科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作記錄

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1、臨床科室 醫(yī) 療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改 進 工 作 記 錄 科 室： 年 度： 丹棱縣人民醫(yī)院質(zhì) 量 安 全 服 務 管 理 績 效 2 / 70 科室質(zhì)量與安全管理小組管 理辦法 為進一步加強對臨床、醫(yī)技科室 及護理單元的質(zhì)量與安全管理，逐步規(guī)范并 完善臨床、醫(yī)技科室及護理單元質(zhì)量與安全 管理長效機制，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小 組對醫(yī)療、護理質(zhì)量的督導作用，實現(xiàn)質(zhì)量 管理部門與臨床一線之間質(zhì)量與安全信息的 有效傳遞和溝通，全面提升臨床、醫(yī)技科室 及護理單元（以下統(tǒng)稱為 “科室 ”）的質(zhì)量管 理水平和管理力度，制定本辦法。 一、適用范圍 本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室和 護理單元。二、科室質(zhì)量

2、與安全管理小組成 員組成科室設(shè)立質(zhì)量與安全管理小組?？剖?主任（護士長）為本科室質(zhì)量管理第一責任 人，擔任本科室質(zhì)量與安全管理小組組長， 科室副主任（副護士長）、醫(yī)療組組長、科室 質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡員及其他具備質(zhì)量管理 能力且責任心強的科室成員，二級專項質(zhì)量 與安全管理組組長等組成本科室質(zhì)量與安全 管理小組，成員人數(shù)視科室具體情況自行確 定?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組可下設(shè)二級專 項質(zhì)量與安全管理組織，內(nèi)容包括：（一）臨床科室：病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理 組、臨床路徑管理組、單病種管理組、合理 用藥（檢查）管理組、三基三嚴”培訓考核管理組、醫(yī)療安全（不良）事件管理組等；（二）護理單元：整體護理組

3、、病房管理組、 護理文書組、護理操作組、消毒隔離組、護 理服務組、護理急救組等；（三）醫(yī)技科室:三基三嚴”培訓考核管理組、不良事件管理 組、急危重癥患者的管理組等。其他專業(yè)性二級質(zhì)量與安全管理組織由各科室根據(jù)本科 室實際和質(zhì)量與安全管理重點內(nèi)容自行確定 設(shè)立，成員及負責人由科室主任、護士長選 定，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。 三 科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責 （一）在 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量與安全 管理小組和相關(guān)職能部門的指導下，全面負 責本科室的醫(yī)療、護理質(zhì)量與安全管理工作， 對本科室醫(yī)療和護理質(zhì)量進行實時監(jiān)控。（二）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合 本科室的質(zhì)量管理特點，制

4、定、形成本科室 質(zhì)量與安全管理目標、小組年度活動計劃和 年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理 相關(guān)制度并督促落實。 （三）每月至少組織 二次科室質(zhì)量與安全管理小組活動，全面 3 / 70排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量 與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)和缺陷；檢查本 科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、 各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問 題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工 作人員的獎懲，實現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進。 （四）根據(jù)昌邑市人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理持續(xù)改進方案下達的質(zhì)量管理目標，收集、 整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標與 數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運用相關(guān)質(zhì)量 管理方法與工具進

5、行科室質(zhì)量管理。（五）認真貫徹落實醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要 求，及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴格執(zhí)行 各項規(guī)章制度、診療規(guī)范，提咼醫(yī)療質(zhì)量， 保障醫(yī)療安全。（六）貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度， 對科室醫(yī)護人員進行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育， 提高醫(yī)護人員的醫(yī)療風險、安全責任意識以 及質(zhì)量管理理論和實際操作能力。（七）每月由科室主任（護士長）主持召開科室質(zhì)量 與安全管理活動反饋會議，分析探討科室醫(yī) 療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，并做 好會議記錄。（A）科室質(zhì)量與安全管理小組活動情況每月上報相關(guān)職能部門。 四、科 室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容及要求 （一 活動的時限：科室質(zhì)

6、量與安全管理小組除對 科室的質(zhì)量與安全實行日常管理外，每月至 少組織兩次質(zhì)量與安全管理活動。（二）活動的形式：采取現(xiàn)場檢查評估、查閱病歷、抽查追蹤、訪視病人等方式開展活動。 1. 臨床科室：病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、 臨床路徑管理、單病種管理、合理用藥（檢 查）管理、 “三基三嚴 ”培訓考核管理、醫(yī)療 安全（不良）事件管理；出院病人、在院病 人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù) 準入、人員資質(zhì)準入管理，急危重癥患者的 管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標的管 理，大額醫(yī)療費用患者的管理，住院超 30 天 以及出院兩周和 30 天內(nèi)再入院患者的管理等 質(zhì)量與安全內(nèi)容。 2. 護理單元：護理服務

7、 的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的 質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準入、人員資質(zhì) 準入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期 的管理，患者安全目標的管理，醫(yī)院感染管 理，護理文書管理，臨床路徑管理，單病種 管理，整體護理管理， “三基三嚴 ”培訓考核 管理，醫(yī)療安全（不良）事件管理等質(zhì)量4 /70與安全內(nèi)容。 3. 醫(yī)技科室：患者安全目 標的管理，急危重癥患者的管理，臨床藥師 用藥指導管理，危急值管理，大型檢查陽性率、檢驗標本的采集管理，患者安全、隱私、 防護管理，輸血與藥物不良反應管理， “三基 三嚴”培訓考核管理，不良事件管理等內(nèi)容。 4.其他：其它內(nèi)容由臨床、醫(yī)技科室、護理 單元根據(jù)本科室實

8、際和質(zhì)量與安全管理重點 內(nèi)容自行確定。五、活動記錄及上報要求 科 室質(zhì)量與安全管理小組認真記錄每月活動情 況，并對上月活動中存在問題和職能部門檢 查反饋問題的整改情況作出有效果評價，充 分體現(xiàn)質(zhì)量與安全的持續(xù)改進。每月 3 日前 各科室將上月質(zhì)量與安全管理小組活動情況 上報主管職能部門。 六、科室質(zhì)量與安全管 理小組活動要求 1、活動時間：定期活動： 每月 25 日至 30 日之間。常規(guī)活動隨時進行。 2、活動頻次：每月由科室主任組織至少開展 一次活動，并主持召開活動情況總結(jié)反饋會， 必要時分管領(lǐng)導和有關(guān)職能科室參加。 七、 科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容1、運行病歷專項質(zhì)量檢查情況 2、抗生

9、素應用的相 關(guān)分析和統(tǒng)計數(shù)據(jù) 3、科室不良事件的統(tǒng)計 與分析 4、住院危重患者搶救成功率的統(tǒng)計 與分析 5、核心醫(yī)療制度專項檢查情況 6、科室平均住院日及住院費用統(tǒng)計及分析7、非計劃再次手術(shù)統(tǒng)計及分析8、術(shù)前平均住院日統(tǒng)計和分析 9、三級醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的 調(diào)整與分析 10、患者十大安全目標的檢查情 況 11、院感相關(guān)指標的監(jiān)測和分析 12 、住院 超 30 天以及出院兩周和 30 天內(nèi)再入院患者 分析 13、年度工作總結(jié)和下一年度工作計劃 14、職能部門或上級衛(wèi)生行政部門質(zhì)量檢查 反饋的問題分析、整改及改進效果評估。 （注：各科室質(zhì)量與安全管理小組活動由以 上內(nèi)容中任選不少于 3 項，結(jié)合本

10、科室工作 實際，作為每月開展的活動內(nèi)容。 ） 每月必 須開展的內(nèi)容： （ 1）運行病歷質(zhì)量綜合檢查： 每月至少 5 / 70開展一次，每個醫(yī)療組至少抽取 5 份以上運 行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師 3 份以上運行 病歷，按照昌邑市人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量 評價標準，全面檢查運行病歷的書寫質(zhì)量、 各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及 時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內(nèi)容， 并對每一份運行病歷的質(zhì)量形成總結(jié)性評價 或點評。（2）運行病歷質(zhì)量日常檢查：病歷 質(zhì)控員不定時隨機檢查運行病歷質(zhì)量，記錄 病歷質(zhì)量檢查記錄表，并督查整改情況，納 入每月科室質(zhì)量檢查反饋。 （ 3）核心制度執(zhí) 行情況 重點開展的內(nèi)

11、容：抗生素的合理應用 分析、急危重癥患者的管理、圍手術(shù)期的管 理、患者十大安全目標的落實、大額醫(yī)療費 用患者的管理和住院超 30 天患者的管理等內(nèi) 容。 定期開展的內(nèi)容： （1）各類統(tǒng)計指標的 分析參照昌邑市人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理持 續(xù)改進方案，每季度開展一次。如住院重點 疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)；兩周與一個月內(nèi) 再住院例數(shù)；非計劃再次手術(shù)例數(shù)；患者安 全類指標；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標；合理用藥 監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標等內(nèi) 容。重點統(tǒng)計指標的分析要明確到個人。 （ 2 ） 各類技術(shù)準入、人員資質(zhì)準入等重點環(huán)節(jié)， 參照相關(guān)準入管理辦法，定期開展分析。（注：定期開展活動內(nèi)容及活動頻次，參照 醫(yī)

12、院等級評審標準第四章相關(guān)要求進行。 ） 八、質(zhì)量與安全管理小組活動記錄標準模板 質(zhì)量與安全管理小組活動記錄使用醫(yī)院制定 的標準模板。各科室在開展活動的過程中，可根據(jù)科室實際活動內(nèi)容，增加相關(guān)記錄。 九、其他事項 科室質(zhì)量與安全管理小組活動， 是做好科室管理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室 主任須高度重視此項工作，每月定期組織科 室成員開展相應的活動，認真排查、分析、 總結(jié)存在的問題，并有針對性的制定措施， 整改提高，并與綜合質(zhì)量目標管理相掛鉤， 持續(xù)加強科室規(guī)范化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量、 保障醫(yī)療安全，并形成長效機制。 6 / 70科室質(zhì)量與安全管理體系 管理 小組名稱： 科室質(zhì)量與安全管理小組 組 長：

13、 成 員： 二級管理小組名稱： 組 長： 成 員： 二級管理小組名稱： 組 長： 成 員： 二級管 理小組名稱： 組 長： 成 員： 二級管理小組 名稱： 組 長： 成 員：7 / 70質(zhì)量與安全管理目標8 / 70年度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù) 改 進 工 作 總 結(jié)分析：三、針對性的改進措施及整改目標：主持人9 / 7010 / 70總結(jié)人：總結(jié)時間：科主任審核：11 / 70科室第 一劃和月安排季度質(zhì)量與安全管理工作計內(nèi) 容 執(zhí)行情況3月12 / 70科室第 二劃和月安排季度質(zhì)量與安全管理工作計內(nèi) 容 執(zhí)行情況6月13 / 70科室第月安排 內(nèi) 容 執(zhí)行情況季度質(zhì)量與安全管理工作和月78月1

14、4 / 70科室 第 四 劃和月安排季度質(zhì)量與安全管理工作計內(nèi) 容 執(zhí)行情況1011 月12月15 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（第次時 間： 月 日地點： 主 持 人：人員（簽名）：月）參加活動主題： 1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因?qū)徍耍?記 錄 人： 四、落實改進措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 16 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動主題： 1、分析上次整改措施

15、落實情況、評估整改 效果，找出遺留問題； 2、 一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實改進措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 17 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動主題： 1、分析上次整改措施落實情況、評估整改 效果，找出遺留問題； 2、 一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對性

16、的改進措施及整改目標： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實改進措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 18 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）：活動主題： 1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題； 2、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實改進措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 19 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次

17、時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動主題： 1、分析上次整改措施落實情況、評估整改 效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實改進措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 20 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動主題： 1、分析上次整改措施落實情況、評估整改 效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實情況及整

18、改效果：遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實改進措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 21 / 70 第 一 季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作總結(jié)22 / 70科主任審核： 總結(jié)人： 總結(jié)時間： 月 日23 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動主題： 1、分析上次整改措施落實情況、評估整改 效果，找出遺留問題； 2、 一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動發(fā)

19、現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實改進措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 24 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動主題： 1、分析上次整改措施落實情況、評估整改 效果，找出遺留問題； 2、 一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實改進措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 25 /

20、 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月）第 次 時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動主題： 1、分析上次整改措施落實情況、評估整改 效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人 審核：記 錄 人： 四、落實改進措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 26 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月）第 次 時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動主題： 1、分析上次整改措施落實情況、評估整改 效果，找出遺

21、留問題； 2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人 審核：記 錄 人： 四、落實改進措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 27 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月）第 次 時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動主題： 1、分析上次整改措施落實情況、評估整改 效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 2

22、8 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動主題： 1、分析上次整改措施落實情況、評估整改 效果，找出遺留問題； 2、 一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實改進措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 29 / 70 第 二 季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改 進工作總結(jié) 30 / 70科主任審核： 總結(jié)人： 總結(jié)時間： 月 日 31 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（

23、 月） 第 次 時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動主題： 1、分析上次整改措施落實情況、評估整改 效果，找出遺留問題； 2、 一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核：記 錄 人： 四、落實改進措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書分析：三、針對性的改進措施及整改目標：主持人等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 32 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動主題： 1、分析上次整改措施落實情況、評估整

24、改 效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實改進措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 33 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動主題： 1、分析上次整改措施落實情況、評估整改 效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對性的改進措施及整改目標：

25、主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實改進措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 34 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動主題： 1、分析上次整改措施落實情況、評估整改 效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因?qū)徍耍?記 錄 人： 四、落實改進措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 35 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時 間： 月 日地點： 主 持 人：參加人員（簽名）： 活動主題： 1

26、、分析上次整改措施落實情況、評估整改 效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實改進措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 36 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時 間： 月 日地點： 主 持 人：參加人員（簽名）： 活動主題： 1、分析上次整改措施落實情況、評估整改 效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針

27、對性的改進措施及整改目標： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實改進措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 37 / 70第 三 季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改 進工作總結(jié) 38 / 70科主任審核： 總結(jié)人： 總結(jié)時間： 月 日39 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動主題： 1、分析上次整改措施落實情況、評估整改 效果，找出遺留問題； 2、 一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人 審核： 記

28、 錄 人： 四、落實改進措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 40 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動主題： 1、分析上次整改措施落實情況、評估整改 效果，找出遺留問題； 2、 一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實改進措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 41 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時 間： 月 日 地點： 主

29、 持 人： 參加人員（簽名）：活動主題： 1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題； 2、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實改進措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 42 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動主題： 1、分析上次整改措施落實情況、評估整改 效果，找出遺留問題； 2、 一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

30、二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實改進措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 43 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動主題： 1、分析上次整改措施落實情況、評估整改 效果，找出遺留問題； 2、 一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實改進措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體

31、現(xiàn)】 44 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月）第 次 時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動主題： 1、分析上次整改措施落實情況、評估整改 效果，找出遺留問題； 2、 一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實改進措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 45 / 70第 四 季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工46 / 70作總結(jié)科主任審核：總結(jié)人：總結(jié)時間：月 日 47 / 70醫(yī)院職能部門質(zhì)量與安全檢查反饋情況

32、 及持續(xù)改進記錄（第 次） 時 間： 月 日 反 饋部門： 反饋人： 反饋方式： 一、反饋的質(zhì)量安全缺陷： 二、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析： 三、針對性的改進措施及整改目 標： 主持人審核簽字： 記錄人： 四、落實改進措施： 【在 日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 五、改進效果： 科主任 簽字： 評估人： 時間： 月 日 48 / 70 醫(yī)院職能部門質(zhì)量與安全檢查反饋情況 及持續(xù)改進記錄（第 次） 時 間： 月 日 反饋部門：反饋人： 反饋方式： 一、反饋的質(zhì)量安全缺陷：、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析： 三、針對性的改進措施及整改目標：主持人審核簽字： 記錄人： 四、落實改進措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 五、改進效果： 科主任簽字：評估人： 時間： 月 日49 / 70醫(yī)院職能部門質(zhì)量與安全檢查反饋情況 及持續(xù)改進記錄（第 次） 時 間： 月 日 反饋部門：反饋人： 反饋方式： 一、反饋的質(zhì)量安全缺陷：、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析： 三、針對性的改進措施及整改目標：主持人審核簽字： 記錄人： 四、落實改進措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 五、改進效果： 科主任簽字：評估人：時間： 月 日50 / 70