燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表

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1、 燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表 企業(yè)名稱（蓋章）： 填表日期： 年 月 日 汕頭市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局制 一、基 本 情 況 企 業(yè) 名 稱 注 冊(cè) 地 址 郵 政 編 碼 成 立 時(shí) 間 營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào) 聯(lián) 系 電 話 傳 真 企 業(yè) 網(wǎng) 址 電 子 郵 箱 法 定 代 表 人 職 務(wù) 職 稱 主 要 負(fù) 責(zé)

2、 人 安 全 負(fù) 責(zé) 人 技 術(shù) 負(fù) 責(zé) 人 企業(yè)注冊(cè)資本 萬(wàn)元 企業(yè)類型 國(guó)有 民營(yíng) 港澳臺(tái)商投資 外商投資 集體 中外合資（合作） 經(jīng)營(yíng)范圍 供氣區(qū)域 服務(wù)電話 搶 險(xiǎn) 電 話 企業(yè)簡(jiǎn)介： 二、股東以及股權(quán)結(jié)構(gòu)登記表 序號(hào) 企業(yè)股東名稱 股份所占比例

3、 三、從業(yè)人員狀況登記表 從業(yè)人員 總數(shù) 管理人員 類別 層級(jí) 數(shù)量（名） 備 注 學(xué)歷教育 碩士以上 大學(xué)本科 大學(xué)專科 合計(jì) 專業(yè)技術(shù)人員 高級(jí) 中級(jí) 初級(jí) 合計(jì) 安全管理人員 注冊(cè)安全工程師 注冊(cè)高級(jí)安全主任 注冊(cè)中級(jí)安全主任 注冊(cè)初級(jí)安全主任 安全員 合計(jì) 運(yùn)

4、行或服務(wù)人員 管道巡檢工 安檢員 灌裝工 送氣工 電工 搶險(xiǎn)人員 客服人員 合計(jì) 主要安全、技術(shù)管理人員狀況 姓名 身份證號(hào)碼 職務(wù) 任職資格 證書(shū)編號(hào) 發(fā)證機(jī)關(guān)

5、 四、燃?xì)鈸岆U(xiǎn)設(shè)施登記表 搶險(xiǎn)隊(duì)名稱 負(fù)責(zé)人 電話 搶險(xiǎn)隊(duì)人數(shù) 搶險(xiǎn)車輛（輛） 燃?xì)鈸岆U(xiǎn)點(diǎn)一覽表 序號(hào) 名稱 地址 電話 燃

6、氣搶險(xiǎn)設(shè)備一覽表 序號(hào) 名稱 規(guī)格型號(hào) 數(shù)量 五、燃?xì)庠O(shè)施登記表 燃?xì)庠O(shè)施情況 設(shè)施名稱 數(shù)量（座） 備注 人工煤氣生產(chǎn)廠 儲(chǔ)配站 門站 氣化站 混氣站 加氣站 灌裝站 供應(yīng)站 調(diào)壓站 管道氣營(yíng)業(yè)點(diǎn) 燃?xì)庠O(shè)施一覽

7、表 序號(hào) 名稱 地址 設(shè)施類別 六、燃?xì)饨邮照尽?chǔ)配站、汽車加氣站登記表 設(shè)施名稱 設(shè)施地址 主要負(fù)責(zé)人 安全負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 傳 真 營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào) 消防驗(yàn)收文號(hào) 竣工驗(yàn)收日期 年 月 日 工程造價(jià) 用地種類 占地面積 平方米 儲(chǔ)罐資料 安裝形式 儲(chǔ)罐數(shù)量

8、 儲(chǔ)罐總?cè)莘e 立方米 單罐最大容積 立方米 主要設(shè)備 項(xiàng)目 名稱 型號(hào) 數(shù)量（臺(tái)） 備用數(shù)（臺(tái)） 罐裝設(shè)備 烴泵 壓縮機(jī) 危運(yùn)IC卡系統(tǒng) 視頻監(jiān)控系統(tǒng) 人員配備情況 姓名 年齡 崗位 崗位技能證書(shū)及編號(hào) 發(fā)證機(jī)關(guān) 七、瓶裝燃?xì)夤?yīng)站登記表

9、 供應(yīng)站名稱 供應(yīng)站地址 主要負(fù)責(zé)人 安全負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 傳 真 營(yíng)業(yè)執(zhí)照 注冊(cè)號(hào) 消防驗(yàn)收文號(hào) 供應(yīng)站等級(jí) 占地面積 平方米 場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)人 租賃合同 備案號(hào) 人員配備情況 姓名 年齡 崗位 崗位技能證書(shū)及編號(hào) 發(fā)證機(jī)關(guān)

10、 八、企業(yè)申報(bào)材料目錄 序號(hào) 材料名稱 頁(yè)數(shù) 備注 + 企業(yè)法定

11、 代表人聲明 本人 （法定代表人） （身份證號(hào)碼）鄭重聲明，此次填報(bào)的《燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表》及其他申報(bào)材料的數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的，如有虛假，本人及本企業(yè)愿接受燃?xì)庑姓鞴懿块T及其他有關(guān)部門依據(jù)法律法規(guī)給予的處罰，并承擔(dān)相應(yīng)的法律法規(guī)責(zé)任。 企業(yè)法定代表人： （簽名） （單位蓋章） 年 月 日 審批機(jī)關(guān)意見(jiàn) （單位蓋章） 年 月 日 備注： 11