 損 的 分 類 室 間 隔 缺 損 合 并 的 畸 型 室 間 隔 缺 損 血 流 動 力 學(xué) 改 變 室 間 隔 缺 損 2-D 超 聲 心 動 圖 表 現(xiàn) 室 間 隔 膜 部 瘤 室 間 隔 缺 損 多 普 勒 超 聲 心 動 圖 表 現(xiàn) 室 間 隔 缺 損 聲 學(xué) 造 影2021/6/16 42021/6/16 5室 間 隔 正 常

3、解 剖 室 間 隔 為 肌 組 織 間 隔 ， 其 平 面 前 2/3與 病 人額 面 呈 45交 角 。 分 為 ： 1 小 梁 化 肌 部 室 間 隔 。 2 光 滑 肌 部 室 間 隔 （ 竇 部 室 間 隔 ） 。 3 膜 部 室 間 隔 ， 面 積 1cm。 4 漏 斗 部 室 間 隔2021/6/16 62021/6/16 72021/6/16 82021/6/16 92021/6/16 102021/6/16 112021/6/16 122021/6/16 132021/6/16 14室 間 隔 缺 損 的 分 型 （ 一 ） 漏 斗 部 型 ： 干 下 型 ， VSD上 緣 緊

4、 鄰 PA瓣 環(huán) 。 型 ： 嵴 內(nèi) 型 ， VSD上 緣 與 PA瓣 環(huán) 間 有 肌 肉 組 織 分 隔 。 膜 周 部 型 ： 嵴 下 型 ， VSD位 于 圓 錐 乳 頭 肌 之 前 。 型 ： 單 純 膜 部 ， 僅 限 于 膜 部 室 間 隔 的 小 VSD。 型 ： 隔 瓣 下 型 ， VSD位 于 圓 錐 乳 頭 肌 之 后 。 肌 部 包 括 竇 部 和 小 梁 部 。2021/6/16 15室 間 隔 缺 損 的 分 型 （ 二 ）目 前 臨 床 通 常 采 用 Kirlin分 型 ： 室 上 嵴 上 方 缺 損 ： 位 于 RVOT， 室 上 嵴 上 方 ， PV下 方 ，

5、 占 15.6%。 室 上 嵴 下 方 缺 損 ： 位 于 AV瓣 環(huán) 的 正 下 方 ， 最 常 見 ， 占 60.2%。 隔 瓣 后 缺 損 ： 位 于 右 室 流 入 道 ， 位 置 最 深 。 占 21.3%。 肌 部 缺 損 ： 多 數(shù) 位 于 肌 部 ， 常 多 發(fā) ， 占 2.9%。2021/6/16 16室 間 隔 缺 損 的 分 型 （ 三 ）2021/6/16 17室 間 隔 解 剖 及 缺 損 位 置 的 分 型2021/6/16 182021/6/16 192021/6/16 202021/6/16 21室 間 隔 缺 損 合 并 的 畸 型 50%VSD合 并 如 P

6、DA， AO縮 窄 ， AS， PS等 。 VSD也 是 其 他 心 臟 復(fù) 雜 畸 形 的 組 成 部 分 之 一 。（ F4， TGA， DORV， ECD） 。 嵴 下 型 VSD： 常 伴 右 冠 瓣 和 /或 無 冠 瓣 脫 垂 ， 突 出 。 嵴 上 型 VSD ： 常 伴 右 冠 瓣 脫 入 右 室 ， 導(dǎo) 致 AI， 及 RVOT梗 阻 。 膜 周 部 VSD： 常 伴 室 間 隔 膨 脹 瘤 。2021/6/16 22室 間 隔 缺 損 血 流 動 力 學(xué) 改 變 分 流 量 取 決 于 缺 損 部 位 ， 大 小 及 兩 心 室 間 壓 差 。LVSP： 100, RVSP

7、:30mmHg， LVDP ： 510，RVDP： 25mmHg ， 故 為 收 縮 期 LR分 流 。 限 制 性 VSD： 缺 損 直 徑 2)容 量 性 或 高 動 力 PH 術(shù) 后 可 逆 ， 長 期 肺 循 環(huán) 血 容 量 阻 力 性 PH（ 失 去 手 術(shù) 機(jī) 會 ） 。 2 肺 血 管 阻 力 中 度 增 高 右 室 壓 兩 室 壓 差 減 少 分 流 左 心 功 能 及 臨 床 癥 狀 改 善 。 3 高 肺 血 管 阻 力 ： 見 于 嚴(yán) 重 的 廣 泛 性 肺 血 管 阻 塞 性 疾 患 兩 室 間 壓 差 下 降 分 流 減 少 右 向 左 分 流 即 艾 森 曼 格 綜

8、 合 征 。2021/6/16 24室 間 隔 缺 損 血 流 動 力 學(xué) 改 變4 在 二 歲 內(nèi) 手 術(shù) 關(guān) 閉 者 ， 之 后 都 未 發(fā) 生 肺 血 管 的結(jié) 構(gòu) 改 變 ， 而 如 在 二 歲 后 手 術(shù) 關(guān) 閉 者 ， 28%發(fā)生 此 改 變 。5 嬰 兒 期 如 肺 動 脈 收 縮 壓 超 過 主 動 脈 75%， Qp/Qs1者 ， 應(yīng) 手 術(shù) 。2021/6/16 25室 間 隔 缺 損 血 流 動 力 學(xué) 改 變（ 二 ） 中 等 大 小 的 VSD（ 介 于 大 VSD及 小 VSD之 間 ） 肺 血 容 量 中 度 增 加 ， Qp/Qs約 為 1.52.0 肺 血 管

9、 阻 力 中 度 一 般 不 會 導(dǎo) 致 肺 血 管 阻 塞 性 疾 患 及 肺 血 管 阻 力 顯 著 升高 。 （ 三 ） 限 制 性 VSD（ 小 VSD， 一 般 8mm） 左 右 室 之 間 存 在 明 顯 壓 差 左 向 右 分 流 分 流 少 肺 血 容量 輕 度 增 加 ， Qp/Qs1.5 為 小 量 分 流 ， 不 需 手 術(shù) 。 2 1.5Qp/Qs2 為 中 量 分 流 ， 可 考 慮 手 術(shù) 。 3 Qp/Qs2 .0 為 大 量 分 流 ， 為 防 止 肺 血 管 病 變 必 須 進(jìn) 行 手 術(shù) 。 4 當(dāng) Qp/Qs 1.0 表 明 有 右 向 左 分 流 存 在

10、 ， 一 般 不 宜 手 術(shù) 。2021/6/16 30室 間 隔 缺 損 M-型 超 聲 心 動 圖 表 現(xiàn) LV增 大 ， RVOT增 寬 ， IVS及 LVPW運 動 。 AMV曲 線 DE幅 度 增 高 ， EF加 快 ， AO波 群 運 動幅 度 提 示 LV容 量 負(fù) 荷 。 較 大 VSD顯 示 AO前 壁 與 IVS連 續(xù) 性 中 斷 。 如 伴 PH， LV內(nèi) 徑 可 恢 復(fù) 正 常 ， RV內(nèi) 徑 室 壁 增厚 ， PV運 動 曲 線 a波 消 失 ， 開 放 呈 V 或 W型 。2021/6/16 31室 間 隔 缺 損 2-D超 聲 心 動 圖 表 現(xiàn) 超 聲 心 動

11、圖 為 診 斷 室 間 隔 缺 損 首 選 方 法 。 直 接 征 象 ： 相 應(yīng) 室 間 隔 缺 損 部 位 回 聲 連 續(xù) 中 斷 ， 斷 端 回 聲 增 強(qiáng) 、 粗 糙 。 間 接 征 象 ： 1. 左 心 擴(kuò) 大 。 2. PH時 右 室 增 大 ， 流 出 道 增 寬 ， 肺 動 脈 增 寬 。 3. 室 間 隔 與 左 室 后 壁 運 動 幅 度 增 大 。2021/6/16 32室 間 隔 缺 損 部 位 與 檢 查 切 面 嵴 上 型 VSD： 為 高 位 VSD LVOT短 軸 或 AO短 軸 切 面 。 分 為 1型 ： 上 緣 與 PV間 無 肌 組 織 回 聲 左 室

12、長 軸 切 面 。 2型 ： 上 緣 與 PV間 有 肌 組 織 回 聲 。 膜 周 部 VSD： 1 嵴 下 型 VSD： 胸 骨 旁 五 腔 切 面 ， 左 室 長 軸 切 面 ， 缺 損 上 緣 位 于 AO瓣 下 。2021/6/16 33室 間 隔 缺 損 2-D 超 聲 心 動 圖 表 現(xiàn) 2 單 純 膜 部 VSD： 多 為 5mm以 下 小 缺 損 ， 心 尖 及 胸 骨 旁 四 腔 切 面 。 又 稱 羅 格 （ Roges） 缺 損 。 3 隔 瓣 后 型 VSD： 較 嵴 下 VSD位 置 更 靠 后 ， 被 TV 遮 蓋 ， 胸 骨 旁 四 腔 切 面 顯 示 最 清

13、晰 ， 缺 損 上 緣 即 是 TV隔 葉 根 部 。 肌 部 VSD： 屬 低 位 VSD， 主 要 切 面 為 心 尖 四 腔 、 五 腔 、 左 室 短 軸 。 總 之 評 價 VSD的 最 重 要 的 2-D切 面 為 心 底 短軸 切 面 。2021/6/16 34室 間 隔 缺 損 2-D 超 聲 心 動 圖 定 位大 動 脈 短 軸 干 下 VSD： 靠 近 PV下 的 部 位 回 聲 脫 失 （ 12點 ） 。 嵴 下 VSD： 缺 損 位 于 1112點 。 膜 部 VSD： 近 TV隔 葉 部 位 的 回 聲 脫 失 （ 10點 ） 。 膜 周 部 VSD： 涉 及 部 位

14、 較 大 的 回 聲 脫 失 。 隔 瓣 后 VSD： 靠 近 TV根 部 的 回 聲 脫 失 （ 9點 ） 。 肌 部 VSD： 心 尖 四 腔 切 面 觀 察 到 的 室 間 隔 下 部 回 聲 脫 失 。2021/6/16 352021/6/16 362021/6/16 372021/6/16 382021/6/16 392021/6/16 402021/6/16 412021/6/16 422021/6/16 432021/6/16 442021/6/16 452021/6/16 462021/6/16 472021/6/16 482021/6/16 492021/6/16 50202

15、1/6/16 512021/6/16 522021/6/16 532021/6/16 542021/6/16 552021/6/16 562021/6/16 572021/6/16 582021/6/16 592021/6/16 602021/6/16 612021/6/16 622021/6/16 632021/6/16 642021/6/16 652021/6/16 662021/6/16 672021/6/16 682021/6/16 692021/6/16 702021/6/16 712021/6/16 722021/6/16 732021/6/16 74膜 部 室 間 隔 瘤 與 室

16、 間 隔 膜 部 膨 出 膜 部 室 間 隔 瘤 ： 室 間 隔 膜 部 壁 薄 ， 先 天 形 成 瘤 體 ， 或 因 左 室 壓 力 高 于 右 室 而 向 右 室 方 向 突 出 ， 其 壁 光 滑 ， 必 有 一 頸 狀 狹 窄 入 口 ， 瘤 體 上 常 出 現(xiàn) 破 口 。 室 間 隔 膜 部 膨 出 ： 在 VSD基 礎(chǔ) 上 ， 右 室 面 三 尖 瓣 腱 索 及 纖 維 組 織 包 繞 形 成 ， 呈 囊 袋 狀 擴(kuò) 張 ， 入 口 較 大 ， 壁 不 光 滑 ， 破 口 常 位 于 瘤 體 頂 端 ， 較 小 且 可 有 多 個 。 臨 床 好 轉(zhuǎn) ， 缺 損 關(guān) 閉 可 能

17、性 較 大 。2021/6/16 752021/6/16 76室 間 隔 缺 損 彩 色 多 普 勒 超 聲 心 動 圖 表 現(xiàn)（ 一 ） 彩 色 多 譜 勒1 彩 色 多 譜 勒 顯 像 限 制 性 VSD： 收 縮 期 見 彩 色 血 流 信 號 ， 通 過 缺 損 口 達(dá) 到 RV， 在 缺 損 口 左 室 面 可 見 近 端 血 流 匯 聚 區(qū) ， 在 右 室 面 可 見 五 彩 鑲 嵌 的 渦 流 信 號 。 非 限 制 性 VSD： 通 常 表 現(xiàn) 為 低 速 的 層 流 信 號 ， 分 流 方 向 由 肺 動 脈 壓 力 和 心 室 功 能 來 決 定 。2021/6/16 77

18、室 間 隔 缺 損 多 普 勒 超 聲 心 動 圖 表 現(xiàn)（ 2） 彩 色 多 譜 勒 確 定 VSD部 位 流 入 道 膜 周 部 VSD： 分 流 束 起 始 于 約 9 點 鐘 位 置 ， 分 流信 號 緊 貼 TV 走 行 或 穿 過 隔 瓣 進(jìn) 入 RA 。 小 梁 部 膜 周 部 VSD： 血 流 方 向 直 接 對 向 右 室 游 離 壁 。 流 出 道 膜 周 部 VSD： 血 流 方 向 直 接 對 向 右 室 流 出 道 。 嵴 下 型 流 入 道 肌 部 VSD： 分 流 束 起 始 于 12點 鐘 ,且 方 向 朝向 流 出 道 。 嵴 上 型 流 入 道 肌 部 VS

19、D（ 干 下 型 ） ： 分 流 束 起 始 于 肺 動 脈瓣 下 且 直 接 流 入 MPA干 。 流 入 道 肌 部 VSD： 十 字 交 叉 處 分 流 束 朝 向 右 室 腔 。 小 梁 部 肌 部 VSD： 近 心 尖 部 的 肌 部 VSD。2021/6/16 78室 間 隔 缺 損 多 普 勒 超 聲 心 動 圖 表 現(xiàn)（ 3） 彩 色 多 譜 勒 確 定 VSD直 徑 分 流 束 直 徑 在 缺 損 口 基 本 等 同 于 缺 損 直 徑 。 對 于 5 mm 直 徑 的 VSD彩 色 多 譜 勒 使 測 量 準(zhǔn) 確 性 顯 著 提 高 。（ 4） 彩 色 多 譜 勒 判 定

20、VSD分 流 方 向 左 向 右 分 流 ： 流 速 快 ， 紅 五 彩 鑲 嵌 色 。 右 向 左 分 流 ： 流 速 慢 ， 藍(lán) 色 。 大 VSD： 分 流 為 層 流 ， 左 向 右 純 紅 ， 右 向 左 純 藍(lán) 。 （ 5） 彩 色 多 譜 勒 診 斷 VSD的 敏 感 性 為 99.1%， 預(yù) 測 準(zhǔn) 確 性 為97.2%， 檢 出 最 小 缺 損 為 0.2 0.3cm22021/6/16 79室 間 隔 缺 損 多 普 勒 超 聲 心 動 圖 表 現(xiàn)（ 二 ） 頻 譜 多 譜 勒1 脈 沖 多 譜 勒 提 高 診 斷 VSD的 敏 感 性 。 通 過 計 算 Qp/Qs， 對

21、 VSD分 流 量 進(jìn) 行 定 量 診 斷 。 測 量 右 向 左 分 流 ： 舒 張 中 晚 期 至 收 縮 早 期 ， （ 一 般 4米 ） 。 分 流 頻 譜 一 般 占 據(jù) 全 收 縮 期 ， 且 頻 譜 呈 單 峰 。2021/6/16 802021/6/16 81室 間 隔 缺 損 聲 學(xué) 造 影1. 應(yīng) 用 范 圍 ： （ 1） 確 定 室 水 平 分 流 （ 2） 確 定 室 水 平 右 向 左 分 流 程 度 （ 3） 確 定 是 否 有 ASD （ 4） 確 定 當(dāng) 嚴(yán) 重 PH時 ， 是 否 合 并 PDA2. 缺 損 大 小 判 定 ： （ 1） 左 室 內(nèi) 出 現(xiàn) 造 影 劑 而 收 縮 期 能 清 除 ， 為 中 型 缺 損 ， PH。 （ 2） 左 室 內(nèi) 出 現(xiàn) 造 影 劑 而 收 縮 期 能 清 除 ， 升 主 動 脈 內(nèi) 也 有 造 影 劑 者 為 大 型 缺 損 。2021/6/16 82室 間 隔 缺 損 TEE檢 查2021/6/16 83室 間 隔 缺 損 TEE檢 查2021/6/16 84鑒 別 診 斷 右 室 流 出 道 狹 窄 主 動 脈 竇 瘤 破 入 右 室 共 同 動 脈 干 大 動 脈 轉(zhuǎn) 位 單 心 室 若 有 不 當(dāng) 之 處 ， 請 指 正 ， 謝 謝 ！