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1、第四章第四章 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 急診醫(yī)學(xué) 多器官功能障礙綜合征周榮斌多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 多器官功能障礙綜合征（多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在是指在多種急性致病因素所致機(jī)體原發(fā)病變的基多種急性致病因素所致機(jī)體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)礎(chǔ)上，相繼引發(fā) 2個(gè)或個(gè)或 2 個(gè)以上器官同時(shí)個(gè)以上器官同時(shí)或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙 惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭 第一節(jié)第一節(jié) 全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征 第四章 多器官功能障礙綜合征 多器官功能障礙綜合征周榮斌主要教學(xué)內(nèi)容主要教學(xué)內(nèi)容 概概 述述
2、1 病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制 2 臨床特點(diǎn)及診斷臨床特點(diǎn)及診斷 3 治治 療療 4多器官功能障礙綜合征周榮斌一、概一、概 念念 是指機(jī)體對(duì)致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度， 最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過(guò)程的臨床綜合征 又稱(chēng)重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭 全身炎癥全身炎癥 反應(yīng)綜合征反應(yīng)綜合征 嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥 多器官功能障礙綜合征周榮斌 感染因素感染因素 細(xì)細(xì) 菌菌 病病 毒毒 真真 菌菌 寄生蟲(chóng)寄生蟲(chóng)病病 因因 非感染因素非感染因素 創(chuàng)傷、燒傷創(chuàng)傷、燒傷 休休 克克 DIC DIC 重癥胰腺炎重癥胰腺炎 再灌注損傷再灌注損傷 病病 因因 分分 類(lèi)類(lèi) 多器官功能障礙綜合征周榮斌感染、
3、感染、SIRSSIRS與膿毒癥關(guān)系與膿毒癥關(guān)系 多器官功能障礙綜合征周榮斌二、病理生理機(jī)制二、病理生理機(jī)制 SIRS發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 免疫功能免疫功能 失失 調(diào)調(diào) 炎癥細(xì)胞炎癥細(xì)胞 激激 活活 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) 釋釋 放放 生生 理理 效效 應(yīng)應(yīng) 多器官功能障礙綜合征周榮斌炎癥介質(zhì)釋放炎癥介質(zhì)釋放 多器官功能障礙綜合征周榮斌SIRS的發(fā)展階段的發(fā)展階段 嚴(yán)重全身反應(yīng)期嚴(yán)重全身反應(yīng)期 全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期 局局 部部 反反 應(yīng)應(yīng) 期期 過(guò)度免疫抑制期過(guò)度免疫抑制期 免疫功能紊亂期免疫功能紊亂期 多器官功能障礙綜合征周榮斌促 炎 介 質(zhì) 過(guò) 度 產(chǎn) 生 原始病因 感 染 非 感 染
4、 抗 炎 介 質(zhì) 過(guò) 度 產(chǎn) 生 全全 身身 反反 應(yīng)應(yīng) 全身炎癥反應(yīng)綜合征 （SIRS） 代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS） 混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS） 平平 衡衡 SIRS、 CARS 細(xì)胞調(diào)亡細(xì)胞調(diào)亡 SIRS過(guò)度 免疫功能障礙免疫功能障礙 CARS過(guò)度 MODS SIRS過(guò)度 休休 克克 SIRS過(guò)度 局部促炎介質(zhì)局部促炎介質(zhì) 局部抗炎介質(zhì)局部抗炎介質(zhì) 多器官功能障礙綜合征周榮斌三、臨床特點(diǎn)及診斷三、臨床特點(diǎn)及診斷 1T 3838 或 3636 2 20 20 次/分 PaCOPaCO2 23232mmHg mmHg 3H RH R 9090次次/ /分分 4WBCWBC 1212
5、10109 9/L /L 4 410109 9/L/L或 未成熟粒細(xì)胞 0.10 0.10 SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 多器官功能障礙綜合征周榮斌四、治四、治 療療 1.1.去除誘因去除誘因 2.2.病因治療病因治療 3.3.拮抗炎拮抗炎癥介質(zhì)和癥介質(zhì)和免疫調(diào)理免疫調(diào)理 4.4.對(duì)癥支持對(duì)癥支持 5.5.中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 第二節(jié)第二節(jié) 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 第四章 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征周榮斌多器官功能障礙綜合征不同的命名多器官功能障礙綜合征不同的命名 多器官功能障礙綜合征周榮斌多器官功能障礙綜合征不同的命名多器官功能障礙綜合征不同的命名 多器官功能障礙綜
6、合征周榮斌主要教學(xué)內(nèi)容主要教學(xué)內(nèi)容 概概 述述 1 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 3 急診處理急診處理 4多器官功能障礙綜合征周榮斌發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對(duì)穩(wěn)定的生理狀態(tài) 衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠(yuǎn)隔器官 從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時(shí)間，常超過(guò)24小時(shí)，多者為數(shù)日 概概 念念 MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點(diǎn) 多器官功能障礙綜合征周榮斌器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點(diǎn) 病理變化缺乏特異性，器官病理?yè)p傷和功能障礙程度不相一致 病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高 MODS區(qū)別其他疾病致功
7、能衰竭特點(diǎn)區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn)多器官功能障礙綜合征周榮斌單個(gè)急性致病因素引發(fā)的MODS過(guò)程，器官功能障礙和病理?yè)p害都是可逆的 發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性 休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因 MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn)區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn)多器官功能障礙綜合征周榮斌器官衰竭發(fā)生率及次序器官衰竭發(fā)生率及次序 多器官功能障礙綜合征周榮斌1器官功能障礙所器官功能障礙所致的相鄰器官并致的相鄰器官并發(fā)癥發(fā)癥 2多種病因作用分多種病因作用分別所致多個(gè)器官別所致多個(gè)器官功能障礙的簡(jiǎn)單功能障礙的簡(jiǎn)單相加相加 3如惡性腫瘤、系如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身
8、性疾病終末全身性疾病終末期多器官功能受期多器官功能受累累 MODS需排除的情況 概概 念念多器官功能障礙綜合征周榮斌病病 因因 嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染 休休 克克 心肺復(fù)蘇后心肺復(fù)蘇后 嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷 大手術(shù)大手術(shù) 多器官功能障礙綜合征周榮斌 嚴(yán)重?zé)C、凍）傷嚴(yán)重?zé)C、凍）傷 擠壓綜合征擠壓綜合征 重癥胰腺炎重癥胰腺炎 急性藥物或毒物中毒等急性藥物或毒物中毒等 病病 因因 多器官功能障礙綜合征周榮斌誘發(fā)誘發(fā)MODS主要高危因素主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇 持續(xù)存在感染病灶 持續(xù)存在炎癥病灶 基礎(chǔ)臟器功能失常 年齡55歲 嗜酒 大量反復(fù)輸血 創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分 25分 長(zhǎng)期禁食 高危因素高危因素
9、營(yíng)養(yǎng)不良 腸道缺血性損傷 外科手術(shù)意外事故 糖尿病 糖皮質(zhì)激素過(guò)量 惡性腫瘤 使用抑制胃酸藥物 高血糖、高血納 高乳酸血癥多器官功能障礙綜合征周榮斌發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 二次打擊二次打擊或雙相預(yù)激或雙相預(yù)激 組織缺血組織缺血再灌注損傷再灌注損傷 基因調(diào)控基因調(diào)控 細(xì)菌毒素細(xì)菌毒素 炎癥反應(yīng)失控炎癥反應(yīng)失控 腸道屏障腸道屏障功能破壞功能破壞 MODSMODS機(jī)制學(xué)說(shuō)多器官功能障礙綜合征周榮斌第一次打擊第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷 嚴(yán)重的嚴(yán)重的SIRS SIRS MODS 第二次打擊休克、感染、缺氧 康康 復(fù)復(fù) SIRS 康康 復(fù)復(fù) MODS 多器官功能障礙綜合征的二次打擊學(xué)
10、說(shuō)多器官功能障礙綜合征的二次打擊學(xué)說(shuō)多器官功能障礙綜合征周榮斌 組織器官低灌注組織器官低灌注 組 織缺氧 無(wú)氧代謝無(wú)氧代謝 血流再分布血流再分布 酸中毒酸中毒 再灌注損傷再灌注損傷 細(xì)胞功能障礙細(xì)胞功能障礙 炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)/全身性感染全身性感染 MODS 缺血再灌注導(dǎo)致的缺血再灌注導(dǎo)致的MODSMODS多器官功能障礙綜合征周榮斌預(yù)預(yù) 后后 MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆的MOF，尚無(wú)有效特異治療方法，預(yù)后差多器官功能障礙綜合征周榮斌多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系累及臟器數(shù)累及臟器數(shù)死亡率（死亡率（%）03130250-60372-100485-10
11、05100多器官功能障礙綜合征周榮斌二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)多器官功能障礙綜合征周榮斌 臨臨 床床 特特 征征 有一定的時(shí)間間隔有一定的時(shí)間間隔 多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官 循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài)循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài) 持續(xù)性高代謝狀態(tài)持續(xù)性高代謝狀態(tài) 氧利用障礙氧利用障礙,氧供需矛盾突出氧供需矛盾突出 多器官功能障礙綜合征周榮斌分類(lèi)分型分類(lèi)分型 原發(fā)性原發(fā)性 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果 繼發(fā)性繼發(fā)性 并非損傷的直接后果，而是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果 MODS 分 類(lèi)多器官功能障礙綜合征周榮斌MODS 分型分型 單相速發(fā)型單相速發(fā)型 雙相遲發(fā)型雙相遲發(fā)
12、型 反復(fù)型反復(fù)型 1感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時(shí)間內(nèi)序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙 3在雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生MODS 2在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)一個(gè)短暫的病情恢復(fù)和相對(duì)穩(wěn)定期，短時(shí)間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙 多器官功能障礙綜合征周榮斌MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)臨床分期及臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1 期期2 2 期期3 3 期期4 4 期期一般情況正?；蜉p度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補(bǔ)充容量容量依賴(lài)性高動(dòng)力學(xué)休克，CO，水腫依賴(lài)血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴(yán)重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳
13、酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，透析時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正常或輕度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長(zhǎng)臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板，白細(xì)胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙多器官功能障礙綜合征周榮斌三、診斷標(biāo)準(zhǔn)三、診斷標(biāo)準(zhǔn) 器官或系統(tǒng)器官或系統(tǒng)診診 斷斷 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓90mmHg90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，Pa
14、O2/FiO2200200（已用或未用PEEP），X線(xiàn)胸片見(jiàn)雙肺浸潤(rùn)，PCWP18mmHg18mmHg，或無(wú)左房壓升高的證據(jù)腎臟血血Cr Cr 177mol/L177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素34.2mol/L34.2mol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量400ml400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)505010109 9L L或減少2525，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無(wú)力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSWGSW7 7分分多器官功能障礙綜合征周榮斌
15、四、急診處理四、急診處理 控制原發(fā)病控制原發(fā)病 器官功能支持器官功能支持易受損器官保護(hù)易受損器官保護(hù)代謝支持和調(diào)理代謝支持和調(diào)理合理使用抗生素合理使用抗生素免疫調(diào)理治療免疫調(diào)理治療 連續(xù)性腎臟替代連續(xù)性腎臟替代 治療治療 中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療 MODSMODS治療治療 多器官功能障礙綜合征周榮斌器官功能支持器官功能支持-提高氧供提高氧供氧療機(jī)械通氣 補(bǔ)充循環(huán)血容量 增加血紅蛋白濃度 紅細(xì)胞比容 多器官功能障礙綜合征周榮斌器官功能支持器官功能支持-降低氧耗降低氧耗控制驚厥控制驚厥 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 呼吸支持呼吸支持 降降 溫溫 第三節(jié)第三節(jié) 膿毒癥膿毒癥 第四章 多器官功能障礙綜合征多器官功能障
16、礙綜合征周榮斌主要教學(xué)內(nèi)容主要教學(xué)內(nèi)容 概概 念念 1 病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制 2 臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 3 治治 療療 4多器官功能障礙綜合征周榮斌 是指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量補(bǔ)液后仍無(wú)法糾正持續(xù)的低血壓，或血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值40mmHg，伴有組織低灌注 又稱(chēng)重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭 是感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致器官功能障礙和（或）循環(huán)衰竭膿毒性休克膿毒性休克膿毒癥膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥一、概一、概 念念多器官功能障礙綜合征周榮斌膿膿 毒毒 癥癥 特特 點(diǎn)點(diǎn)全身炎癥反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染最終導(dǎo)致最終導(dǎo)致MODS病理過(guò)程和規(guī)律特殊
17、，病理過(guò)程和規(guī)律特殊，與原發(fā)疾病無(wú)關(guān)與原發(fā)疾病無(wú)關(guān)血培養(yǎng)有或血培養(yǎng)有或無(wú)陽(yáng)性結(jié)果無(wú)陽(yáng)性結(jié)果可出現(xiàn)在各種臨床可出現(xiàn)在各種臨床危重癥疾病過(guò)程中危重癥疾病過(guò)程中多器官功能障礙綜合征周榮斌二、病理生理機(jī)制二、病理生理機(jī)制炎癥失衡及免疫功能紊亂炎癥失衡及免疫功能紊亂神經(jīng)神經(jīng)-內(nèi)分泌內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)免疫網(wǎng)絡(luò)低血壓與氧彌散和氧利用障礙低血壓與氧彌散和氧利用障礙多器官功能障礙綜合征周榮斌心肌抑制心肌抑制內(nèi)皮細(xì)胞受損及血管通透性增加內(nèi)皮細(xì)胞受損及血管通透性增加凝血功能障礙及微血栓形成凝血功能障礙及微血栓形成病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制多器官功能障礙綜合征周榮斌高代謝和營(yíng)養(yǎng)不良高代謝和營(yíng)養(yǎng)不良 腸道細(xì)菌腸道細(xì)菌/內(nèi)毒
18、素移位及金黃色葡內(nèi)毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素萄球菌外毒素 受體與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)受體與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo) 基因多態(tài)性基因多態(tài)性 病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制多器官功能障礙綜合征周榮斌內(nèi)皮細(xì)胞和微循環(huán)變化內(nèi)皮細(xì)胞和微循環(huán)變化多器官功能障礙綜合征周榮斌凝血機(jī)制變化凝血機(jī)制變化多器官功能障礙綜合征周榮斌三、臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)三、臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀臨床癥狀及監(jiān)測(cè)指標(biāo)及監(jiān)測(cè)指標(biāo)組織灌注組織灌注變變 化化 血流動(dòng)血流動(dòng)力力 學(xué)學(xué) 全身表現(xiàn)全身表現(xiàn) 感感 染染 代謝變化代謝變化 器官功能障礙器官功能障礙 多器官功能障礙綜合征周榮斌膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)一般指征一般指征炎癥反應(yīng)指標(biāo)炎癥反應(yīng)指標(biāo) 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)血流
19、動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 組織灌注指標(biāo)組織灌注指標(biāo) 器官功能障礙指標(biāo)器官功能障礙指標(biāo)膿毒癥膿毒癥 發(fā)熱 心率90次/分 呼吸30 次/分 意識(shí)狀態(tài)改變 明顯水腫 高糖血癥 白細(xì)胞增多 C反應(yīng)蛋白 正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 降鈣素原正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 低血壓 混合靜脈血氧飽 和度70% 心排出指數(shù) L/（minm2） 低氧血癥 少尿，肌酐增加 凝血異常 血小板減少 腹脹 高膽紅素血癥 高乳酸血癥（乳酸3mmol/L） 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng) 2秒或皮膚出現(xiàn)花斑多器官功能障礙綜合征周榮斌四、治四、治 療療膿膿毒毒癥癥 抗感染治療 糖皮質(zhì)激素 低潮氣量通氣 對(duì)癥治療 器官功能 監(jiān)測(cè)和支持 免疫調(diào)理 治療 液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇
20、中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療多器官功能障礙綜合征周榮斌1 1補(bǔ)液補(bǔ)液補(bǔ)液使CVP達(dá)到812mmHg平均動(dòng)脈壓65mmHg尿量0.5ml/kgh中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO2或 ScvO2）70%早期目標(biāo)治療早期目標(biāo)治療2 2血管活性藥物血管活性藥物（1）多巴胺（2）去甲腎上腺素（3）多巴酚丁胺液液 體體 復(fù)復(fù) 蘇蘇多器官功能障礙綜合征周榮斌3.輸注紅細(xì)胞輸注紅細(xì)胞 液體復(fù)蘇使液體復(fù)蘇使CVP已達(dá)到已達(dá)到812mmHg，但，但SvO265%或或ScvO270%，Hb70g/L，應(yīng)輸注紅細(xì)，應(yīng)輸注紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容胞使血細(xì)胞比容30%，Hb升至升至7090g/L早期目標(biāo)治療早期目標(biāo)治療4.補(bǔ)充血小板補(bǔ)充血小板血小板血小板5109/L時(shí)，即時(shí)，即給血小板懸液給血小板懸液12治療治療血小板在血小板在(530)109/L，且有明顯出血傾向時(shí)，且有明顯出血傾向時(shí)，應(yīng)考慮輸注血小板應(yīng)考慮輸注血小板液液 體體 復(fù)復(fù) 蘇蘇多器官功能障礙綜合征周榮斌1. pH值值2. PaO25860mmHg或或 血氧飽和度血氧飽和度90%1. 潮氣量潮氣量 6ml/kg2. 平臺(tái)壓平臺(tái)壓30cmH2O3. PEEP 518cmH2O4. 允許高碳酸血癥允許高碳酸血癥方方 法法目目 標(biāo)標(biāo)低潮氣量通氣低潮氣量通氣多器官功能障礙綜合征周榮斌
急診醫(yī)學(xué)課件 4第四章多器官功能障礙綜合征PPT課件02
