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1、腰椎間盤(pán)突出癥的經(jīng)絡(luò)辨證,綿 陽(yáng) 市 中 醫(yī) 醫(yī) 院 李 安 洪,腰椎間盤(pán)突出癥,椎間盤(pán)的物質(zhì)錯(cuò)位超過(guò)正常椎間盤(pán)邊界范圍，壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致疼痛，無(wú)力，肌節(jié)麻痹或皮節(jié)感覺(jué)分布異常的一種疾病。北美脊柱外科學(xué)會(huì)（NASS,2014） 多發(fā)生于2050歲的人群中。由于腰椎間盤(pán)發(fā)生變性，外傷等原因引起纖維環(huán)部份/全部破裂，連同髓核一并向外膨出、突出或脫出，刺激或壓迫神經(jīng)或脊髓。,坐骨神經(jīng),坐骨神經(jīng)由L4、5腰神經(jīng)和S1、2、3骶神經(jīng)前支組成。從椎間孔出椎管之后，走行于盆腔后側(cè)，在梨狀肌下部出臀部，走行于股骨大粗隆與坐骨結(jié)節(jié)之間，在臀大肌深面向下行，依次橫穿過(guò)閉孔內(nèi)肌、上下孖肌及股方肌的后方， 并沿內(nèi)收肌后
2、面，半腱肌、半膜肌、股二頭肌之間下降，途中發(fā)出肌支至大腿的屈肌。坐骨神經(jīng)在到腘窩以前，分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，支配小腿及足的全部肌肉以及除隱神經(jīng)支配區(qū)以外的小腿與足的皮膚感覺(jué),腰痛病,腰椎間盤(pán)突出癥是引起腰腿痛的主要原因之一，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“腰痛”、“痹證”范疇。 現(xiàn)國(guó)家中管局規(guī)范命名為“腰痛病”。,定位診斷的重要性,金匱要略“中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五”：“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于府，即不識(shí)人；邪入于藏，舌即難言，口吐涎?！闭f(shuō)明病變部位不同，表現(xiàn)形式不一樣。強(qiáng)調(diào)了定位診斷的重要性。 扁鵲見(jiàn)蔡桓公：扁鵲曰：“疾在腠理，湯熨之所及也；在肌膚，針石之所及也；在腸胃，火齊
3、之所及也；在骨髓，司命之所屬，無(wú)可奈何也?！币环矫鎻?qiáng)調(diào)了疾病定位及其預(yù)后，另一方面強(qiáng)調(diào)了不同部位疾患應(yīng)選擇不同的治療手段。,腰椎間盤(pán)突出癥的主要臨床表現(xiàn)更符合“經(jīng)、絡(luò)”病變的范疇。 腰椎間盤(pán)突出癥患者，在臨床診查中發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛的部位與足太陽(yáng)經(jīng)、足少陽(yáng)經(jīng)的循行部位高度一致；在經(jīng)絡(luò)循行部位如環(huán)跳、委中、承山、陽(yáng)陵泉等穴位具有明顯的壓痛，可見(jiàn)腰椎間盤(pán)突出癥與經(jīng)絡(luò)聯(lián)系非常密切。且臨床中運(yùn)用經(jīng)絡(luò)辨證以針灸、推拿、針刀等方法在經(jīng)、穴上治療，療效也甚佳。,目前臨床常用的辨證論治體系主要以臟腑辨證、氣血辨證為主，對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的治療尤其是外治方面的指導(dǎo)存在一定的局限性。 今天與大家探討經(jīng)絡(luò)辨證在治療腰椎間
4、盤(pán)突出癥中的應(yīng)用。,主要內(nèi)容,1,2,經(jīng)絡(luò)辨證,經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行氣血、聯(lián)系臟腑和體表及全身各部的通道，是人體功能的調(diào)控系統(tǒng)。 靈樞經(jīng)別說(shuō)：“夫十二經(jīng)脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，學(xué)之所始，工之所止也”。可見(jiàn)經(jīng)絡(luò)可以反映機(jī)體生理功能和病理狀態(tài)，也是治療各種病癥的承載體。,1.腰椎間盤(pán)突出癥與督脈,督脈經(jīng)氣受損常被認(rèn)為是導(dǎo)致腰椎間盤(pán)突出癥的主要原因：腰椎間盤(pán)突出癥的實(shí)質(zhì)是椎間盤(pán)的退變、纖維環(huán)的破裂、髓核的突出，其病變部位在脊柱，而督脈循行于背脊正中。具體循行如下：,督脈循行路線,“督脈者，起于下極之腧，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦。上巔，循額至鼻柱，屬陽(yáng)脈之海。 其為病也，脊強(qiáng)而
5、厥?！?腰椎間盤(pán)突出癥督脈病候,督脈的病候可表現(xiàn)為脊髓及四肢的癥狀，如腰脊強(qiáng)痛、俯仰不利、肢體疲軟、手足拘攣、麻木等。素問(wèn).骨空論篇謂：“督脈實(shí)則脊強(qiáng)反折，虛則頭重高搖之”；脈經(jīng)記載：“腰脊強(qiáng)痛，不得俯仰”；難經(jīng)：“督脈為病，脊強(qiáng)而厥”。 這與腰椎間盤(pán)突出癥的主要癥狀腰痛（95%）及腰部活動(dòng)受限是相一致的，因此，腰脊受損，則督脈經(jīng)氣不通，可導(dǎo)致癥狀的發(fā)生。,膽足少陽(yáng)之脈，起于目銳眥，以下胸中，貫膈，絡(luò)肝，屬膽，循脅里，出氣街，繞毛際，橫入髀厭中。其直者，從缺盆下腋，循胸，過(guò)季脅，下合髀厭中，以下循髀陽(yáng)，出膝外廉，下外輔骨之前，直下抵絕骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之間。其支者，別跗
6、上，入大指之間，循大指歧骨內(nèi)，出其端，還貫爪甲，出三毛。,2.腰椎間盤(pán)突出癥與足少陽(yáng)經(jīng) ：,膽經(jīng)與坐骨神經(jīng)相關(guān)的經(jīng)脈走行：,足少陽(yáng)膽經(jīng)主要分布于下肢的外側(cè)中間。其與腰椎間盤(pán)突出癥癥狀相關(guān)的經(jīng)脈走行如下： 向下會(huì)合于髖關(guān)節(jié)部； 由此向下，沿大腿外側(cè)，出膝外側(cè)； 下行于腓骨小頭前，向下走行直至腓骨下段； 向下出外踝前，沿足背進(jìn)入第4趾外側(cè)。,素問(wèn)刺腰痛篇云：“腰不可以俯仰，刺足少陽(yáng)”。 “膽足少陽(yáng)之脈是主骨所生病者，髀、膝、外至脛、絕骨、外踝前、及諸節(jié)皆痛、小指次指不用”?！白闵訇?yáng)之別，名曰光明實(shí)則厥，虛則痿躄，坐不能起。取之所別也。”,腰椎間盤(pán)突出癥與膽經(jīng),根據(jù)膽經(jīng)經(jīng)脈巡行路線及所涉及的病變來(lái)看
7、，與L4/5椎間盤(pán)突出癥所涉及的癥狀主要集中在小腿外側(cè)、踝前基本相符。,膀胱足太陽(yáng)之脈，起于目?jī)?nèi)眥挾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱；其支者，從腰中，下挾脊，貫臀，入腘中；其支者，從膊內(nèi)左右別下貫胛，挾脊內(nèi)，過(guò)髀樞，循髀外從后廉下合腘中，以下貫?zāi)Y內(nèi)，出外踝之后，循京骨，至小指外側(cè)。,3.腰椎間盤(pán)突出癥與足太陽(yáng)經(jīng),靈樞經(jīng)脈：“是動(dòng)則病沖頭痛，目似脫，項(xiàng)似拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結(jié)，踹如裂，是為踝厥”,腰椎間盤(pán)突出癥膀胱經(jīng)證候,臨床L5/S1椎間盤(pán)突出癥的臨床表現(xiàn)主要是腰痛劇烈、活動(dòng)受限、下肢后側(cè)的放射痛、患肢發(fā)涼，小腿與足底麻木等癥狀，完全符合于膀胱經(jīng)脈走行部位及膀胱經(jīng)脈的病變的描述癥狀
8、，故選取膀胱經(jīng)脈及其經(jīng)穴治療L5/S1椎間盤(pán)突出癥?？色@得滿(mǎn)意的療效。,4.腰椎間盤(pán)突出癥與足少陰經(jīng),腎足少陰之脈，起于足小趾之下，斜走足心，出于然骨之下，循內(nèi)踝之后，別入跟中，以上腨內(nèi)，出腘內(nèi)廉，上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎，絡(luò)膀胱；其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本；其支者，從肺出，絡(luò)心，注胸中。,腰椎間盤(pán)突出癥腎經(jīng)證候,足少陰腎經(jīng)雖行于身前，但因兩腎位于腰部，足少陰經(jīng) “貫脊屬腎”，“是主腎所生病者”，靈樞.經(jīng)脈：“是主腎所生病者脊股內(nèi)后廉痛，痿厥足下熱而痛?！彼貑?wèn)刺腰痛篇：“引脊內(nèi)廉痛，刺足少陰”。靈樞脹論：“腎脹者，腹?jié)M引背怏怏然，腰髀痛”。靈樞.經(jīng)筋：足少陰之別“陽(yáng)病者腰反折不能
9、俯，陰病者不能仰”。 內(nèi)經(jīng)曰：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣！” 腎主骨生髓，腰痛病因的重點(diǎn)是腎虛如。,從前述可知：腰椎間盤(pán)突出癥主要屬督脈、膽經(jīng)、膀胱經(jīng)、腎經(jīng)的病變。經(jīng)脈閉阻不通，經(jīng)氣運(yùn)行受阻有關(guān)。,2,經(jīng)絡(luò)辨證對(duì)臨床的指導(dǎo)主要遵循“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”原則， 詳查病變所在經(jīng)脈，指導(dǎo)辨經(jīng)選穴，并結(jié)合氣血辨證，用來(lái)指導(dǎo)針刀、推拿、針灸、中藥等治療方法。,“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”是經(jīng)絡(luò)辨證的核心，對(duì)治療腰椎間盤(pán)突出癥有著重要的指導(dǎo)意義。,腰背痛及脊神經(jīng)根受壓或神經(jīng)炎癥,經(jīng)絡(luò)辨證論治,督脈證 膽經(jīng)證 膀胱經(jīng)證 腎經(jīng)證,病因：慢性勞損或外傷史； 主要臨床表現(xiàn)：腰部疼痛（酸、脹、刺痛）、活動(dòng)不利，“
10、腰脊強(qiáng)痛，不得俯仰”； 查體：腰陽(yáng)關(guān)、命門(mén)或病變椎體的棘突、棘間壓痛； 定位：督脈； 循經(jīng)取穴：人中、印堂、命門(mén)、腰陽(yáng)關(guān)、腰俞穴、后溪; 手法:實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之,督脈證,膽經(jīng)證,病因病機(jī)：勞損、外感邪氣； 臨床表現(xiàn)：L4/5椎間盤(pán)突出者，以小腿外側(cè)及足背疼痛、麻木為主癥； 查體：環(huán)跳、風(fēng)市、陽(yáng)陵 泉、光明、懸鐘等有敏感的壓痛點(diǎn)， 定位：足少陽(yáng)膽經(jīng)； 針灸取穴：環(huán)跳、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、陽(yáng)輔、懸鐘。,病因病機(jī)：外感邪氣，勞損； 臨床變現(xiàn)：L5 、S1椎間盤(pán)突出者，以大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)及足背外側(cè)疼痛、麻木為主癥， 查體：次髎、承扶、殷門(mén)、委中、承山、承筋等往往有敏感的壓痛點(diǎn)， 定位：足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，
11、針灸取穴：腎俞、大腸俞、氣海俞、承扶、殷門(mén)、承山、昆侖，,膀胱經(jīng)證,腎經(jīng)證,病因：稟賦不足、勞逸傷腎； 臨床表現(xiàn)：腰腿痛纏綿日久、萎軟無(wú)力，腰部酸痛，下肢內(nèi)后側(cè)痛、厥冷，病情反復(fù)發(fā)作； 定位：足少陰腎經(jīng)； 針灸取穴：然谷、太溪、大鐘、復(fù)溜、陰谷；,如為多經(jīng)病變則應(yīng)根據(jù)疼痛的部位辨證加減取穴，通過(guò)對(duì)所取經(jīng)穴的刺激，以激發(fā)經(jīng)氣、疏經(jīng)活絡(luò)、調(diào)養(yǎng)經(jīng)氣，使疼痛的 癥狀得以改善。,芒針刺法治療腰椎間盤(pán)突出癥 （綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院方案）,主穴：腰俞透命門(mén)，夾脊（相應(yīng)節(jié)段）、環(huán)跳/秩邊 配穴：踝三針等,中藥內(nèi)服湯劑主要根據(jù)氣血辨證，同時(shí)結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證后隨證加減，可提高療效。,足太陽(yáng)膀胱經(jīng)：防風(fēng)、羌活； 足少陰腎經(jīng)：肉桂、細(xì)辛、杜仲；足厥陰肝經(jīng)：柴胡、川芎； 足少陽(yáng)膽經(jīng)： 柴胡、青皮。,在辨證中加用各經(jīng)脈的引經(jīng)藥物,注意養(yǎng)身，預(yù)防患?。毫己玫淖恕⒋膊灰颂?。長(zhǎng)期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改變姿勢(shì)。職業(yè)中需要常彎腰動(dòng)作者，應(yīng)定時(shí)伸腰、挺胸活動(dòng)，并使用寬的腰帶。應(yīng)加強(qiáng)腰背肌訓(xùn)練，增加脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定性，長(zhǎng)期使用腰圍者，尤其需要注意腰背肌鍛煉，以防止廢用導(dǎo)致的肌肉萎縮等。注意彎腰取物姿勢(shì)。,腰椎間盤(pán)突出癥是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重者可致殘。中醫(yī)認(rèn)為是一種經(jīng)絡(luò)病變，實(shí)際工作中應(yīng)用經(jīng)絡(luò)辨證、循經(jīng)取穴指導(dǎo)治療腰椎間盤(pán)突出癥，可以獲得良好療效。,總結(jié),Thank you！,
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