慢性病防治村級操作手冊

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1、慢性病防制工作 村級工作手冊 2013 年度 2012 年基本情況 1 、 村衛(wèi)生室有村醫(yī) 人 ，姓名： 。 2 、 本村總?cè)丝?__ 人，男性 人；女性 人，出生 人，死亡 人。 3 、 建立居民健康檔案 ___ 人，累計發(fā)現(xiàn)高血壓 例，管理 例； 發(fā)現(xiàn)糖尿病 例，管理 例 。 4 、 現(xiàn)患惡性腫瘤 ___ 例，管理 例，年內(nèi)新發(fā) 例 ，報告 例。 5 、 登記高血壓高危人群 例，健康指導(dǎo) 人次；登記糖尿病高危人 群 例，健康指導(dǎo) 人次。 1、 開展居民死因登記報告工作。 所有死亡個案（包括新生兒）均需及

2、時開具死亡醫(yī)學(xué) 證 明書，并按旬上報鎮(zhèn)衛(wèi)生院（防保所），并進行登記，要加強死亡個案的調(diào)查核實， 確保 報告率、報告準(zhǔn)確率均達 100%。 2、 實行居民惡性腫瘤發(fā)病登記報告制度。 本村居民所有新發(fā)的惡性腫瘤均需進行登記 報 告，要詳細了解填寫診斷治療信息，盡可能將病理類型填寫完整，并做好鎮(zhèn)下轉(zhuǎn)病 例的核 實工作，要按月將腫瘤報告卡報鎮(zhèn)衛(wèi)生院（防保所）。 3、 實行門診 35 歲以上病人就診測量血壓、首診測量血糖制度。 對于首次測量出的血 壓高值（》 140/90mmH）g 人群要實行定診制度（非同日再二次測量），確診為原發(fā)性高 血 壓的病例需及時納入管理；對于未梢血糖異常的人群

3、，要進行轉(zhuǎn)定診，并及時進行 追蹤了 解轉(zhuǎn)定診情況，確診為 2 型糖尿病的要及時納入管理，轉(zhuǎn)診情況要有記錄。對 于定診為高 血壓與（或）糖尿病高危人群的要按高危人群健康指導(dǎo)的要求進行管理。 4、 實行高血壓與糖尿病病人登記報告與隨訪管理制度。 要及時更新高血壓與糖尿病人 登 記，確保完整準(zhǔn)確，每月及時上報新發(fā)現(xiàn)、新管理的登記。所有高血壓與糖尿病病 例均需 建立健康檔案，并按管理規(guī)范要求進行定期隨訪管理，并每年完成一次體檢， 所有記錄均 要真實、及時、準(zhǔn)確、完整，并及時錄入信息系統(tǒng)。 5、 實行高危人群健康指導(dǎo)制度。 對于門診測量血壓、血糖以及建立居民健康檔案、健 康 體檢過程中發(fā)

4、現(xiàn)的高血壓與糖尿病高危人群要及時進行登記，并按要求進行健康指 導(dǎo)。 6、 建立高血壓與糖尿病病人自我管理小組。 每個村至少建立一個自我管理小組（每小 組 10-20 人），每 2 個月至少集中活動一次，活動記錄、圖片齊全。 7、加強慢性病防治知識的宣傳。每年要有 4 次以上含有慢性病防治相關(guān)內(nèi)容的講座 , 每次 不少于 50 人。加強“慢性病高風(fēng)險人群”和“食品營養(yǎng)標(biāo)簽”知識的宣傳，要確保人 群自我體重、腰圍、血壓、血糖值知曉率達到 80%，高風(fēng)險人群標(biāo)準(zhǔn)和食品營養(yǎng)標(biāo)簽 知曉率達 30%以上。 8、 加強高發(fā)惡性腫瘤早期癥狀的學(xué)習(xí)與宣傳。 增強診斷能力和居民自我識別意識，提 高

5、 惡性腫瘤病例的早期就診率與早期發(fā)現(xiàn)率。 9、 及時上報慢性病防制報表。每月及時上報慢性病防制相關(guān)報表，報表中數(shù)據(jù)要填報 真 實、準(zhǔn)確。 慢性病患者自我管理小組工作規(guī)范 1、 自我管理小組的組成 全縣所有的村衛(wèi)生室均要建立至少一個自我管理小組， 以高血壓、糖尿病等慢 性病患者為主要對象，每小組成員在 10-20 人左右，衛(wèi)生室要建立活動小組每個成員 的詳 細基本信息表。 2、 自我管理小組的活動 1、 活 動的頻次：每個自我管理小組每 2 個月要集中組織活動一次，各村衛(wèi)生室要 落 實基本固定的場所作為活動地點。 2、 活 動的時間：每次活動時間要與醫(yī)院健康管理團體下村服

6、務(wù)時間一致，如果有 2 個及以上自我管理小組的，原則上不在同一天進行活動。 3、 活 動的指導(dǎo)：每個自我管理小組均要至少落實 1 名村醫(yī)作為召集聯(lián)系人，醫(yī)院 健 康管理團體成員作為自我管理小組的健康指導(dǎo)員。 4、 活 動的內(nèi)容：主要以醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、健康教育、健康指導(dǎo)、體格檢查、接受 患者咨詢以及患者間的相互交流等為主要形式。要以高血壓、 糖尿病等自我管理的基 礎(chǔ)知識、基本技能，以患者關(guān)心的內(nèi)容為重點內(nèi)容；要注重個體化、實用性、循序漸 進。 每次活動可以突出一種形式或一個主要內(nèi)容。 三、工作要求 1、 要 建立各村自我管理小組臺賬，有自我管理小組每個成員的基本信息。 2、

7、要合理安排好各村自我管小組的活動日期， 確保每次均有醫(yī)院健康管理團體在 場，讓患者感受到參加自我管理小組的益處。 3、 要 通過多種形式提高患者參加的依從性，要打足、用好每一次活動時間，每次 活動 原則上不低于 1 小時。 4、 村醫(yī)生要提前告知患者每次活動的具體時間、 主要活動內(nèi)容以及醫(yī)院參加醫(yī)務(wù) 人 員的情況。 5、 每次活動后做好活動登記，留有活動圖片、活動過程中的指導(dǎo)資料。 慢性病高風(fēng)險人群 慢性病高風(fēng)險人群為具有以下特征之一者： 血壓水平為130-139/85-89mmHg;現(xiàn)在吸 煙者；空腹血糖水平為 6.1 才 BG<7.0mmol/L ; 血清總膽固醇水平為

8、5.2 90cm,女性腰圍>85cm> —月份慢性病防制工作情況統(tǒng)計 （—月 26 日 -- —月 25 日） 1、 居民死因登記報告：本月計新報告年內(nèi)死亡個案—例，其中為村衛(wèi)生室發(fā)現(xiàn) — 例，鎮(zhèn) 級下轉(zhuǎn) _例，與村組干部核對新發(fā)現(xiàn) _ 例（村組干部計登記 _例）。本月 計上報死亡醫(yī)學(xué)證 明書 —例。 2、 居民惡性腫瘤發(fā)病登記報告： 本月計新報告年內(nèi)新發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤病例 —例，其中 為村 衛(wèi)生室發(fā)現(xiàn)—例，鎮(zhèn)下轉(zhuǎn)—例，其它—例。至本月實際在管腫瘤病例—例 , 本月隨訪 例。 3、 門診測血壓、血糖情況： 本月門診 35 歲以上人群就診 人次，免

9、費測量血壓 _ 人次， 新發(fā)現(xiàn)高血壓病人 例，納入管理 例；免費測量血糖 人，發(fā)現(xiàn)血糖 異常 例，追蹤確診糖 尿病 例，納入管理 例。 4、 高血壓與糖尿病病人管理情況： 本月計新發(fā)現(xiàn)高血壓病人 _ 例，管理 _例；新 發(fā)現(xiàn)糖尿病病人 __ 例，管理 例。至本月底實際在管高血壓病人總數(shù) 例 、糖 尿病病人總數(shù) 例。本月隨訪高血壓病人 例，血壓控制正常 例；本月隨 訪糖尿病病人 例，血糖控制正常 例 。 5、 高危人群發(fā)現(xiàn)管理情況： 本月新登記高血壓高危人群 例，累計登記 例， 本月健康 指導(dǎo) 例；本月新登記糖尿病高危人群 例，累計登記 例，本月健 康指導(dǎo) 例。 6、 自我管理小組活動情況：自我管理小組活動日期： _ 月 _日 _時至 _時， 參加病人 個，活動的主要內(nèi)容： 活動的主要形式： 鎮(zhèn)醫(yī)院參加人員： 7、慢性病防治健康教育： 健康教育形式 ； 健康教育內(nèi)容 ；_ 健康教育對象 ； _ 受益人數(shù) 8 其他工作 月份慢性病防制工作記錄 （月26日一月25日）