內(nèi)科護(hù)理學(xué)講義：第20講 腫瘤病人護(hù)理

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1、 第十三章 腫瘤病人的護(hù)理 第十三節(jié)　白血病病人的護(hù)理 本節(jié)考點(diǎn) 1.臨床表現(xiàn) 2.護(hù)理措施 3.輔助檢查及治療 分類 臨床常見的白血病分類如下： 1.根據(jù)白血病細(xì)胞成熟程度和白血病自然病程，白血病可分為急性和慢性兩類。急性白血病起病急，骨髓及外周血中多為原始細(xì)胞及早幼細(xì)胞，病情發(fā)展迅速，未經(jīng)治療的病人自然病程僅數(shù)月。慢性白血病起病緩慢，白血病細(xì)胞多為成熟和較成熟的細(xì)胞，病情發(fā)展慢，病程一般在1年以上。 一、急性白血病 （一）臨床表現(xiàn) 起病急緩不一。發(fā)病急者可以是突然高熱、明顯出血或全身衰竭或骨關(guān)節(jié)疼痛為早期癥狀。發(fā)病緩者常為面色蒼白、疲乏或輕度出血。急性白血病四大癥

2、候群： 1.貧血　早期即可出現(xiàn)，隨病程發(fā)展進(jìn)行性加重。貧血主要原因是正常紅細(xì)胞生成減少，此外，也與無效性紅細(xì)胞生成、溶血及失血有關(guān)。 2.出血　出血主要原因?yàn)檠“鍦p少，出血可發(fā)生在全身各部位，以瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、女病人月經(jīng)過多、子宮出血常見。急性早幼粒白血病易并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血而出現(xiàn)全身廣泛出血。眼底出血可致視力障礙，嚴(yán)重時發(fā)生顱內(nèi)出血，消化道或呼吸道的大出血。但血小板功能異常、凝血因子減少、白血病細(xì)胞的浸潤和感染毒素對血管的損傷等也可引起出血。 3.發(fā)熱　半數(shù)病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn)，表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱，熱型不定，伴有畏寒、出汗。白血病本身可以發(fā)熱，但發(fā)熱過高往往提示有繼

3、發(fā)感染，感染的主要原因是由于成熟粒細(xì)胞減少，其次是人體免疫力降低有關(guān)。感染常發(fā)生的部位，以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，可發(fā)生潰瘍或壞死，也可有肺炎、腸炎、腎盂腎炎、肛周炎、肛周膿腫，嚴(yán)重可致敗血癥或菌血癥。常見致病菌為革蘭陰性菌，如肺炎桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、糞鏈球菌等。病人免疫功能缺陷也可引起病毒感染，如帶狀皰疹等。 4. 血病細(xì)胞浸潤不同部位的的表現(xiàn) （1）骨和關(guān)節(jié)：骨痛和四肢關(guān)節(jié)疼痛為白血病細(xì)胞浸潤常見癥狀，胸骨下端局部壓痛較為常見，提示骨髓腔內(nèi)白血病細(xì)胞過度增殖，以兒童多見。 （2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NS-L）： 由于化學(xué)藥物難以通過血-腦屏障，隱藏在中

4、樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞不能有效地被殺滅，因而引起CNS-L。臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嘔吐、頸強(qiáng)直，嚴(yán)重者甚至抽搐、昏迷，病人腦脊液壓力增高。CNS-L可發(fā)生在疾病的各個時期，但多發(fā)生在緩解期長期生存的病例，以急淋白血病最多見，兒童尤甚。近年來，化療使白血病緩解率提高，生存期明顯延長。 （3）肝、脾、淋巴結(jié)腫大：白血病細(xì)胞浸潤多發(fā)生在肝脾，以急淋白血病為多見，表現(xiàn)為輕度到中度的肝脾大，表面光滑，偶伴輕度觸痛。淋巴結(jié)輕到中度腫大，無壓痛，尤以急淋白血病多見。 （4）皮膚及黏膜浸潤：白血病細(xì)胞浸潤可使牙齦增生、腫脹，皮膚出現(xiàn)皮膚粒細(xì)胞肉瘤、彌漫性斑丘疹、皮下結(jié)節(jié)、多形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑等，多見于急單

5、和急粒單核細(xì)胞白血病。 （5）白血病細(xì)胞浸潤眼眶骨膜（稱為粒細(xì)胞肉癌或綠色瘤）：睪丸受浸潤時多表現(xiàn)為一側(cè)無痛性腫大，常見于急淋白血病化療緩解后的男性幼兒或青年。眼部常見，表現(xiàn)眼球突出、復(fù)視、或失明。此外還可累及心、肺、胃腸等部位，但不一定出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。 （二）輔助檢查 1.血象　少數(shù)病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常水平或減少，稱為白細(xì)胞不增多性白血病；多數(shù)病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，可超過100×109／L，稱為高白細(xì)胞性白血病，分類檢查約30％～90％以原始和（或）早幼細(xì)胞為主；病人有不同程度的正常細(xì)胞性貧血。 2.骨髓象　骨髓檢查是確診白血病及其類型的重要依據(jù)。骨髓顯示有核細(xì)胞顯著增生，多為明顯活躍

6、或極度活躍，主要為白血病性原始細(xì)胞，占非紅系細(xì)胞的30％以上。 3.其他 （三）治療原則 1.對癥支持治療　病情較重的病人須臥床休息，最好是將病人安置在單間病室，骨髓移植病人應(yīng)在無菌層流室進(jìn)行治療。 （1）糾正貧血：積極爭取白血病緩解是糾正貧血最有效的方法。嚴(yán)重貧血可輸注濃縮紅細(xì)胞或全血。 （2）控制出血：血小板計(jì)數(shù)過低者出血，輸注濃縮血小板懸液是最有效的方法。若發(fā)生DIC，應(yīng)給予相應(yīng)處理。 （3）防治感染：嚴(yán)重感染是白血病病人的主要死亡原因。 （4）預(yù)防尿酸性腎?。河绕涫前准?xì)胞很高的病人，由于白血病細(xì)胞的大量破壞（化療時更嚴(yán)重），血清和尿液中尿酸濃度增高，可沉積于遠(yuǎn)端腎小管及集

7、合管引起阻塞而發(fā)生尿酸性腎結(jié)石，嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎衰竭。因此，應(yīng)鼓勵病人多飲水并堿化尿液，可給予病人別嘌醇，從而抑制尿酸合成。 2.化學(xué)治療 急性白血病的化療過程分為誘導(dǎo)緩解及鞏固強(qiáng)化治療兩個階段 （1）誘導(dǎo)緩解：是指從化療開始到完全緩解。完全緩解標(biāo)準(zhǔn)是白血病的癥狀、體征消失，血象和骨髓象基本正常。急性白血病治療前體內(nèi)白血病細(xì)胞數(shù)量約為1O10～1013，達(dá)到完全緩解時體內(nèi)白血病細(xì)胞數(shù)約減少到1O8～109以下。目前多采用聯(lián)合化療，優(yōu)點(diǎn)是各藥物作用在細(xì)胞周期不同階段，且有協(xié)同作用，以提高療效。給藥時劑量要充足，第一次緩解愈徹底，則緩解期愈長，生存期亦愈長。 （2）鞏固強(qiáng)化治療：鞏固強(qiáng)化

8、的目的是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，延長緩解期，爭取治愈。鞏固治療方法可用原誘導(dǎo)緩解方案或輪換使用多種藥物，急淋白血病共計(jì)治療3～4年。急非淋白血病共計(jì)治療1～2年。 3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治　常用藥物是甲氨蝶呤，在緩解前或后鞘內(nèi)注射，可同時加地塞米松。也可用阿糖胞苷鞘內(nèi)注射。需同時做頭顱和脊髓放射治療。若中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病已經(jīng)發(fā)生，可用上述方法治療。 4.骨髓或外周干細(xì)胞移植　原理是先用全身放療和強(qiáng)烈的免疫抑制劑盡量將病人體內(nèi)白血病細(xì)胞最大可能全部殺滅，同時充分抑制病人免疫功能，然后植入正常人的骨髓，以使病人恢復(fù)正常造血功能。進(jìn)行移植的時間，目前主張病人年齡控制在50歲以

9、下急性白血病第一次完全緩解時進(jìn)行。 （四）護(hù)理措施 1．一般護(hù)理 (1)保證休息、活動和睡眠：根據(jù)病人體力，活動與休息可以交替進(jìn)行，以休息為主，靜注后可下床活動10～15分鐘，臥床休息30分鐘再下床活動，病人若無不適，可以每天室內(nèi)活動3～4次，以后逐漸增加活動時間或活動次數(shù)。每天睡眠7～9小時。 (2)飲食護(hù)理：需要高蛋白、高維生素、高熱量飲食。向病人、家屬說明化療期間需保證足夠營養(yǎng)，可幫助化療順利進(jìn)行。對惡心、嘔吐者，應(yīng)在停止嘔吐后指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸和有意識吞咽，以減輕惡心癥狀，可少量多次進(jìn)食，并可遵醫(yī)囑30分鐘前給予止吐藥。同時保證每天飲水量。 2．病情觀察 (1)白血病病人發(fā)

10、熱時要積極尋找有無感染病灶，如口腔炎、咽喉炎、肺部感染、皮膚癤腫、肛周炎或敗血癥。一旦發(fā)現(xiàn)感染病灶，應(yīng)及時按醫(yī)囑使用有效抗生素。 (2)白血病病人出血部位可遍及全身，以顱腦出血危險性攝大。如發(fā)現(xiàn)病人神志改變、血壓突然升高、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則、瞳孔兩側(cè)不等大、頸項(xiàng)強(qiáng)直，肢體癱瘓等情況，迅速與醫(yī)師聯(lián)系及時處理。 (3)觀察有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病浸潤表現(xiàn)，如頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。 (4)判斷病情及監(jiān)測周圍血象。 3．對癥護(hù)理 (1)貧血、乏力：幫助病人梳理盥洗，在床上用膳、排便，避免多說話和消耗體力。 (2)發(fā)熱：中等度發(fā)熱不需特殊處理，應(yīng)促進(jìn)休息和鼓勵進(jìn)食飲水。高熱可用冷敷，

11、但不宜用乙醇擦洗，需要時按醫(yī)囑給退熱藥。 (3)出血：口腔、齒齦出血可用生理鹽水棉棒拭清后局部涂止血藥。鼻出血可用局部冷敷和填塞法。顱內(nèi)出血應(yīng)絕對安靜平臥，頭戴冰帽，偏向一側(cè)，吸氧，建立靜脈通道，按醫(yī)囑給予脫水劑、止血藥物，必要時輸血小板，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。 (4)骨骼、關(guān)節(jié)疼痛：幫助病人取舒適臥位，放松肢體，疼痛關(guān)節(jié)用枕頭支托，局部按摩，胸骨疼痛劇烈時，按醫(yī)囑及早給鎮(zhèn)痛劑，盡量消除病人不安與痛苦。 4．化療不良反應(yīng)的護(hù)理 (1)局部反應(yīng)：某些化療藥物，如柔紅霉素、氮芥、阿霉素等多次靜注可引起靜脈炎，藥物靜注速度要慢，在靜注后要用生理鹽水沖洗靜脈，以減輕其刺激。若發(fā)生靜脈炎需及時使用普魯

12、卡因局部封閉，或冷敷、休息數(shù)天直至靜脈炎痊愈，否則可造成靜脈閉塞。靜注時，注意血管要輪換使用。藥液外溢皮下可引起局部組織的炎癥甚至壞死，處理同靜脈炎。 (2)骨髓抑制：抗白血病藥物在殺傷白血病細(xì)胞的同時也會損害正常細(xì)胞，在化療中必須定期查血象、骨髓象，以便觀察療效及骨髓受抑制情況。 (3)胃腸道反應(yīng)：某些化療藥物可以引起惡心、嘔吐、納差等反應(yīng)?；熎陂g病人飲食要清淡、易消化或富有營養(yǎng)，必要時用止吐鎮(zhèn)靜劑。 (4)其他：長春新堿能引起末梢神經(jīng)炎、手足麻木感，停藥后可逐漸消失。柔紅霉素、三尖杉酯堿類藥物可引起心肌及心臟傳導(dǎo)損害，用藥時要緩慢靜滴，注意聽心率、心律，復(fù)查心電圖。甲氨蝶呤可引起口

13、腔黏膜潰瘍，可用0.5％普魯卡因含漱，減輕疼痛，便于進(jìn)食和休息，甲酰四氫葉酸鈣可對抗其毒性作用，可遵醫(yī)囑使用。環(huán)磷酰胺可引起脫發(fā)及出血性膀胱炎所致血尿，囑病人多飲水，有血尿必須停藥。 二、慢性粒細(xì)胞白血病 慢性粒細(xì)胞白血病 慢性粒細(xì)胞白血病（簡稱慢粒白血?。┡R床主要表現(xiàn)為脾臟明顯腫大，粒細(xì)胞顯著增多且不成熟，病程較緩慢，大多因慢粒急性變而死亡。慢粒白血病以中年最多見，且男性多于女性。 （一）臨床表現(xiàn) 根據(jù)自然病程可分為慢性期、加速期和急性變期。 1.慢性期　起病緩，早期常無自覺癥狀，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)低熱、乏力、多汗或盜汗、消瘦等代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)。脾臟腫大是最突出的體征，可達(dá)臍平

14、面，甚至可深入盆腔，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，表面平滑，無壓痛。但如發(fā)生脾梗死，則壓痛明顯。有1／2病人肝臟呈中度腫大，淺表淋巴結(jié)多無變化。大多數(shù)病人可有胸骨中下段壓痛，是本病重要的體征。 2.加速期　發(fā)病后1～4年內(nèi)約70％慢粒白血病病人可進(jìn)入加速期，主要表現(xiàn)為不明原因的高熱、體重下降、虛弱、脾臟迅速腫大。 3.急變期　加速期從幾個月到1～2年即進(jìn)入急變期，多數(shù)為急粒變，約20％～30％為急淋變。主要表現(xiàn)與急性白血病相似，大多在3～6個月內(nèi)死于各種并發(fā)癥。 （二）輔助檢查 1.血象　白細(xì)胞數(shù)明顯增高。常超過50×109／L，個別 可達(dá)100×109／L以上。中性粒細(xì)胞顯著增多，各階段的粒細(xì)胞均可見，

15、以中性粒細(xì)胞中、晚幼和桿狀核細(xì)胞為主。原始細(xì)胞不超過10％。 2.骨髓象　骨髓增生明顯至極度活躍。其中以中性粒細(xì)胞中、晚幼和桿狀核細(xì)胞明顯增多。原粒細(xì)胞低于10％。 3.染色體檢查　90％以上慢粒白血病病人血細(xì)胞中出現(xiàn)Ph染色體。 4.血液生化 （三）治療原則 1.化學(xué)治療 （1）白消安（馬利蘭）：是治療慢粒白血病常用藥，緩解率達(dá)95％以上。 （2）羥基脲：是一種核糖核酸還原酶抑制劑，較白消安藥效作用迅速，但持續(xù)時間短，用藥后2～3天白細(xì)胞數(shù)下降，停藥后很快回升，需長期維持鞏固。存活期較白消安為長，不良反應(yīng)小，且急變率低，故目前是治療慢粒白血病的首選藥物。常用劑量為每天3g，分2

16、～3次口服。維持劑量每天1克，分1～2次口服治療。用藥期間經(jīng)常檢查血象以隨時調(diào)整藥量。 （3）靛玉紅：是從中藥青黛中提取的雙吲哚類化合物，用藥后3～6周白細(xì)胞開始下降，2個月可降至正常水平。常用劑量每天150～300mg，分3次口服。有效率87.5％。 （4）其他化療藥物：小劑量Ara-C不僅可控制病情發(fā)展，而且可使ph染色體陽性細(xì)胞減少或轉(zhuǎn)陰。6-MP、苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺及其他化療藥物聯(lián)合應(yīng)用亦有療效。 （5）干擾素：干擾素能抑制Ph克隆性增殖，緩解率約70％，尤其在慢性期效果更好，該藥與小劑量Ara-C聯(lián)合應(yīng)用，可提高療效。常用劑量每天300～900萬U肌內(nèi)或皮下注射，每周3～7次

17、，持續(xù)數(shù)月至2年不等。 一般可獲得長期生存或治愈。 2.骨髓移植　因骨髓移植需在慢粒慢性期緩解后盡早進(jìn)行，移植成功者可獲得長期生存或治愈。 3.其他治療　別嘌醇防止尿酸性腎病；白細(xì)胞分離可去除大量的白細(xì)胞，主要用于白細(xì)胞淤滯癥；脾放射治療用于脾臟明顯腫大、有脹痛而化療效果不好者。 4.慢粒白血病急性變的治療　同于急性白血病的化療方法。 （四）護(hù)理措施 1.一般護(hù)理 (1)休息與活動：治療期間要注意休息，尤其貧血較重病人(血紅蛋白60g／L以下)，以休息為主，不可過勞。 (2)飲食進(jìn)食高蛋白、高維生素食品，如瘦肉、雞、新鮮蔬菜及水果，每日飲水1500ml以上。 2.緩解疼痛

18、（1）脾脹痛：將病人安置于安靜、舒適的環(huán)境中，盡量臥床休息，減少活動，并取左側(cè)臥位的合理體位，以減輕不適感。盡量避免彎腰和碰撞腹部，避免脾破裂。遵醫(yī)囑協(xié)助病人作脾放射治療，以減輕脾脹痛。鼓勵病人少量多次進(jìn)餐、進(jìn)水以減輕腹脹。 （2）病情監(jiān)測：每日測量脾的大小、質(zhì)地、有無壓痛并作好記錄。密切監(jiān)測有無脾栓塞或脾破裂的發(fā)生，主要表現(xiàn)為突感脾區(qū)疼痛、發(fā)熱、多汗以致休克，脾區(qū)有明顯觸痛拒按、可聞及摩擦音，脾臟可進(jìn)行性腫大，甚至產(chǎn)生血性腹水。 3.預(yù)防尿酸性腎病 （1）供給充足的水分：鼓勵病人多飲水，每日飲水量3000ml以上，以利于尿酸和化療藥降解產(chǎn)物的稀釋和排泄，并減少對泌尿系統(tǒng)的化學(xué)刺激。

19、（2）病情監(jiān)測：化療期間定期檢查血和尿中尿酸的含量以及尿沉渣檢查、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等。記錄24小時出入量，注意觀察有無腰痛或血尿發(fā)生。 （3）合理用藥：遵醫(yī)囑口服別嘌醇，以抑制尿酸的形成。在化療給藥前、后的一段時間里遵醫(yī)囑給予利尿劑，可及時稀釋排泄的降解藥物。注射藥液后多飲水、勤排尿，有助于降解產(chǎn)物的排除。 4.化療藥物毒性不良反應(yīng)護(hù)理　白消安的不良反應(yīng)主要是骨髓抑制、血小板或全血細(xì)胞減少及皮膚色素沉著、陽痿、停經(jīng)等，用藥前應(yīng)向病人說明，用藥期間經(jīng)常要復(fù)查血象，不斷調(diào)整劑量。靛玉紅主要不良反應(yīng)有腹瀉、腹痛、便血等，使用時要慎重，注意觀察病人大便的性質(zhì)。干擾素不良反應(yīng)有發(fā)熱、惡心、食欲不振、血小板減少及肝功能異常，應(yīng)定期檢查血象和肝功能。