急性腎衰竭 (3)課件

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1、急性腎衰竭 (3)急性腎衰竭急性腎衰竭急性腎衰竭 (3)一、概一、概 念念急性腎衰竭急性腎衰竭 由于各種病因引起的短時間內(nèi)腎功能突然下降由于各種病因引起的短時間內(nèi)腎功能突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為血肌酐、血而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為血肌酐、血尿素氮升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失衡尿素氮升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失衡及全及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥身各系統(tǒng)并發(fā)癥。急性腎衰竭 (3)二、病因和發(fā)病機(jī)制二、病因和發(fā)病機(jī)制病因腎前性病因腎前性血容量不足：血容量不足：胃腸道丟失、燒傷、大出血、大量利尿心排血量降低：充血性心力衰竭心排血量降低：充血性心力衰竭周圍血管擴(kuò)張:降壓藥、過敏性休克、膿毒血癥腎血

2、管收縮及腎自身調(diào)節(jié)受損：去甲腎上腺素、ACEI導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，腎血流不足。腎前性導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，腎血流不足。腎前性及時發(fā)現(xiàn)并糾正，則為可逆性。及時發(fā)現(xiàn)并糾正，則為可逆性。急性腎衰竭 (3)二、病因和發(fā)病機(jī)制二、病因和發(fā)病機(jī)制病因腎后性病因腎后性尿路梗阻所致：尿路梗阻所致：尿路結(jié)石、膀胱或盆腔臟器腫瘤、前列腺肥尿路結(jié)石、膀胱或盆腔臟器腫瘤、前列腺肥大大及時解除梗阻，腎功能可很快恢復(fù)及時解除梗阻，腎功能可很快恢復(fù)。急性腎衰竭 (3)二、病因和發(fā)病機(jī)制二、病因和發(fā)病機(jī)制病因腎實質(zhì)性病因腎實質(zhì)性：腎實質(zhì)損害所致：腎實質(zhì)損害所致急性腎小管壞死：多由于腎缺血或腎毒性藥物急性腎小管壞死：多由于腎

3、缺血或腎毒性藥物急性腎間質(zhì)病變急性腎間質(zhì)病變腎小球或腎微血管疾病腎小球或腎微血管疾病腎大血管疾病腎大血管疾病急性腎衰竭 (3)二、病因和發(fā)病機(jī)制二、病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制腎血流動力學(xué)改變腎血流動力學(xué)改變 腎小球的血流下降及腎臟血液重新分布，腎小球的血流下降及腎臟血液重新分布，表現(xiàn)為腎皮質(zhì)灌注減少，外層髓質(zhì)嚴(yán)重缺血表現(xiàn)為腎皮質(zhì)灌注減少，外層髓質(zhì)嚴(yán)重缺血腎小管細(xì)胞損傷腎小管細(xì)胞損傷炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)急性腎衰竭 (3)起始期起始期有嚴(yán)重腎缺血，但尚未發(fā)生腎實質(zhì)有嚴(yán)重腎缺血，但尚未發(fā)生腎實質(zhì)損傷，以原發(fā)病的癥狀體征為主要損傷，以原發(fā)病的癥狀體征為主要表現(xiàn)，腎損害可逆轉(zhuǎn)。此期歷時很表現(xiàn)，腎損害可逆

4、轉(zhuǎn)。此期歷時很短僅數(shù)小時至短僅數(shù)小時至1 12 2天。天。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)急性腎衰竭 (3)三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)持續(xù)期（多持續(xù)持續(xù)期（多持續(xù)7-14d） 尿量明顯減少，每日尿量持續(xù)少于尿量明顯減少，每日尿量持續(xù)少于400400mlml或或100100mlml。一般持續(xù)時間為一般持續(xù)時間為2 2周。周。1 1、急性腎衰竭的全身并發(fā)癥、急性腎衰竭的全身并發(fā)癥消化系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)癥狀：為最早出現(xiàn)的系統(tǒng)癥狀，可有食：為最早出現(xiàn)的系統(tǒng)癥狀，可有食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等。欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等。呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、胸痛等。：可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、胸痛等。急性

5、腎衰竭 (3)三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)持續(xù)期（多持續(xù)持續(xù)期（多持續(xù)7-147-14d d）1 1、急性腎衰竭的全身并發(fā)癥、急性腎衰竭的全身并發(fā)癥循環(huán)系統(tǒng)癥狀循環(huán)系統(tǒng)癥狀：高血壓、心力衰竭及心律失常等。：高血壓、心力衰竭及心律失常等。 血壓升高血壓升高水過多引起容量負(fù)荷過重，形成高血水過多引起容量負(fù)荷過重，形成高血壓，甚至可出現(xiàn)高血壓腦病。壓，甚至可出現(xiàn)高血壓腦病。 急性左心衰急性左心衰大量體液潴留，持續(xù)高血壓大量體液潴留，持續(xù)高血壓, ,左心左心后負(fù)荷持續(xù)加重，導(dǎo)致左心衰。后負(fù)荷持續(xù)加重，導(dǎo)致左心衰。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)意識障礙、躁動、譫妄、昏迷：可出現(xiàn)意識障礙、躁動、譫妄、昏迷

6、等。等。血液系統(tǒng)癥狀血液系統(tǒng)癥狀：可有出血傾向和輕度貧血。：可有出血傾向和輕度貧血。急性腎衰竭 (3)三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)2 2、水、電解質(zhì)和酸堿失衡、水、電解質(zhì)和酸堿失衡 代謝性酸中毒代謝性酸中毒：腎小管有泌酸保堿功能，腎功能衰竭時，：腎小管有泌酸保堿功能，腎功能衰竭時，該能力下降，體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物排出減少。該能力下降，體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物排出減少。 高鉀血癥高鉀血癥：腎功能衰竭時，尿液排鉀減少，導(dǎo)致血鉀增：腎功能衰竭時，尿液排鉀減少，導(dǎo)致血鉀增高。高鉀血癥可誘發(fā)各種心律失常。高鉀血癥是少尿期的高。高鉀血癥可誘發(fā)各種心律失常。高鉀血癥是少尿期的重要死因。重要死因。 水中毒水中毒：水腫：水腫攝

7、入量或補(bǔ)液量過多，引起體內(nèi)水過多，攝入量或補(bǔ)液量過多，引起體內(nèi)水過多，表現(xiàn)為稀釋性低鈉血癥、軟組織水腫。表現(xiàn)為稀釋性低鈉血癥、軟組織水腫。3 3、進(jìn)行性氮質(zhì)血癥：、進(jìn)行性氮質(zhì)血癥：腎小球濾過率降低，排出氮質(zhì)和代謝腎小球濾過率降低，排出氮質(zhì)和代謝廢物減少，引起血漿肌酐、尿素氮升高。廢物減少，引起血漿肌酐、尿素氮升高。持續(xù)期（多持續(xù)持續(xù)期（多持續(xù)7-147-14d d）急性腎衰竭 (3)三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)恢復(fù)期恢復(fù)期進(jìn)行性尿量增多是腎功能開始恢復(fù)的一個標(biāo)志。進(jìn)行性尿量增多是腎功能開始恢復(fù)的一個標(biāo)志。尿尿量可達(dá)量可達(dá)3000300050005000mlml。當(dāng)腎小球濾過率明顯增加當(dāng)腎小球濾過率

8、明顯增加時，血漿肌酐、尿素氮逐漸下降。此期仍易發(fā)生感時，血漿肌酐、尿素氮逐漸下降。此期仍易發(fā)生感染。尿量逐漸恢復(fù)正常，血尿素氮、肌酐接近正常。染。尿量逐漸恢復(fù)正常，血尿素氮、肌酐接近正常。急性腎衰竭 (3)四、實驗室及其他檢查四、實驗室及其他檢查血液（少尿期）血液（少尿期） 輕、中度貧血。血肌酐每日升高44.2ummol/l。血鉀5.5mmol/L。低鈉、低鈣、高磷。血氣分析呈代謝性酸中毒。尿液尿液 尿液外觀混濁，可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型。尿量400ml，尿比重下降，1.015以下。腎小管對鈉重吸收下降，尿鈉增加。腎活檢是診斷的重要手段腎活檢是診斷的重要手段 急性腎衰竭 (3)五、治療

9、要點五、治療要點糾正可逆病因，預(yù)防額外損傷：糾正可逆病因，預(yù)防額外損傷： 積極處理血容量不足，控制感染，停用對腎積極處理血容量不足，控制感染，停用對腎有毒性的藥物。有毒性的藥物。維持體液平衡：維持體液平衡： 嚴(yán)格限制水分和鈉鹽。量出為入。入液量嚴(yán)格限制水分和鈉鹽。量出為入。入液量= =前前一天出量一天出量+ +不顯性失水不顯性失水500500mlml，前一天出量前一天出量= =尿量尿量+ +大便大便+ +引流量引流量+ +出血量。出血量。飲食和營養(yǎng)：飲食和營養(yǎng)： 每日能量為每公斤體重每日能量為每公斤體重3535卡路里卡路里急性腎衰竭 (3)五、治療要點五、治療要點處理高鉀血癥處理高鉀血癥 最有

10、效的療法是血液透析、腹膜透析。當(dāng)最有效的療法是血液透析、腹膜透析。當(dāng)血鉀6.5mmol/L , ,先做以下急癥處理：先做以下急癥處理： A A、監(jiān)測血鉀濃度，高鉀時以監(jiān)測血鉀濃度，高鉀時以10%10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10102020mlml靜脈注射靜脈注射(5min)(5min)，拮抗鉀離子對心肌的毒，拮抗鉀離子對心肌的毒性作用。性作用。 B B、50%GS50ml+10U50%GS50ml+10U胰島素（極化液）治療，促胰島素（極化液）治療，促進(jìn)細(xì)胞外鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。進(jìn)細(xì)胞外鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。 C C、5%5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉100100200200毫升靜脈滴注，糾正酸中毒。毫升靜

11、脈滴注，糾正酸中毒。 D D、限制攝入含鉀高的食物，不輸庫血。限制攝入含鉀高的食物，不輸庫血。 E E、以上措施無效，行透析治療。以上措施無效，行透析治療。 急性腎衰竭 (3)處理代謝性酸中毒處理代謝性酸中毒 5% 5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉250250mlml靜脈滴注，根據(jù)心功能調(diào)靜脈滴注，根據(jù)心功能調(diào)節(jié)滴速。節(jié)滴速?？刂聘腥究刂聘腥?感染是少尿期發(fā)生死亡的主要原因。應(yīng)早感染是少尿期發(fā)生死亡的主要原因。應(yīng)早期使用抗生素，并合理選用對腎臟無毒性的抗期使用抗生素，并合理選用對腎臟無毒性的抗生素。生素?？刂菩乃タ刂菩乃?使用擴(kuò)血管藥物，減輕心臟前負(fù)荷。容量使用擴(kuò)血管藥物，減輕心臟前負(fù)荷。容量負(fù)荷過重時最

12、有效的治療是透析治療。負(fù)荷過重時最有效的治療是透析治療。五、治療要點五、治療要點急性腎衰竭 (3)透析治療透析治療 可迅速清除體內(nèi)過多的代謝廢物，維持水可迅速清除體內(nèi)過多的代謝廢物，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。電解質(zhì)酸堿平衡。多尿期治療多尿期治療 重點維持水電解質(zhì)酸堿平衡。多尿期開始重點維持水電解質(zhì)酸堿平衡。多尿期開始尿量尿量25002500ml/ml/天時，血尿素氮仍可持續(xù)上升，天時，血尿素氮仍可持續(xù)上升，可維持透析治療?？删S持透析治療?；謴?fù)期治療恢復(fù)期治療 定期隨訪腎功能，避免使用對腎有毒性的定期隨訪腎功能，避免使用對腎有毒性的藥物。藥物。五、治療要點五、治療要點急性腎衰竭 (3)六、常用護(hù)理診

13、斷和護(hù)理措施六、常用護(hù)理診斷和護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失衡潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失衡有感染的危險有感染的危險急性腎衰竭 (3)六、常用護(hù)理診斷和護(hù)理措施六、常用護(hù)理診斷和護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量A A、選擇優(yōu)質(zhì)蛋白、低鉀、低鈉飲食，蛋白質(zhì)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白、低鉀、低鈉飲食，蛋白質(zhì)0.80.8g/kg.dg/kg.d，適當(dāng)補(bǔ)充氨基酸液；足夠的適當(dāng)補(bǔ)充氨基酸液；足夠的 熱量熱量35kcal/kg.d35kcal/kg.dB B、不能進(jìn)食者可用鼻飼或腸外營養(yǎng)。不能進(jìn)食者可用鼻飼或腸外營養(yǎng)。C C、監(jiān)測體重、血漿白蛋白變化。監(jiān)

14、測體重、血漿白蛋白變化。急性腎衰竭 (3)潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失衡潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失衡A A、絕對臥床休息，抬高下肢，昏迷按昏迷護(hù)理常規(guī)。絕對臥床休息，抬高下肢，昏迷按昏迷護(hù)理常規(guī)。 B B、維持水平衡：量出為入。嚴(yán)格記錄維持水平衡：量出為入。嚴(yán)格記錄2424小時出入量。嚴(yán)密小時出入量。嚴(yán)密觀察有無體液過多的表現(xiàn)：監(jiān)測體重、血鈉變化，監(jiān)測觀察有無體液過多的表現(xiàn)：監(jiān)測體重、血鈉變化，監(jiān)測中心靜脈壓，觀察有無水腫，胸片肺充血，心率快、呼中心靜脈壓，觀察有無水腫，胸片肺充血，心率快、呼吸促、血壓高等。吸促、血壓高等。C C、及時處理電解質(zhì)、酸堿失衡：監(jiān)測血電解質(zhì)變化；高鉀及時處理電解質(zhì)、酸堿失衡：監(jiān)測血電解質(zhì)變化；高鉀 血癥者應(yīng)限制攝入含鉀高的食物，不輸庫血，糾正酸中血癥者應(yīng)限制攝入含鉀高的食物，不輸庫血，糾正酸中 毒，控制感染；限制鈉鹽；觀察有無低鈣血癥，如發(fā)生毒，控制感染；限制鈉鹽；觀察有無低鈣血癥，如發(fā)生 手指麻木、抽搐等，可攝入含鈣較高的食物。手指麻木、抽搐等，可攝入含鈣較高的食物。六、常用護(hù)理診斷和護(hù)理措施六、常用護(hù)理診斷和護(hù)理措施