《冠心病的護(hù)理查房》

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1、護(hù)理查房護(hù)理查房主查人(延安大學(xué))冠心病病人冠心病病人的護(hù)理的護(hù)理目的目的 學(xué)習(xí)并探討冠心病病人的護(hù)理知識(shí) 討論護(hù)理措施制定得是否全面、得當(dāng)主要內(nèi)容健康教育健康教育 病歷匯報(bào)病歷匯報(bào) 病情回顧病情回顧護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題 一般資料一般資料 姓名：王哲王哲 年齡年齡：6666歲歲 婚姻：已婚已婚 性別性別：男男 民族民族: 漢漢 職業(yè)職業(yè)：工人工人 戶(hù)口地址戶(hù)口地址：陜西山陽(yáng)縣城關(guān)鎮(zhèn)陜西山陽(yáng)縣城關(guān)鎮(zhèn) 入院時(shí)間入院時(shí)間：20102010年年9 9月月1515日日18:23 18:23 入院診斷入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??； 不穩(wěn)不穩(wěn)定性心絞痛；定性心絞痛； 心功能心功能

2、級(jí)客觀評(píng)定級(jí)客觀評(píng)定C C； 高血壓高血壓3 3級(jí)（極高危）；級(jí)（極高危）； 肺部感染；肺部感染； 肺栓塞？肺栓塞？病史介紹病史介紹 主訴：主訴：發(fā)作性胸痛發(fā)作性胸痛9 9天，再發(fā)伴黑朦天，再發(fā)伴黑朦9 9小時(shí)小時(shí) 現(xiàn)病史現(xiàn)病史：9 9天前無(wú)明顯誘因自感胸痛（右胸下天前無(wú)明顯誘因自感胸痛（右胸下部），呈憋悶樣疼痛，伴煩躁、大汗、氣短、惡部），呈憋悶樣疼痛，伴煩躁、大汗、氣短、惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)其他部位放射，無(wú)黑朦、暈厥。心，無(wú)嘔吐，無(wú)其他部位放射，無(wú)黑朦、暈厥。持續(xù)持續(xù)10 10 分鐘后自行緩解。共發(fā)作分鐘后自行緩解。共發(fā)作3 3次，與活動(dòng)無(wú)次，與活動(dòng)無(wú)明顯關(guān)系，多于夜間發(fā)作，均經(jīng)休息后緩解。于

3、明顯關(guān)系，多于夜間發(fā)作，均經(jīng)休息后緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“冠心病冠心病”給予藥物治療（具體不詳）給予藥物治療（具體不詳）后，上述癥狀無(wú)再發(fā)。后，上述癥狀無(wú)再發(fā)。9 9小時(shí)前坐位休息時(shí)再發(fā)，小時(shí)前坐位休息時(shí)再發(fā)，伴黑朦、心悸、大汗，無(wú)暈厥，持續(xù)半分鐘左右伴黑朦、心悸、大汗，無(wú)暈厥，持續(xù)半分鐘左右自行緩解。為求進(jìn)一步診治遂來(lái)我院。發(fā)病以來(lái)自行緩解。為求進(jìn)一步診治遂來(lái)我院。發(fā)病以來(lái)食納、夜休可，于外院住院期間，有咳嗽、咯白食納、夜休可，于外院住院期間，有咳嗽、咯白色粘痰。大小便無(wú)明顯異常。色粘痰。大小便無(wú)明顯異常。病史介紹病史介紹 既往史：既往史：既往有既往有“高血壓高血壓”史史1 1年，最高

4、年，最高180/100mmHg180/100mmHg左右。近期于外院住院期左右。近期于外院住院期間，有咳嗽，咯白色濃痰，診斷間，有咳嗽，咯白色濃痰，診斷“肺部感染肺部感染”，應(yīng)用應(yīng)用“頭孢類(lèi)頭孢類(lèi)”抗生素治療。否認(rèn)抗生素治療。否認(rèn)“糖尿病糖尿病”史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等急慢性傳染病史。否認(rèn)史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等急慢性傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，疫苗接種史不詳。疫苗接種史不詳。 個(gè)人史：個(gè)人史：出生并長(zhǎng)期生活于本地，無(wú)疫區(qū)水接出生并長(zhǎng)期生活于本地，無(wú)疫區(qū)水接觸史，吸煙觸史，吸煙5050余年，平均余年，平均3030根根/ /天，已戒煙

5、天，已戒煙5 5個(gè)個(gè)月。無(wú)其他不良嗜好。月。無(wú)其他不良嗜好。2222歲結(jié)婚，妻子體健，歲結(jié)婚，妻子體健，現(xiàn)有現(xiàn)有2 2女，體健。女，體健。 家族史：家族史：否認(rèn)家族否認(rèn)家族冠心病冠心病史。史。體格檢查體格檢查 全身狀態(tài)：全身狀態(tài)：體溫：體溫：37 37 呼吸：呼吸：2020次次/ /分分 血壓：血壓：左上肢左上肢-130/70mmHg -130/70mmHg 左下肢左下肢-130/80mmHg -130/80mmHg 右上肢右上肢-120/80mmHg -120/80mmHg 右下肢右下肢-130/80mmHg.-130/80mmHg.身身高：高：164cm 164cm 體重：體重：65kg

6、,65kg ,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，應(yīng)答切題，車(chē)入病房，表情自如，神志清楚，應(yīng)答切題，車(chē)入病房，表情自如，平臥位，查體合作。平臥位，查體合作。 皮膚及淋巴結(jié)：皮膚及淋巴結(jié)：皮膚無(wú)明顯黃染、皮疹、出皮膚無(wú)明顯黃染、皮疹、出血點(diǎn)、蜘蛛痣及肝掌，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。血點(diǎn)、蜘蛛痣及肝掌，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。 頭部：頭部：右頭部無(wú)畸形，頭部無(wú)瘡癤瘢痕及壓痛，右頭部無(wú)畸形，頭部無(wú)瘡癤瘢痕及壓痛，無(wú)脫發(fā)，無(wú)雙眼瞼浮腫及眼球突出，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)無(wú)脫發(fā)，無(wú)雙眼瞼浮腫及眼球突出，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜無(wú)充血無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳膜無(wú)充血無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大

7、等圓，對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在，耳廓孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在，耳廓無(wú)畸形，外而無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常，無(wú)無(wú)畸形，外而無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，中隔無(wú)偏曲，通氣暢，鼻竇無(wú)壓痛，口鼻翼煽動(dòng)，中隔無(wú)偏曲，通氣暢，鼻竇無(wú)壓痛，口唇無(wú)發(fā)紺，牙齦無(wú)腫脹、出血、溢膿。伸舌居中，唇無(wú)發(fā)紺，牙齦無(wú)腫脹、出血、溢膿。伸舌居中，舌肌無(wú)震顫，口腔黏膜無(wú)潰瘍，咽喉壁無(wú)充血，扁舌肌無(wú)震顫，口腔黏膜無(wú)潰瘍，咽喉壁無(wú)充血，扁桃體不腫大，無(wú)膿性分泌物，懸雍垂居中，軟腭運(yùn)桃體不腫大，無(wú)膿性分泌物，懸雍垂居中，軟腭運(yùn)動(dòng)正常。動(dòng)正常。 頸部：頸部：頸軟，無(wú)抵抗。氣管居中，甲狀腺不腫大，頸軟，無(wú)抵

8、抗。氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無(wú)怒張，未見(jiàn)異常動(dòng)脈搏動(dòng)，頸部未聞及明頸靜脈無(wú)怒張，未見(jiàn)異常動(dòng)脈搏動(dòng)，頸部未聞及明顯血管雜音。顯血管雜音。 胸部：胸部：胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，胸壁無(wú)靜脈曲張，無(wú)胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，胸壁無(wú)靜脈曲張，無(wú)壓痛，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱(chēng)，語(yǔ)壓痛，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱(chēng)，語(yǔ)顫相等，無(wú)胸膜摩擦感，無(wú)皮下捻發(fā)感。叩診呈顫相等，無(wú)胸膜摩擦感，無(wú)皮下捻發(fā)感。叩診呈清音。清音。雙側(cè)呼吸粗，兩肺底可聞及濕雙側(cè)呼吸粗，兩肺底可聞及濕啰啰音，以右音，以右肺為主，無(wú)胸膜摩擦音。肺為主，無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左第動(dòng)位于左第5 5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)

9、肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm0.5cm處，搏動(dòng)范處，搏動(dòng)范圍無(wú)彌散，無(wú)局限隆起，無(wú)異常搏動(dòng)。心尖部無(wú)圍無(wú)彌散，無(wú)局限隆起，無(wú)異常搏動(dòng)。心尖部無(wú)抬舉樣搏動(dòng)，未觸及震顫，無(wú)心包摩擦感。心濁抬舉樣搏動(dòng)，未觸及震顫，無(wú)心包摩擦感。心濁音界不大，心率音界不大，心率7474次次/ /分，心率齊，心音稍低，分，心率齊，心音稍低，A2A2P2P2，P2P2無(wú)亢進(jìn)或分裂。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及無(wú)亢進(jìn)或分裂。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音或附加音。無(wú)心包摩擦音。雜音或附加音。無(wú)心包摩擦音。 腹部：腹部：腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)胃腸型及蠕腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包快，肝、動(dòng)波。腹軟

10、，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包快，肝、脾肋下未觸及，膽囊未觸及，脾肋下未觸及，膽囊未觸及，MurphyMurphy征陰性征陰性, ,雙腎雙腎未觸及。肝區(qū)、腎區(qū)扣痛陰性，移動(dòng)性濁音陰性，未觸及。肝區(qū)、腎區(qū)扣痛陰性，移動(dòng)性濁音陰性，肝、頸靜脈回流征陰性。腸鳴音肝、頸靜脈回流征陰性。腸鳴音3434次次/ /分，未聞分，未聞及氣過(guò)水聲，臍周及上腹均未聞及血管雜音。及氣過(guò)水聲，臍周及上腹均未聞及血管雜音。 其他：其他：肛門(mén)、直腸、生殖器未查。脊柱呈生理性肛門(mén)、直腸、生殖器未查。脊柱呈生理性彎曲，各脊柱無(wú)壓痛，肋脊角無(wú)扣痛，四肢無(wú)畸形，彎曲，各脊柱無(wú)壓痛，肋脊角無(wú)扣痛，四肢無(wú)畸形，肌張力正常（肌張力正常（V

11、V級(jí)），無(wú)杵狀指、趾，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，級(jí)），無(wú)杵狀指、趾，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。雙下肢不腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)一致。運(yùn)動(dòng)自如。雙下肢不腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)一致。肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、跟腱反射、膝肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、跟腱反射、膝腱反射正常存在。腱反射正常存在。輔助檢查輔助檢查 心電圖心電圖（2010-9-6 2010-9-6 咸陽(yáng)彩虹醫(yī)院，發(fā)病時(shí)）咸陽(yáng)彩虹醫(yī)院，發(fā)病時(shí)）： V1-V4導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，伴段抬高，伴T(mén)波雙向波雙向 心肌酶心肌酶（2010-9-7 2010-9-7 咸陽(yáng)彩虹醫(yī)院）咸陽(yáng)彩虹醫(yī)院）：陰性陰性 胸片胸片（2010-9-7 2010-9-7 咸陽(yáng)彩虹醫(yī)院）咸

12、陽(yáng)彩虹醫(yī)院）：右下肺炎右下肺炎 心電圖心電圖（2010-9-15 2010-9-15 入院）入院）：肢導(dǎo)低電壓。肢導(dǎo)低電壓。、aVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段低平，段低平，T波雙向。波雙向。 初步診斷初步診斷： 冠狀動(dòng)脈粥冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。粯佑不孕呐K??； 不穩(wěn)不穩(wěn)定性心絞痛；定性心絞痛； 心功能心功能級(jí)客觀評(píng)定級(jí)客觀評(píng)定C C； 高血壓高血壓3 3級(jí)（極高危）；級(jí)（極高危）； 肺部感肺部感染；染； 肺栓塞？肺栓塞？ 修正診斷修正診斷：冠狀動(dòng)脈粥冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。徊环€(wěn)樣硬化性心臟??；不穩(wěn)定性心絞痛；心功能定性心絞痛；心功能級(jí)客觀評(píng)定級(jí)客觀評(píng)定C C；高血壓；高血壓3 3級(jí)（極高危）；肺部感

13、級(jí)（極高危）；肺部感染；染；2 2型糖尿病。型糖尿病。疾病診斷疾病診斷間間時(shí)時(shí)病情病情2010-09-15根據(jù)患者入院情況及診斷結(jié)果，密觀心電監(jiān)護(hù)，并給予根據(jù)患者入院情況及診斷結(jié)果，密觀心電監(jiān)護(hù)，并給予抗凝、抗血小板、調(diào)脂、抑制心肌重構(gòu)、抗感染、平喘、抗凝、抗血小板、調(diào)脂、抑制心肌重構(gòu)、抗感染、平喘、化痰治療。積極完善心肌酶、肌鈣蛋白、腎功、電解質(zhì)化痰治療。積極完善心肌酶、肌鈣蛋白、腎功、電解質(zhì)等相關(guān)檢查。等相關(guān)檢查。09-16患者未訴胸悶、胸痛等不適，咳嗽、咯白色痰，夜休差?；颊呶丛V胸悶、胸痛等不適，咳嗽、咯白色痰，夜休差。患者為老年男性，有長(zhǎng)期吸煙史及高血壓史，發(fā)病十天患者為老年男性，有長(zhǎng)

14、期吸煙史及高血壓史，發(fā)病十天多為夜間靜息痛，屬不穩(wěn)定型心絞痛的高?；颊?，需盡多為夜間靜息痛，屬不穩(wěn)定型心絞痛的高危患者，需盡快行冠脈造影明確診斷，必要時(shí)給予支架干預(yù)。爭(zhēng)取患快行冠脈造影明確診斷，必要時(shí)給予支架干預(yù)。爭(zhēng)取患者及家人同意并簽署術(shù)前知情同意書(shū)，擬明日在局麻下者及家人同意并簽署術(shù)前知情同意書(shū)，擬明日在局麻下行行CAG+PCICAG+PCI術(shù)，積極完善術(shù)前心動(dòng)超聲、胸片等檢查。患術(shù)，積極完善術(shù)前心動(dòng)超聲、胸片等檢查?；颊叻尾扛腥驹谠和庠鴳?yīng)用抗生素治療，今給予者肺部感染在院外曾應(yīng)用抗生素治療，今給予氟尿氟尿嘧啶嘧啶漱口預(yù)防真菌感染，考慮夜間靜息痛今晚給予漱口預(yù)防真菌感染，考慮夜間靜息痛今晚

15、給予合貝爽預(yù)防冠脈痙攣導(dǎo)致的心絞痛；患者血鈉偏低合貝爽預(yù)防冠脈痙攣導(dǎo)致的心絞痛；患者血鈉偏低(135.37mmol/l)(135.37mmol/l)今給予適當(dāng)補(bǔ)液。今給予適當(dāng)補(bǔ)液。病情回顧病情回顧09-17患者昨晚夜休差，出現(xiàn)右胸下疼痛伴左胸前區(qū)針扎樣疼痛，患者昨晚夜休差，出現(xiàn)右胸下疼痛伴左胸前區(qū)針扎樣疼痛，持續(xù)持續(xù)3535分鐘自行緩解，做心電圖無(wú)明顯異常改變。鑒于分鐘自行緩解，做心電圖無(wú)明顯異常改變。鑒于患者自入院后仍有胸痛發(fā)作應(yīng)盡早手術(shù)治療?；颊咦匀朐汉笕杂行赝窗l(fā)作應(yīng)盡早手術(shù)治療。09-17術(shù)后術(shù)后患者今日上午在局麻下行，放入支架三枚，術(shù)后造影支架患者今日上午在局麻下行，放入支架三枚，術(shù)后

16、造影支架貼壁良好，無(wú)參與狹窄。手術(shù)順利，留置鞘管，止血包扎，貼壁良好，無(wú)參與狹窄。手術(shù)順利，留置鞘管，止血包扎，安返病房。囑患肢制動(dòng)，常規(guī)補(bǔ)液抗感染治療，欣維寧安返病房。囑患肢制動(dòng)，常規(guī)補(bǔ)液抗感染治療，欣維寧4ml/4ml/小時(shí)，維持小時(shí)，維持2424小時(shí)。小時(shí)。09-18 術(shù)后第一天，患者精神可，夜休好，無(wú)胸悶氣短等不適，術(shù)后第一天，患者精神可，夜休好，無(wú)胸悶氣短等不適，血壓血壓140/70mmHg140/70mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率心率6666次次/ /分，律齊無(wú)雜音，傷口愈合良好，足背動(dòng)脈搏分，律齊無(wú)雜音，傷口愈合良好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正

17、常。目前繼續(xù)給予抗凝、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊治動(dòng)正常。目前繼續(xù)給予抗凝、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊治療，維持水電解質(zhì)。療，維持水電解質(zhì)。09-19 術(shù)后第二天，患者未訴胸悶、胸痛、氣短等不適。術(shù)后第二天，患者未訴胸悶、胸痛、氣短等不適。今日七今日七次血糖（次血糖（mmol/lmmol/l）：早餐前）：早餐前10.210.2早餐后早餐后13.413.4午餐前午餐前9.89.8午午餐后餐后12.712.7晚餐前晚餐前15.915.9晚餐后晚餐后15.515.5睡前睡前13.313.3，以此診斷，以此診斷“糖糖尿病尿病”成立成立，結(jié)合血?dú)夥治黾肮诿}造影回報(bào)，結(jié)合血?dú)夥治黾肮诿}造影回報(bào)“肺栓塞肺栓塞”排排

18、除。今日停用除。今日停用“合貝爽合貝爽”，結(jié)合肺部聽(tīng)診陰性停用，結(jié)合肺部聽(tīng)診陰性停用“立肖立肖均均”。09-20術(shù)后第三天，患者未訴不適，夜休飲食可，大小便未見(jiàn)術(shù)后第三天，患者未訴不適，夜休飲食可，大小便未見(jiàn)異常。于今日從異常。于今日從CCUCCU轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入4 4病區(qū)繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)入時(shí)，患病區(qū)繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)入時(shí)，患者血壓者血壓110/68mmHg110/68mmHg，有陣發(fā)性咳嗽，雙肺呼吸音粗，有陣發(fā)性咳嗽，雙肺呼吸音粗，肺部感染仍存在，現(xiàn)繼續(xù)給予低鹽低脂低糖飲食，抗凝、肺部感染仍存在，現(xiàn)繼續(xù)給予低鹽低脂低糖飲食，抗凝、抗血小板、調(diào)脂、抑制心肌重塑、應(yīng)用抗生素等治療?？寡“?、調(diào)脂、抑制心肌重塑、應(yīng)

19、用抗生素等治療。09-23患者咳嗽、咯痰較前減輕，無(wú)胸悶氣短等不適。血壓患者咳嗽、咯痰較前減輕，無(wú)胸悶氣短等不適。血壓154/70mmHg154/70mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干鳴音，心率，雙肺呼吸音粗，未聞及干鳴音，心率7070次次/ /分。繼續(xù)給予低鹽低脂低糖飲食、抗凝、抗血小板、分。繼續(xù)給予低鹽低脂低糖飲食、抗凝、抗血小板、調(diào)脂、抑制心肌重塑、應(yīng)用抗生素等對(duì)癥治療。調(diào)脂、抑制心肌重塑、應(yīng)用抗生素等對(duì)癥治療。09-25患者偶有咳嗽，少量白痰，活動(dòng)后無(wú)不適，精神可，血患者偶有咳嗽，少量白痰，活動(dòng)后無(wú)不適，精神可，血壓壓150/70mmHg150/70mmHg，心率，心率7474次次/ /

20、分，血壓控制不理想，降壓分，血壓控制不理想，降壓藥改為貝那普利藥改為貝那普利 10mg qd .10mg qd .鑒于糖尿病診斷給予糖尿病飲鑒于糖尿病診斷給予糖尿病飲食，食量活動(dòng)，拜糖平食，食量活動(dòng)，拜糖平50 mg tid50 mg tid09-27患者無(wú)胸悶氣短，無(wú)咳嗽咳痰，進(jìn)食好，二便正常。血壓患者無(wú)胸悶氣短，無(wú)咳嗽咳痰，進(jìn)食好，二便正常。血壓130/70130/70胸片示：右下肺紋理增粗，左側(cè)肋膈角處胸膜局限胸片示：右下肺紋理增粗，左側(cè)肋膈角處胸膜局限性增厚。未見(jiàn)明顯感染灶，性增厚。未見(jiàn)明顯感染灶，一日七次血糖（一日七次血糖（mmol/lmmol/l）：）：早餐前早餐前5.75.7早餐

21、后早餐后11.511.5午餐前午餐前8.98.9午餐后午餐后8.08.0晚餐前晚餐前8.58.5晚餐晚餐后后10.910.9睡前睡前9.89.8，血壓血糖控制尚可，病情穩(wěn)定可轉(zhuǎn)入普血壓血糖控制尚可，病情穩(wěn)定可轉(zhuǎn)入普通病房，觀察兩日安排出院。通病房，觀察兩日安排出院。09-30患者室內(nèi)活動(dòng)后無(wú)不適，食納可，二便可，血壓患者室內(nèi)活動(dòng)后無(wú)不適，食納可，二便可，血壓130/80mmHg130/80mmHg，心率，心率6969次次/ /分。復(fù)查神功電解質(zhì)凝血六項(xiàng)分。復(fù)查神功電解質(zhì)凝血六項(xiàng)均基本正常。患者均基本正常?；颊摺肮跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病；不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。徊环€(wěn)定性心絞痛；心功能性心

22、絞痛；心功能級(jí)客觀評(píng)定級(jí)客觀評(píng)定C C；高血壓；高血壓3 3級(jí)（極高級(jí)（極高危）；肺部感染；危）；肺部感染；2 2型糖尿病型糖尿病”，經(jīng)抗凝、抗血小板、調(diào)，經(jīng)抗凝、抗血小板、調(diào)脂、穩(wěn)壓、降糖、抑制心肌重塑、冠脈介入治療、消炎等脂、穩(wěn)壓、降糖、抑制心肌重塑、冠脈介入治療、消炎等治療，病情好轉(zhuǎn)，給予出院。囑出院后：低鹽低脂糖尿病治療，病情好轉(zhuǎn)，給予出院。囑出院后：低鹽低脂糖尿病飲食；注意休息，避免過(guò)飽、受涼，保持大便通暢；堅(jiān)持飲食；注意休息，避免過(guò)飽、受涼，保持大便通暢；堅(jiān)持口服：阿斯匹林口服：阿斯匹林0.3mg0.3mg次次/ /日，氯吡格雷日，氯吡格雷150mg150mg三次三次/ /日，日，

23、立普妥立普妥20mg20mg睡前睡前/ /日倍他樂(lè)克緩釋片日倍他樂(lè)克緩釋片47.5mg47.5mg一次一次/ /日，阿日，阿卡波糖卡波糖50mg50mg三次三次/ /日；一周后心內(nèi)科門(mén)診復(fù)查，不適隨查。日；一周后心內(nèi)科門(mén)診復(fù)查，不適隨查。P1 : P1 : 咳嗽、咯痰咳嗽、咯痰P2 : P2 : 舒適的改變；舒適的改變；P3 :P3 : 有出血的危險(xiǎn)。有出血的危險(xiǎn)。P4 :P4 : 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)P5 :P5 : 活動(dòng)無(wú)耐力；活動(dòng)無(wú)耐力；護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題日期日期護(hù)理診斷護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期評(píng)價(jià)日期 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)09-15P1P1：咳咳嗽、咯痰嗽、咯痰 與肺

24、部感與肺部感染有關(guān)染有關(guān)一周內(nèi)咳一周內(nèi)咳嗽減輕、嗽減輕、咯痰減少咯痰減少 I I1-11-1 :觀察患者自觀察患者自覺(jué)癥狀。給予舒覺(jué)癥狀。給予舒適臥位。適臥位。I I1-21-2:遵醫(yī)囑給予遵醫(yī)囑給予止咳、化痰藥物。止咳、化痰藥物。I I1-31-3 :囑患者痰多囑患者痰多時(shí)多飲水必要時(shí)時(shí)多飲水必要時(shí)協(xié)助排痰。協(xié)助排痰。I I1-41-4 ： 注意觀察注意觀察患者病情變化及患者病情變化及時(shí)通知醫(yī)生給予時(shí)通知醫(yī)生給予處理。處理。09-17患者咳嗽患者咳嗽減輕、咯減輕、咯痰減少。痰減少。護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題日期日期護(hù)理診斷護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期評(píng)價(jià)日期 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)0

25、9-15P2P2：舒舒適的改變適的改變 與所患疾與所患疾病引起胸病引起胸悶、胸痛悶、胸痛及活動(dòng)受及活動(dòng)受限有關(guān)限有關(guān)三天內(nèi)自三天內(nèi)自感胸悶胸感胸悶胸痛癥狀減痛癥狀減輕輕 I I2-12-1 :密切觀察患密切觀察患者病情變化。囑者病情變化。囑患者臥床休息，患者臥床休息，取舒適臥位，遵取舒適臥位，遵醫(yī)囑給予吸氧；醫(yī)囑給予吸氧；I I2-22-2:盡量保持環(huán)盡量保持環(huán)境安靜，減少不境安靜，減少不良刺激；良刺激；I I2-32-3 :積極協(xié)助醫(yī)積極協(xié)助醫(yī)生治療患者的疾生治療患者的疾病；??；I I2-42-4 ：給予病人給予病人極大的關(guān)心和耐極大的關(guān)心和耐心的護(hù)理。心的護(hù)理。 09-17患者胸悶患者胸悶

26、胸痛癥狀胸痛癥狀減輕，舒減輕，舒適感增加。適感增加。護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題日期日期護(hù)理診斷護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期評(píng)價(jià)日期 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)09-17P3P3、有有出血的危出血的危險(xiǎn)險(xiǎn) 與手術(shù)創(chuàng)與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)傷有關(guān)住院期間住院期間傷口無(wú)出傷口無(wú)出血發(fā)生血發(fā)生I I3-13-1 :觀察患者觀察患者自覺(jué)癥狀。囑自覺(jué)癥狀。囑其臥床休息，其臥床休息，患肢制動(dòng)二十患肢制動(dòng)二十四小時(shí)；四小時(shí)；I I3-23-2 :觀察傷口觀察傷口輔料有無(wú)滲液、輔料有無(wú)滲液、滲血；滲血；I I3-3 3-3 :定時(shí)觀察定時(shí)觀察患者生命體征，患者生命體征，如有異常積極如有異常積極通知醫(yī)生處理；通知醫(yī)生處理

27、；09-20患者傷口患者傷口干燥，無(wú)干燥，無(wú)滲液滲血滲液滲血護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題日期日期護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期評(píng)價(jià)日期 護(hù)理評(píng)護(hù)理評(píng)價(jià)價(jià)09-18P4P4、營(yíng)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體低于機(jī)體需要量需要量2 2周內(nèi)患周內(nèi)患者營(yíng)養(yǎng)狀者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，況改善，足以支持足以支持全身的基全身的基礎(chǔ)代謝。礎(chǔ)代謝。體重增加。體重增加。 I4-14-1：指導(dǎo)患者家指導(dǎo)患者家屬給患者補(bǔ)充營(yíng)屬給患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)豐富的食物養(yǎng)豐富的食物；I4-24-2：遵醫(yī)囑抽血遵醫(yī)囑抽血檢測(cè)電解質(zhì)、血檢測(cè)電解質(zhì)、血紅蛋白及蛋白食紅蛋白及蛋白食量等生化指標(biāo)，量等生化指標(biāo)，隨時(shí)對(duì)癥處理。隨時(shí)對(duì)癥

28、處理。I4-34-3：保證每天液保證每天液體量按時(shí)輸注體量按時(shí)輸注I4-44-4：每天準(zhǔn)確記每天準(zhǔn)確記錄錄24小時(shí)出入液小時(shí)出入液體量，維持體量，維持 出入出入平衡平衡09-27患者體患者體重較入重較入院時(shí)增院時(shí)增加加日期日期護(hù)理診斷護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期評(píng)價(jià)日期 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)09-17P5P5、活活動(dòng)無(wú)耐力動(dòng)無(wú)耐力與患者心與患者心臟疾病及臟疾病及高血壓有高血壓有關(guān)關(guān)一周內(nèi)活一周內(nèi)活動(dòng)力增加動(dòng)力增加能基本自能基本自理（如獨(dú)理（如獨(dú)自上下床，自上下床，洗漱，吃洗漱，吃飯等）飯等）I5-15-1與患者討論與患者討論自身狀況，鼓勵(lì)自身狀況，鼓勵(lì)患者適量活動(dòng)；患者適量活

29、動(dòng)；I5-25-2制定可行的制定可行的鍛煉計(jì)劃（第一鍛煉計(jì)劃（第一天能在床上翻身；天能在床上翻身；第二天能繞床邊第二天能繞床邊活動(dòng)；第三天能活動(dòng)；第三天能進(jìn)行日常活動(dòng)。）進(jìn)行日常活動(dòng)。）幫助病人樹(shù)立自幫助病人樹(shù)立自信心；信心；I5-35-3將病人所需將病人所需物品放置于病人物品放置于病人伸手可及處，幫伸手可及處，幫助病人自理。助病人自理。 09-24患者活動(dòng)患者活動(dòng)耐力增加，耐力增加，進(jìn)食、洗進(jìn)食、洗漱、如廁漱、如廁等活動(dòng)可等活動(dòng)可自己獨(dú)立自己獨(dú)立完成完成護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題 堅(jiān)持低鹽、低脂糖尿病飲食，避免過(guò)堅(jiān)持低鹽、低脂糖尿病飲食，避免過(guò)飽，戒煙酒，保持大便通暢。飽，戒煙酒，保持大便通暢。 遵醫(yī)

30、囑嚴(yán)格服藥，教會(huì)患者觀察藥物遵醫(yī)囑嚴(yán)格服藥，教會(huì)患者觀察藥物的不良反應(yīng)，如有不良反應(yīng)及時(shí)告知。的不良反應(yīng)，如有不良反應(yīng)及時(shí)告知。 向患者介紹冠心病及高血壓的危害，向患者介紹冠心病及高血壓的危害，使患者對(duì)本病有足夠的重視，幫助患使患者對(duì)本病有足夠的重視，幫助患者尋找誘發(fā)因素，說(shuō)明只要控制血壓，者尋找誘發(fā)因素，說(shuō)明只要控制血壓，避免誘發(fā)因素就可避免或減少并發(fā)癥避免誘發(fā)因素就可避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。的發(fā)生。健康教育健康教育 定期測(cè)血壓，向患者解釋長(zhǎng)期治療的必要性，不定期測(cè)血壓，向患者解釋長(zhǎng)期治療的必要性，不能隨便停服藥。外出時(shí)應(yīng)隨身攜帶保健急救藥盒能隨便停服藥。外出時(shí)應(yīng)隨身攜帶保健急救藥盒以備用，

31、盒內(nèi)藥物定期更換以防失效。以備用，盒內(nèi)藥物定期更換以防失效。 教會(huì)患者在心絞痛發(fā)作時(shí)的應(yīng)對(duì)技巧：一是立即教會(huì)患者在心絞痛發(fā)作時(shí)的應(yīng)對(duì)技巧：一是立即停止活動(dòng)就地休息；二是舌下含服硝酸甘油，若停止活動(dòng)就地休息；二是舌下含服硝酸甘油，若疼痛頻繁，程度加重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)立即就診疼痛頻繁，程度加重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)立即就診。 囑患者囑患者1 1個(gè)月、個(gè)月、3 3個(gè)月后復(fù)查，在此期間如有不適個(gè)月后復(fù)查，在此期間如有不適應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。 囑患者能正常進(jìn)行日常活動(dòng)；日常生活不受影響囑患者能正常進(jìn)行日?；顒?dòng)；日常生活不受影響但應(yīng)注意避免重體力活動(dòng)?；顒?dòng)量以不引起不適但應(yīng)注意避免重體力活動(dòng)?；顒?dòng)量以不引起不適為宜。為宜。溫馨提示：本PPT課件下載后，即可編輯修改，也可直接使用。（希望本課件對(duì)您有所幫助）