失血性休克的搶救與護(hù)理

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1、1 低血容量性休克的救治低血容量性休克的救治 與護(hù)理與護(hù)理 急診室急診室 2 定義 休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量減休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量減 少，組織灌注不足，細(xì)胞代謝少，組織灌注不足，細(xì)胞代謝 紊亂和功能受損的病理過(guò)程，紊亂和功能受損的病理過(guò)程， 它是一個(gè)由多種病因引起的綜它是一個(gè)由多種病因引起的綜 合癥。合癥。 3 低血容量性休克其血液動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)是低血壓，低心輸出量，中心靜脈壓降低，外周阻力增加。紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞壓積低于正常。 4 大量失血的休克，血液可發(fā)生高度濃縮。正確評(píng)估出血量對(duì)搶救治療十分重要?？捎眯菘酥笖?shù)估計(jì)出血量。 5 休克指數(shù)=脈率/收縮壓 正常S1=0.5，如S1=1

2、.0，丟失血容量20%30%，失血達(dá)10001200ml，S11.0，則失去30%50%的血容量，失血約18002000 ml。 6 一休克的臨床表現(xiàn)與診斷 注意皮膚顏色、尿量、血壓、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血乳酸含量、凝血功能等動(dòng)態(tài)觀察。血壓是反映休克程度一個(gè)指標(biāo)，尿量是反映內(nèi)臟血液灌注量的良好與否指標(biāo)。 7 （一）休克早期（微循環(huán)收縮期） 失血、煩燥不安、惡心嘔吐、頻繁打哈欠、臉色蒼白、四肢遠(yuǎn)端發(fā)冷、脈加快而有力、血壓正?；蚱汀⒚}壓減小、尿量略有減少。失血量失血量20% ，800ml 8 （二）休克中期（失代償期或稱微循環(huán)擴(kuò)張期） 意識(shí)清楚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、口渴、脈搏細(xì)而快、呼吸淺表急促、

3、皮膚發(fā)紺、收縮期血壓常6080mmHg，每小時(shí)尿量少于20ml。 9 （三）休克晚期（頑固性休克期或稱微循環(huán)衰竭期） 嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫紺、全身皮膚蒼白、濕冷，有時(shí)見(jiàn)花斑、呼吸急促、脈搏細(xì)弱、觸捫不清、血壓低于60mmHg或測(cè)不出。 10 脈壓顯著縮小、無(wú)尿，可有全身出血傾向。并出現(xiàn)代謝性酸中毒，及心、腦、肺、肝、腎等主要器官功能衰竭表現(xiàn)，病死率較高。 11 二休克患者的監(jiān)測(cè) （一）意識(shí)和表情 反映大腦微循環(huán)的血液灌注情況。 血壓未明顯下降，表現(xiàn)煩燥不安，呼吸急促、反復(fù)打哈欠、口渴。提示血容量不足，中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧。 12 血壓降至50mmHg后，從興奮轉(zhuǎn)為抑制，精神萎糜、表情

4、淡漠、反應(yīng)遲鈍、目光暗淡、意識(shí)模糊、昏迷。 13 （二）脈搏與血壓 約1030分鐘監(jiān)測(cè)一次 休克早期脈搏變化先于血壓波動(dòng)，脈搏明顯加快，脈壓減小。血壓一旦下降，提示休克已進(jìn)入中期。 14 （三）呼吸 休克早期呼吸正常 呼吸加深加快，表示休克向中度發(fā)展。 呼吸由深馳轉(zhuǎn)而變淺快，甚至出現(xiàn)潮式呼吸，嘆息樣呼吸，表示休克已深重。 15 （四）外周循環(huán)灌注情況 輕度休克時(shí)，一般僅手指及腳趾發(fā)涼，如發(fā)涼范圍擴(kuò)延至肘部或膝部提示休克嚴(yán)重。全身厥冷并前額、四肢出汗，提示交感神經(jīng)極度興奮，并趨于衰竭，病情瀕危。皮膚蒼白、濕冷是休克嚴(yán)重表現(xiàn)。 16 （五） 尿量 尿量反映腎臟血液灌注情況，是反映生命重要器官血液灌

5、注狀態(tài)的最敏感的指標(biāo)。根據(jù)尿量可間接估計(jì)休克的程度； 若每小時(shí)尿量0.5me/kg提示腎血流不足。尿量極少或無(wú)尿，提示休克已陷于晚期。 17 （六）中心靜脈壓測(cè)定（CVP） 是一簡(jiǎn)單可靠、監(jiān)測(cè)血流動(dòng)態(tài)的指標(biāo)，可反映血容量、回心血量與右心室排血功能之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系，常用于指導(dǎo)擴(kuò)容治療，避免過(guò)量或不足。 18 （六）中心靜脈壓測(cè)定（CVP） 正常值612cmH2O 15 cmH2O說(shuō)明心臟負(fù)擔(dān)加重，減慢擴(kuò)容速度，警惕心力衰竭和肺水腫。 19 （七）肺毛細(xì)血管楔形壓（PCWP） 測(cè)此壓需下氣囊漂浮導(dǎo)管，從靜脈插入，經(jīng)右心房、右心室、肺動(dòng)脈至肺動(dòng)脈分支遠(yuǎn)端，導(dǎo)管嵌住不能再進(jìn)時(shí)所測(cè)壓力為PCWP。 20

6、（七）肺毛細(xì)血管楔形壓（PCWP） 它能正確反映左心室充盈壓，是監(jiān)測(cè)左心功能可靠敏感指標(biāo)。 正常值812 mmHg 40mmol/L，尿滲透性/血漿滲透壓1.1，尿相對(duì)密度1.015，稱休克腎。 56 早期少尿常由于血容量不足引起，此時(shí)及時(shí)補(bǔ)充血容量至關(guān)重要。 57 當(dāng)血容量已補(bǔ)足，血壓恢復(fù)正常，但每小時(shí)尿量仍6.5mmol/L; 低Na+合并腦水腫(水中毒) 抽搐、昏迷、心衰、肺水腫、尿毒癥。 若處理得當(dāng)，急性腎衰可在28周內(nèi)恢復(fù)功能。 61 （九）休克肺治療 休克時(shí)肺內(nèi)微動(dòng)脈收縮，短路大量開(kāi)放，加上微循環(huán)內(nèi)有微血栓形成，有相當(dāng)部分肺動(dòng)脈血未經(jīng)氣體交換而流回靜脈。毛細(xì)血管灌注不足，通透性增加

7、，形成肺水腫。 62 另外，肺表面活性物質(zhì)活性降低可產(chǎn)生肺不張，此種改變稱休克肺。表現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、紫紺、呼吸頻率35/分，血氧分壓（PaO2）低于8kPa。積極治療原發(fā)病，控制感染，避免輸液過(guò)多，應(yīng)用快速利尿劑， 63 改善肺部換氣功能，積極給氧，控制入量，強(qiáng)心，利尿、嗎啡及用擴(kuò)張靜脈藥物（硝酸甘油、硝普鈉）。如動(dòng)脈氧分壓仍低于0.7kpa,可應(yīng)用持續(xù)呼吸道正 64 壓呼吸，如有通氣功能障礙，動(dòng)脈氧分壓明顯升高時(shí)可用呼吸末正壓呼吸，亦可試用東莨菪堿每次35mg/kg，每隔15分鐘一次，直至肺部羅音消失，逐漸減少或停用。 65 （十）凝血功能障礙的處理 單純的失血性休克發(fā)生DIC者極少，伴有組

8、織創(chuàng)傷、感染、溶血或有其他引起凝血因素存在，發(fā)生DIC機(jī)會(huì)較多。 66 一旦發(fā)生DIC應(yīng)考慮用肝素，但應(yīng)慎用（尤對(duì)有傷口患者），1mg/kg/次+生理鹽水（或葡萄糖液）靜注，（1mg=125u）必要時(shí)46小時(shí)重復(fù)一次，24小時(shí)總量不宜200mg。 67 使用時(shí)可用其半量靜注，另一半量靜滴，值得注意是再次使用肝素時(shí)必須用試管凝血法對(duì)凝血功能進(jìn)行監(jiān)護(hù)，使凝血時(shí)間延長(zhǎng)1530分鐘之間，如有明顯出血，可靜注硫酸魚(yú)精旦白對(duì)抗。 68 值得提出的是目前肝素使用主張少量，用12.5-25mg/次. 同時(shí)輸入3天內(nèi)新鮮血或新鮮凍干血漿補(bǔ)充凝血因子，抑肽酶、纖維旦白元、抗凝血酶及血小板。 69 如發(fā)生纖溶亢進(jìn)可

9、用6氨基己酸46g或抗血纖溶芳酸200400mg。 70 （十一）制止出血 是治療低血容量性休克的關(guān)鍵. 必須在抗休克同時(shí)迅速去除病因，原則上對(duì)休克病人應(yīng)采用快速簡(jiǎn)單有效的止血方法，而不宜做太復(fù)雜的手術(shù)。 71 而且手術(shù)必須在糾正休克的同時(shí)進(jìn)行，若病情許可，在休克糾正后進(jìn)行。 72 1、 密切觀察病情 注意神志、尿量變化，測(cè)T、P、R、BP，每1530 min一次，并詳細(xì)記錄各項(xiàng)搶救措施，另外還應(yīng)觀察瞳孔的大小、對(duì)光反射情況，皮膚的溫度、色澤、濕度、皮膚轉(zhuǎn)暖，紅潤(rùn)表示休克好轉(zhuǎn)；同時(shí)應(yīng)觀察周圍靜脈及甲床的情況，準(zhǔn)確記錄液體出入量。 護(hù)理 73 2 觀察尿量 尿量的變化常反應(yīng)腎灌流的情況，尿量減少一半是休克的早期表現(xiàn)之一，休克患者需留置尿管，觀察尿量，休克是腎血液量減少及腎血液十分明顯的異常分布，當(dāng)尿量少于20 ml/h,提示腎血流灌注不足虛假素補(bǔ)液，休克好轉(zhuǎn)時(shí)尿量可恢復(fù)，如每小時(shí)尿量達(dá)30 ml以上，表示循環(huán)狀態(tài)良好。 74 3 注意觀察微循環(huán)的改變 患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓進(jìn)一步縮小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折開(kāi)放部位滲血不止，應(yīng)向醫(yī)生提示考慮有DIC可能并準(zhǔn)備肝素、低分子右旋糖酐等藥物，做好一切搶救的準(zhǔn)備工作。 75 4 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則 防止感染，并保證患者輸液、輸血、導(dǎo)管等各裝置管的通暢。 76