急性心肌梗死的護(hù)理 新進(jìn)展

急性心肌梗死護(hù)理新進(jìn)展急性心肌梗死護(hù)理新進(jìn)展定定 義義AMI:冠狀動脈急性閉 塞，血流中斷， 所引 起的局部心肌缺血 性壞死 。中老年多發(fā)，男性多于女性，亦可見于青年人；AMI起病急，發(fā)病兇險，死亡率高，預(yù)后差，是冠心病極危重的表現(xiàn)類型。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 冠狀動脈粥樣硬化（個別為冠狀動脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）嚴(yán)重狹窄。不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，出血，血栓使血管腔完全閉塞。而側(cè)支循環(huán)尚未建立，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。誘因誘因 精神緊張、情緒激動。 飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)。 寒冷刺激、特別是迎冷風(fēng)疾走。 大出血、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常。 便秘，排便用力屏氣而導(dǎo)致 工作過累、重體力勞動。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)(1)先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動時心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。(2)疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不緩解，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感。 (3)心律失常：以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)(4)全身癥狀：發(fā)熱，心動過速，血沉增快。(5)胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛。(6)低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細(xì)而快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降。(7)心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽。(8)體征：通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降。 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂:高達(dá)50%， 造成二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全。 心臟破裂：75歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者。適應(yīng)證適應(yīng)證活動性內(nèi)出血和出血傾向。懷疑主動脈夾層長時間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。孕婦活動性消化性潰瘍血壓200/120mmHg糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。溶栓絕對禁忌證溶栓絕對禁忌證 溶栓治療 （1）溶栓的時間 ：起病時間12小時，最佳時間6小時。溶栓時間越早，冠脈再通率越高。 (2)常用的溶栓劑 尿激酶(UK) 鏈激酶(SK) 重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA) 常用的溶栓劑使用方法：（1） 尿激酶(UK):150萬單位60分鐘內(nèi)靜脈內(nèi)注射，停用鏈激酶后再用抗凝治療或抗血小板藥物(如阿司匹林)治療。（2）鏈激酶(SK):150萬單位30分鐘內(nèi)靜脈滴入，可多次重復(fù)靜注。因其價格便宜，在我國廣泛應(yīng)用。（3）重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)： 10U+10U靜脈推注,給藥間隔30min。 常用的溶栓劑不良反應(yīng)（1）尿激酶(UK): 出血、發(fā)熱和過敏反應(yīng)、血壓下降、心動過緩，發(fā)生率可高達(dá)10。禁用于外科手術(shù)、產(chǎn)褥期(10天以內(nèi))、潰瘍或癌性出血、新近腦內(nèi)出血、明顯的出血傾向等。（2）鏈激酶(SK):出血、血壓下降、再灌注心律失常。（3）重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：出血傾向。是用以擴(kuò)張冠狀動脈內(nèi)徑 ，解除其狹窄，使相應(yīng)心肌供血增加，緩解癥狀，改善心肌功能的一種非外科手術(shù)方法，是冠狀動脈介入治療的最基本手段。PTCAPTCAPTCAPTCA方法4消除心律失常： 室性-利多卡因 室顫-非同步直流電復(fù)律 二度二型或三度AVB心室慢-右室臨時起搏5控制休克：在用藥同時有條件醫(yī)院主張用主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)進(jìn)行輔助循環(huán)。即可進(jìn)行急診介入治療或手術(shù)治療，可挽救一些患者生命。 6治療心力衰竭：應(yīng)用：嗎啡、利尿劑、血管張劑外，目前廣泛使用ACEI,降低心衰發(fā)生率和死亡率，24h內(nèi)盡量避免使用洋地黃制劑。7其他： （1）抗凝 溶栓后為防止梗死面積擴(kuò)大或再 梗死-肝素或低分子肝素使凝血時間維 持在正常的1.5-2倍，同時或其后應(yīng)用阿司匹林。 （2）受體阻滯劑鈣通道阻滯劑: :早期使 用防止梗死范圍擴(kuò)大，改善預(yù)后，尤其前壁梗死伴交感N功能亢進(jìn)者。 常用：阿替洛爾、美托洛爾、地爾硫卓。 護(hù)理護(hù)理措施措施（一）（一） 疼痛疼痛 （1）休息 包括精神和體力休息。疼痛時應(yīng)絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，減少干擾。目的是減少心肌氧耗量，有利于緩解疼痛。（2）吸氧 間斷或持續(xù)吸氧，氧流量 36L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)。（3）心理護(hù)理 當(dāng)病人胸痛劇烈時應(yīng)盡量保持有一名護(hù)士陪伴在病人身旁，避免只忙于搶救而忽略病人的感受，允許病人表達(dá)出內(nèi)心的感受，接受病人的行為反應(yīng)如呻吟、易激怒等。解釋不良情緒會增加心臟負(fù)荷和心肌耗氧量，不利于病情的控制。（4）止痛治療的護(hù)理 遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯，煩躁不安者可肌注地西泮，并及時詢問病人疼痛及其伴隨癥狀的變化情況，注意有無呼吸抑制、脈搏加快等不良反應(yīng)，隨時監(jiān)測血壓的變化。（二）溶栓治療的護(hù)理二）溶栓治療的護(hù)理 原則：心肌梗死不足6h的病人可遵醫(yī)囑給予溶栓治療。溶栓前先詢問病人是否有腦血管病病史、活動性出血、消化性潰瘍、近期大手術(shù)或外傷史等溶栓禁忌癥。 用藥后觀察副反應(yīng)，并定時描記心電圖、 抽血查心肌酶，詢問病人胸痛有無緩解 溶栓后判斷溶栓是否成功指標(biāo)： 胸痛2h內(nèi)基本消失；抬高的ST段于2h 內(nèi)回降50；2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律 失常；血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14h以 內(nèi))，或根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷冠脈是 否再通。（三）活動（三）活動原則：根據(jù)病情和活動中反應(yīng)，逐漸增加活 動量、活動持續(xù)時間和次數(shù)。（1）評估康復(fù)治療的適應(yīng)證:生命體征平穩(wěn)， 無心絞痛，安靜心率低于110次分，無嚴(yán)重心律失常、心衰和休克。 (2)解釋合理活動的意義 。 (3)指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。 1周內(nèi)：前3天絕對臥床，第4天起進(jìn)行關(guān)節(jié)主動運(yùn)動，坐位洗漱、進(jìn)餐，床上靜坐，床邊使用坐便器。 第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、過渡到床邊步行、室內(nèi)行走、走廊散步、做醫(yī)療體操 第3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下一層樓梯 。 第4周起：若病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮出院，或考慮行冠狀動脈造影檢查，進(jìn)一步行PTCA及支架治療或冠脈搭橋術(shù)。 ( (4)訓(xùn)練時的監(jiān)測 開始必在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測下,最好有心電監(jiān) 護(hù)。以不引起任何不適為度。心率增加10-20次分鐘為正常反應(yīng)，心率增加小于10次分可加大運(yùn)動量，進(jìn)入一階段的訓(xùn)練。若心率增加超過20次分，收縮壓降低超過15mmHg，出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段降0.1mV或上升0.2mV，則應(yīng)退回到前一運(yùn)動水平，若仍不能糾正，應(yīng)停止活動。表：美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)院制定的心肌梗死康復(fù)活動表：美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)院制定的心肌梗死康復(fù)活動 項(xiàng)目項(xiàng)目I I期期期期期期健康人健康人康復(fù)時期康復(fù)時期住院期住院期出院出院-3-3個月個月出院出院3 3月以上月以上成年人成年人運(yùn)動次數(shù)運(yùn)動次數(shù)2 23 3次次/d/d1 12 2次次/d/d3 35 5次次/W/W3 35 5次次W W運(yùn)動強(qiáng)度運(yùn)動強(qiáng)度HR20HR20次次HRHR達(dá)最大達(dá)最大的的7070，感，感有點(diǎn)疲乏有點(diǎn)疲乏HRHR達(dá)最大達(dá)最大的的75-80%75-80%HRHR達(dá)最達(dá)最大的大的60-60-9090% %運(yùn)動方式運(yùn)動方式室內(nèi)活動室內(nèi)活動上二層樓上二層樓踏車、踏車、踏車、散步踏車、散步自行車、體自行車、體操、太極拳操、太極拳步行、自行步行、自行車車慢跑、體慢跑、體同左同左操操耐力運(yùn)動耐力運(yùn)動運(yùn)動時間運(yùn)動時間5 520min20min202060min60min303060min60min151560min60min( (1)評估排便狀況 排便次數(shù)、性狀、難易程度，有無便秘， 是否已服通便藥物。(2)心理疏導(dǎo) 。(3)指導(dǎo)病人采取通便措施 ： 進(jìn)食清淡易消化含纖維素豐富的食物,每日 清晨給蜂蜜20ml加適量溫開水同飲；適當(dāng) 腹部按摩(按順時針方向)；遵醫(yī)囑通便藥物 如麻仁丸、果導(dǎo)等,必要時含服硝酸甘油,使 用開塞露。（四）排便（四）排便（五）潛在并發(fā)癥（五）潛在并發(fā)癥 （1 1）心律失常）心律失常 急性期持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)，多源性的、 成對的、呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮或嚴(yán) 重的房室傳導(dǎo)阻滯時，立即通知醫(yī)師，遵 醫(yī)囑使用利多卡因等。 警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生。 監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況。 準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫器、起搏 器等，隨時準(zhǔn)備搶救。（2 2） 心力衰竭 心衰多發(fā)生病初幾天內(nèi)，嚴(yán)密觀察病人有無呼吸困難。 避免情緒煩躁、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素 。 一旦發(fā)生，則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理。 健康教育健康教育(一)住院時 以通俗的語言講解疾病相關(guān)知識及絕對臥床的重要性 低鹽低脂飲食，少食多餐，忌辛辣刺激食物 講解保持情緒穩(wěn)定的重要性 講解保持大便通暢的重要性，囑勿用力排便 按時按量服藥,及時增加富含纖維素的蔬菜水果 必要時可用緩瀉劑 ，或者用開塞露或低壓鹽水灌腸(二)出院時 注意保暖，避免感冒。 低鹽低脂低膽固醇高蛋白飲食。 遵醫(yī)囑服藥，預(yù)防再梗塞。 學(xué)會自我控制，保持良好心態(tài)。 注意休息，避免勞累，合理安排運(yùn)動如步行，少量家務(wù)等。 出現(xiàn)不適，及時就醫(yī)，并定期隨訪。