手術(shù)風(fēng)險評估規(guī)章制度表及流程

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1、手術(shù)風(fēng)險評估制度 德慶縣人民醫(yī)院 一、 為提高我院手術(shù)質(zhì)量，確保手術(shù)安全，降低患者發(fā)生術(shù)后并 發(fā)癥的風(fēng)險，并使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評價， 依據(jù)中國醫(yī)院 協(xié)會《關(guān)于發(fā)布和實施 ＜手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險評估表 ＞的通知》 （醫(yī)協(xié)會發(fā)[2009]7號）文件精神，結(jié)合我院實際，特制定本制度。 二、 凡擬在我院接受手術(shù)治療的患者都應(yīng)進行手術(shù)風(fēng)險評估。 三、 醫(yī)生、麻醉師對患者進行手術(shù)風(fēng)險評估時要嚴(yán)格根據(jù)病史、 體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險與利弊進行 綜合評估，并填寫《醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險評估表》（見附件）。 四、 擇期手術(shù)患者，手術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師應(yīng)按照手術(shù)風(fēng) 險

2、評估表相應(yīng)內(nèi)容對患者進行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽 名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風(fēng)險分級。 并根據(jù)評估的結(jié)果 制定出安全、有效的手術(shù)計劃和麻醉方式，充分告知患者或者其委托 人（或監(jiān)護人）手術(shù)方案，手術(shù)可能面臨的風(fēng)險，獲得其知情同意。 手術(shù)風(fēng)險評估分級超過 NNIS2級時，應(yīng)及時向科主任請示，請科 主任再次評估，必要時可組織院內(nèi)會診后再進行評估， 報醫(yī)教科審批 同意后方可手術(shù)。 五、 急診手術(shù)患者，手術(shù)前24h主刀醫(yī)生、麻醉師、巡回護士應(yīng) 按照手術(shù)風(fēng)險評估表相應(yīng)內(nèi)容對患者進行逐項評估，做出評估后分別 在簽名欄內(nèi)簽名。手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同就評價結(jié)果向患者或者其 委托人（或監(jiān)護人

3、）充分告知本次急診手術(shù)可能面臨的風(fēng)險及嚴(yán)重后 果，獲得其知情同意。手術(shù)風(fēng)險評估分級超過 NNIS2級時，必須同時 向科主任匯報。 六、手術(shù)風(fēng)險評估填寫內(nèi)容及流程 術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護士應(yīng)按照手術(shù)風(fēng)險評估表相 應(yīng)內(nèi)容對患者進行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī) 生根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風(fēng)險分級。 評估內(nèi)容如下： ① 手術(shù)切口清潔程度 手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類： I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)） H類手術(shù)切口（相對清潔切口） 皿類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)） W類手術(shù)切口（污染手術(shù)） ② 麻醉分級（ASA分級） 參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）

4、病情分級標(biāo)準(zhǔn)：I- W級： P1:正常的患者； P2:患者有輕微的臨床癥狀； P3:患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀； P4:患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命； P5:病情危重，生命難以維持的瀕死患者； P6:腦死亡的患者。 ③ 手術(shù)持續(xù)時間 手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為 “手術(shù)在3小時內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過3小時完成組” 屬急診手術(shù)在“ □”打“"”。 ④ 手術(shù)類別由麻醉醫(yī)師在相應(yīng)“ □”打““”。 ⑤ 隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后 24h內(nèi)由主管醫(yī)生填寫 手術(shù)風(fēng)險評估流程 附件1德慶縣人民醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險評估表 附件2

5、:《手術(shù)風(fēng)險評估表》（試行）使用說明 附件1: 手術(shù)風(fēng)險評估表 科室： 床號： 姓名： 住院號： 日期： 年 月 日 擬實施手術(shù)名稱： 1、手術(shù)切口清潔程度 I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)） 口 0 III類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)） 口 1 手術(shù)野無污染；手術(shù)切口周邊無炎癥； 患者沒有進行氣道、食道和 /或尿道插管； 患者沒有意識障礙 開放、新鮮且不干凈的傷口； 前次手術(shù)后感染的切口； 手術(shù)中需米取消毒措施的切口 II類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)） 口 0 IV類手術(shù)切口（污染手術(shù)） 口 1 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或 經(jīng)以上器官的手術(shù)； 患者進行

6、氣道、食道和 /或尿道插管； 患者病情穩(wěn)疋； 行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。 嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi) 臟引流管。 手術(shù)醫(yī)生簽名： 2、麻醉分級（ASA分級） 3.手術(shù)類別 P1：正常的患者；除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病 口 0 1.淺層組織手術(shù) □ P2:患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統(tǒng)性疾病 口 0 2.深部組織手術(shù) □ P3 :有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日常活動受限，但未喪失工作能力 口 1 3.器官手術(shù) □ P4：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全 口 1 4.腔隙手術(shù) □ P5 :病情危重，生命難以維持的

7、瀕死病人 口 1 P6：腦死亡的患者 口 1 麻醉醫(yī)生簽名： 4、手術(shù)持續(xù)時間 T1 :手術(shù)在3小時內(nèi)完成 口 0 隨訪：切口愈合與感染情況 切口甲級愈合 口 切口感染…淺層感染 口 深層感染口 在與評價項目相應(yīng)的框內(nèi)“ □”打鉤“2”后，分 值相加即可完成！ T2:完成手術(shù)，超過 3小時 口 1 急診手術(shù) 口 巡回護士簽名： 手術(shù)風(fēng)險評估： 手術(shù)切口清潔程度（ 分）+麻醉ASA分級（ 分）+手術(shù)持續(xù)時間（ 分）= —分， NNIS 分級：0- □ 1- □ 2- □ 3- □ 附件2: 《手術(shù)風(fēng)險評估》（試行）使用說明 衛(wèi)生部《2008

8、年醫(yī)院管理年活動方案》重點工作之二“病人安 全目標(biāo)”中“目標(biāo)五、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯 誤”，是具體落實的措施。各醫(yī)院要將《手術(shù)安全核對》與《手術(shù)風(fēng) 險評估》工作制度化。根據(jù)本院實際情況，制定具體的流程。每一 例手術(shù)均需執(zhí)行此項工作，每個月、季、年都應(yīng)進行總結(jié)，提出改 進意見與措施。 通過采用國際上通用的“手術(shù)風(fēng)險分級”方法。不但可以了解 手術(shù)風(fēng)險程度外，還可以準(zhǔn)確地比較各醫(yī)院之間“手術(shù)部位感染率” 的差距，也可以與國際上水平作橫向比較。 手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)（NNIS簡介： 在國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系中是按照美國“醫(yī)院感染監(jiān)測手冊” 中的“手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)（NNIS”將手術(shù)分

9、為四級，即NNIS0級、 NNIS1級、NNIS2級和NNIS3級，然后分別對各級手術(shù)的手術(shù)切口 感染率進行比較，從而提高了該指標(biāo)在進行比較時的準(zhǔn)確性和可比 性。 1. 手術(shù)風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)，是根據(jù) 1.手術(shù)切口清潔程度，2.麻醉分 級，3.手術(shù)持續(xù)時間這三個關(guān)鍵變量進行計算的。定義如下： （1）手術(shù)切口清潔程度 手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)中將手術(shù)切口按照其清潔程度分為四類： I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)野無污染；手術(shù)切口無炎癥；患 者沒有進行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識障礙 II類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）：上、下呼吸道，上、下消化道， 泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進行氣道、食

10、道和/或尿道 插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻。手術(shù)的患者 III類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）：開放、新鮮且不干凈的傷口； 前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外） 的切口 IV類手術(shù)切口（污染手術(shù)）：嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組 織壞死，或有內(nèi)臟引流管 （2） 麻醉分級（ASA分級） 手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)中根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級 （ASA 分級）。 P1:正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3:患者有明顯 的系統(tǒng)臨床癥狀；P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5: 如果不手術(shù)患者將不能存活；P6:腦死亡的患者 （3） 手術(shù)持續(xù)時

11、間 手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為 “手術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)時間內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過標(biāo)準(zhǔn)時間完成組”。 2. 手術(shù)風(fēng)險分級的計算 手術(shù)風(fēng)險分為四級。具體計算方法是將手術(shù)切口清潔程度、 麻醉 分級和手術(shù)持續(xù)時間的分值相加，總分0分為NNIS-0級，1分為NNIS- 1級、2分為NNIS -2級，3分為NNIS-3級。 表1 :分值分配 分值 手術(shù)切口 麻醉分級 手術(shù)持續(xù)時間 0分 I類切口、II類切 口 P1、P2 未超出3小時 1分 III類切口、IV類 切口 P3、P4、P5 超出3小時時 表2:手術(shù)風(fēng)險分級計算舉例 項目 病人甲 病人乙 病人丙 類型 評 分 類型 評 分 類型 評 分 麻醉分級 P3 1 P4 1 P1 0 切口清潔度分級 II類 0 III 類 1 IV類 1 手術(shù)時間 否 0 是 1 否 0 手術(shù)風(fēng)險分級NNIS 1級 3級 1級