咯血的臨床診療指南

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1、咯血 【概述】 咯血系指喉以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咳出。 因其病因繁多，臨床分類也不一樣，通常可以按以下方法分類： （一）按解剖部位分類 1．氣管支氣管疾?。褐夤苎住⒅夤軘U(kuò)張、氣管支氣管結(jié)核、支氣管 結(jié)石、支氣管癌、支氣管腺瘤、外傷、支氣管內(nèi)異物等。 2．肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺真菌病、肺寄生蟲(chóng)?。ò⒚? 巴、肺吸蟲(chóng)、肺棘球蚴?。?、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺囊腫、肺塵埃沉著病、肺隔離癥 等。 3．心血管疾病：肺梗死、肺淤血、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)靜脈瘺、單側(cè)肺發(fā) 育不全、二尖瓣狹窄等。 4．全身性疾病：急性傳染性疾?。ǚ纬鲅豌^端螺旋體病、流行性出血 熱）、肺出血?腎

2、炎綜合征（Good-pasture, s syndrome｝血液病、結(jié)締組織 病、替代性月經(jīng)等。 （二）按病因分類 1．感染性疾病 特異性感染，如結(jié)核；非特異性感染，如細(xì)菌、真菌、 支原體、衣原體、原蟲(chóng)等引起感染。 2．腫瘤 良性、惡性；后者又可分為原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肺癌。 3．支氣管 — 肺和肺血管結(jié)構(gòu)異常 支氣管肺囊腫，肺隔離癥，先天性肺 動(dòng)靜脈瘺等。 4．血液病各種白血病，血小板減少性紫癜等。 5.免疫性疾病肺損傷結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、白塞病、 Wegeners肉芽月中等。 6。物理因素 外傷等。 如從發(fā)生頻率高低看，最常見(jiàn)的疾病依次為：支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，肺 癌，肺膿腫等。此

3、外，雖經(jīng)詳細(xì)檢查仍有 20%的咯血者病因始終難以明確。 【詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)詳細(xì)了解】 1．咯血發(fā)生急緩，咯血量、性狀，是否同時(shí)咳痰，是初次還是多次，咯 血前有無(wú)喉癢等。 2．伴隨癥狀 如發(fā)熱、胸疼、咳嗽、痰量、痰性狀、胸悶、出汗、恐懼、 呼吸困難、心悸、與月經(jīng)的關(guān)系等。 3．個(gè)人史和既往史結(jié)核病接觸史、吸煙史、職業(yè)史、呼吸系統(tǒng)疾病史、 心血管系統(tǒng)疾病史、傳染病史、外傷史、其他系統(tǒng)疾病史等。 【體檢】 觀察咯血的量、性質(zhì)、顏色，病人一般狀態(tài) （特別是 BP、 P、 R、 HR） ， 神志，有無(wú)貧血，皮膚顏色，出血點(diǎn)，皮下結(jié)節(jié)，淋巴結(jié)大小，杵狀指，呼吸 頻率，肺內(nèi)呼吸音變化、有無(wú)

4、噦音，心臟雜音、心率、心律，肝脾大小，下肢 水腫等 a 【實(shí)驗(yàn)室檢查及其他特殊檢查】 1．三大常規(guī)血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容及其動(dòng)態(tài)變化，血小 板計(jì)數(shù)，尿檢中有無(wú)紅、白細(xì)胞，大便潛血等。 2．凝血功能 出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、 D-di- mer 等。 3．痰檢查 痰找抗酸桿菌、瘤細(xì)胞、肺吸蟲(chóng)卵、真菌等，痰培養(yǎng)。 4 . X線檢查 胸部后前位及側(cè)位攝影、必要時(shí)進(jìn)行胸部 HRCT檢查。 5 .如有需要可進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查 找出出血部位和明確病變性質(zhì)或 局部止血治療。 6 .支氣管動(dòng)脈造影 懷疑支氣管動(dòng)脈出血如支氣管擴(kuò)張等，為了明確出 血部位和進(jìn)行

5、治療，可考慮此項(xiàng)殮查。 7 .肺動(dòng)脈造影懷疑肺動(dòng)脈出血，如肺栓塞、肺動(dòng)靜脈瘦可考慮此項(xiàng)檢查。 8 .其他超聲心動(dòng)圖，骨髓檢查，免疫系統(tǒng)檢查等。 【診斷及鑒別診斷】 1 .咯血與嘔血的鑒別 咯血 嘔血 病因 呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管擴(kuò)張， 肺結(jié)核.肺癌.肺膿月中及心臟病 等 消化系統(tǒng)疾病，如消化性潰瘍，急性 糜爛出血性胃炎，胃癌，肝硬化，膽 道出血等，長(zhǎng)期飲酒史 出血前癥狀 喉癢感，胸悶，咳嗽等 上腹不適，惡心，嘔吐等 出血方式 咯出 嘔出，可為噴射狀 血色形態(tài) 鮮紅或紫色，血絲或血塊 棕黑，暗紅，有時(shí)鮮紅 血中混有物 痰泡沫 食物殘?jiān)?，胃? 酸堿性

6、 堿性 酸性 黑便 除非咽下，否則沒(méi)有 有，可為柏油樣腰，嘔血停止后仍可］ 出血后痰性狀 常有血痰數(shù)日 無(wú)痰 體檢 隨病因不同而異 上腹壓痛或有腹水，腹壁靜脈曲張， 脾大等。 2 .咯血量的確定 小量咯血：24小時(shí)咯血＜100ml。多見(jiàn)于肺結(jié)核，肺膿月中，肺癌。 中量咯血：24小時(shí)咯血100?500ml o多見(jiàn)于肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，二尖 瓣狹窄。 大量咯血：24小時(shí)咯血＞500ml （或一次咯血300?500ml;有人認(rèn)為一 次咯血＞l00ml即為大咯血）?？梢?jiàn)于空洞型肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張和二尖瓣狹 有時(shí)咯血量的多少與病變嚴(yán)重程度并不完全一致 a肺功能嚴(yán)重障礙

7、或發(fā)生 血塊阻塞窒息，即或少量咯血也可致命。 3 .初步確定出血部位 可以根據(jù)病史，體檢，X線胸部檢查結(jié)果初步判 斷咯血來(lái)源部位。如確定來(lái)自上或下肺，或左、右肺。 4.進(jìn)一步作出病因診斷綜合病史，體檢，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果， 明確咯血的病因診斷。 （1）支氣管擴(kuò)張癥：幼年時(shí)患麻疹、百日咳、支氣管肺炎等，此后長(zhǎng)期咳 嗽、咳痰史，痰量較多，每天可達(dá)數(shù)百毫升，痰液靜置后有分層現(xiàn)象（上層為 泡沫、中層為漿液膿性、下層為壞死組織）。約10%的病人平時(shí)無(wú)癥狀，咯血 為其唯一癥狀（干性支氣管擴(kuò)張）。肺部可有局限的持續(xù)固定的濕啰音，可有 杵狀指（趾），X線平片兩下肺紋理重、卷發(fā)樣或蜂窩樣改變。

8、HRCT和支氣 管造影有助于明確診斷。 （2）肺結(jié)核：除咯血外，可有結(jié)核中毒癥狀如低熱、盜汗、消瘦、乏力、 食欲減退，痰中帶血，肺尖叮聞及濕啰音。 X 線胸片檢查常能發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶部 位，痰涂片找抗酸桿菌有助于明確診斷，必要且具備條件時(shí)可進(jìn)行結(jié)核菌培 養(yǎng)。 (3)支氣管肺癌： 45 歲以上，男多于女，多為長(zhǎng)期重度吸煙者。多表現(xiàn) 為痰中帶血，量不多但常反復(fù)出現(xiàn)，常伴胸痛，可有限局性哮鳴音，杵狀指 (趾) 。 X 線胸片、 CT 及纖維支氣管鏡檢查、痰細(xì)胞學(xué)檢查及活組織檢查有助 于明確診斷。 (4)慢性支氣昝炎：多有長(zhǎng)期吸煙史和多年慢性咳嗽，咳痰史。一般為小 量咯血或痰中帶血，

9、常與感染加重有關(guān)，經(jīng)抗感染治療后隨咳喘等癥狀好轉(zhuǎn)而 自行止血。體檢可聞及彌漫性干噦音或散在濕啰音。 (5)氣管及支氣管結(jié)核：多發(fā)生在青壯年，長(zhǎng)期咳嗽、咳痰，小量咯血， 伴低熱、盜汗、消瘦，痰找抗酸桿菌及纖維支氣管鏡檢查有助于明確診斷。 (6)肺炎：肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表現(xiàn)為鐵銹色痰，伴高熱，病變 累及胸膜時(shí)可有胸膜性胸痛，局部叩診呈濁音或肺實(shí)變體征，聽(tīng)診可聞及濕啰 音。血常規(guī)檢查白細(xì)胞升高， X 線胸片呈炎性病灶?？咕幬镏委煻嘤行?。此 外，克雷伯氏桿菌性肺炎患者典型者的痰為磚紅色膠凍樣，應(yīng)與之區(qū)別。 (7)肺梗死：除咯血外，患有胸痛，突發(fā)性呼吸困難；咯血常出現(xiàn)于胸痛

10、和呼吸困難之后。常有下肢深靜脈血栓、胸部增強(qiáng) CT 、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥? 析、 D-Dimer 等檢查有助于診斷。 (8)肺膿腫：高熱，大量膿臭痰，白細(xì)胞升高，慢性病人有杵狀指， X 線 胸片示病變好發(fā)于上葉后段或下葉背段和基底段，有液平面，周圍有炎性浸 潤(rùn)。 (9) 支氣管肺囊腫：繼發(fā)感染時(shí)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血，胸部 X 線及 CT 表現(xiàn)為圓形或卵圓形透亮區(qū)，其壁較薄，界限清楚，密度均勻。 (10)肺塵埃沉著?。侯B固性咳嗽、咳痰、咯血，胸部 X 線示兩肺中下野 散在結(jié)節(jié)影，診斷主要靠職業(yè)史。 (11)肺出血一腎炎綜合征：常見(jiàn)于中年男性，反復(fù)咯血伴呼吸困難，其后 出現(xiàn)蛋白尿、

11、血尿， X 線胸片示雙肺小結(jié)節(jié)影或斑片狀陰影，以中下肺居多。 血清抗腎小球基底膜抗體陽(yáng)性或腎活檢可明確診斷。 (12)月經(jīng)性咯血：常于月經(jīng)前2?3天咯血，月經(jīng)期過(guò)后停止咯血，反復(fù) 發(fā)生。 (13)免疫系統(tǒng)疾病引起肺損傷：咯血伴長(zhǎng)期發(fā)熱、關(guān)節(jié)損害、皮膚黏膜 損害、多臟器受累、肺部陰影及抗菌藥治療無(wú)效等，需考慮免疫系統(tǒng)疾病可 能。 【治療方案及原則】 治療原則包括：制止出血，治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，維持患者生命功 能。 1．鎮(zhèn)靜、休息 小量咯血無(wú)需特殊處理，休息、對(duì)癥。中量以上咯血需 臥床休息，患側(cè)臥位或平臥位。對(duì)精神緊張、恐懼不安者應(yīng)解除不必要的顧 慮，必要時(shí)可給予少量鎮(zhèn)靜藥

12、，如地西泮 10mg或苯巴妥鈉?0. 2g肌內(nèi)注 射，或口服地西泮5?10mgo咳嗽劇烈的咯血者，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥，如可卡 因 30mg 口服或肌內(nèi)注射，咳美芬 l0mg 口服。禁用嗎啡，以免過(guò)度抑制咳嗽 引起窒息。 2．加強(qiáng)護(hù)理、密切觀察 中量以上咯血者，應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼 吸。鼓勵(lì)患者輕咳，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。保持呼吸道通暢，床 邊放置吸痰器。保持大便通暢。 3．大咯血患者應(yīng)開(kāi)放靜脈，備血，必要時(shí)補(bǔ)充血容量。向家屬交代病情。 4．止血藥的應(yīng)用： (l)垂體后葉素：本藥收縮肺小動(dòng)脈，使局部血流減少、血栓形成而止 血。可將5?I0U神經(jīng)垂體素溶于20?40m

13、l葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射，然 后將10?20U神經(jīng)垂體素溶于250?500ml液體中靜脈點(diǎn)滴維持(kg. h)。 不良反應(yīng)：面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛疼、便意、過(guò)敏反應(yīng)，血 壓升高。 禁忌證：高血壓、冠心病、肺心病、心力衰竭、孕婦。 (2)酚妥拉明：這是一種a -腎上腺素能受體阻斷劑，可直接擴(kuò)張血管平 滑肌，降低肺動(dòng)靜脈壓而止血。將 10?20mg本藥加入5%葡萄糖溶液500ml 中靜脈點(diǎn)滴。 不良反應(yīng)：心率增快，血壓下降。 (3)普魯卡因：具有擴(kuò)張血管、鎮(zhèn)靜作用。將 200?300mg普魯卡因加入 5%葡萄糖 500ml 中靜點(diǎn)。 不良反應(yīng)：過(guò)敏反應(yīng)，顏面潮紅、譫妄

14、、興奮、驚厥。注射前應(yīng)進(jìn)行皮 試。 (4)止血藥 6 一氮基己酸：抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子，抑制纖溶酶原激活為纖溶 酶，抑制纖維蛋白溶解。將 4?6g 6 —氨基己酸加入5%葡萄糖溶液250ml中靜 脈點(diǎn)滴， 1 次／日。 酚磺乙胺、卡巴克洛：增加血小板和毛細(xì)血管功能。酚磺乙胺 0. 25? 0.75g肌注或靜注，2次/日；卡巴克洛?5mg, 口服3次/日，l0mg肌 注， 2 次／日。 維生素K:促進(jìn)肝臟合成凝血酶原，促進(jìn)凝血。10mg肌注，2次/日。 纖維蛋白原：將1.5?本藥加入5%葡萄糖溶液500ml中靜脈點(diǎn)滴， 1 次／日。 云南白藥：0. 3?0. 5g, 口

15、服3次/日。 (5)糖皮質(zhì)激素：具有非特異性抗炎作用，可減少血管通透性?？啥唐诩? 少量應(yīng)用，甲潑尼松龍20?40mg或地塞米松5mg靜脈注射，1?2次/日。 5．氣管鏡止血經(jīng)過(guò)藥物治療無(wú)效可以考慮通過(guò)硬質(zhì)氣管鏡清除積血和 止血。 冷鹽水灌洗：4c冷鹽水500ml加用腎上腺素5mg,分次注人出血肺段， 保留 1 分鐘后吸出。 氣囊導(dǎo)管止血：有條件者可用氣囊堵塞出血支氣管壓迫止血，防止窒息。 24 小時(shí)后放松氣囊，觀察幾小時(shí)無(wú)出血可考慮拔管。 激光冷凍止血：有條件者可以考慮試用。 6．支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù) 首先經(jīng)支氣管動(dòng)脈造影顯示病變部位(如局部造 影劑外漏、血管異常擴(kuò)張、體一肺

16、動(dòng)脈交通) ，采用吸收性明膠海綿、氧化纖維 素、聚氨基甲酸乙酯或無(wú)水酒精等栓塞局部血管。 7．手術(shù)治療有手術(shù)適應(yīng)證時(shí)進(jìn)行 凡需進(jìn)行第 5、 6、 7 項(xiàng)治療者須事先必須征得患者和家屬同意并簽署知情 同意書，同意書中需注明此項(xiàng)治療可能出現(xiàn)的各種危險(xiǎn)和并發(fā)癥。 8 .大咯血的處理 (1)內(nèi)科治療：臥床休息，取患側(cè)臥位，防止血液進(jìn)入健側(cè)支氣管內(nèi)。 (2)應(yīng)用少量鎮(zhèn)靜劑、備血，檢測(cè)血紅蛋白定量，血細(xì)胞比容并觀察其動(dòng) 態(tài)變化。 (3)止血?jiǎng)红o脈輸入神經(jīng)垂體素、酚妥拉明、氨甲苯酸、酚磺乙胺等。 (4)靜脈輸入普魯卡因。 (5)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。 (6)外科手術(shù)治療。 9 .大咯血

17、窒息的處理 窒息表現(xiàn)：患者突感胸悶難忍，煩躁不安.面色 蒼白或發(fā)綱，咯血突然中止，呼吸困難，意識(shí)喪失。 處理：保持呼吸道通暢，足高頭底位，拍背；用開(kāi)口器打開(kāi)口腔，將舌拉 出，迅速清除口腔及咽喉部積血，氣管插管或切開(kāi)，吸氧，必要時(shí)可應(yīng)用呼吸 興奮劑。 嘔血與咯血的鑒別要點(diǎn) 1 電血 咯面 稿因 消叱性潰揚(yáng)、肝硬化、 急性糜爛出亞性胃炎、 膽道出血等 肺結(jié)核、或氣管獷張癥、 肺:炎、肺膿腫、肺癌、 心魅弼等 出血前癥狀 上腹不適、比心，嘔吐 等 喉部癢整.胸悶、歌唱 等 出血方式 m色 血中混有物 電山.可為喳射狀 棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅 咯出 鮮紅 食物殘?jiān)ノ覆? 痰、泡沫 反應(yīng) 酸性 喊性 黑遇 有，可為柏油樣便，嘔 血停止后仍持維數(shù)日 除才咽下，白則沒(méi)行 w血后疫代狀 無(wú)痰 常有血痰數(shù)日